Влияние гипотензивных препаратов на электрофизиологические показатели сердца

Влияние гипотензивных препаратов на ВСР. Спектральный анализ мощности колебаний интервалов R-R также можно использовать для изучения влияния на вегетативную регуляцию сердечной деятельности различных гипотензивных препаратов.

Влияние антагонистов кальция на ВСР различно. Так, дилтиазем снижает низкочастотные составляющие спектра в той же степени, 184

что и бета-адреноблокаторы. Нифедипина не обладает подобным эффектом. T. Hamada и соавт. (1998) у больных с эссенциальной АГ сравнивали влияние различных препаратов (производных дигидропиридина) амлодипина, нифедипина короткого действия и медленно высвобождающегося нифедипина на параметры ВСР. После 4 недель лечения индекс LF/HF достоверно повысился на фоне приема нифедипина короткого действия, незначительно увеличился при назначении медленно высвобождающегося нифедипина, тогда как после лечения амлодипином отмечено снижение индекса LF/HF. Следовательно, амлодипина не вызывает повышения симпатической активности у пациентов с АГ.

J. Okabayashi и соавт. (1997) оценивали влияние эналаприла и нифедипина на функцию вегетативной нервной системы у пожилых пациентов с АГ до и после 3 мес. лечения при проведении теста с изменением положения тела. На фоне приема нифедипина произошло достоверное снижение АД, однако отмечено повышение компонента LF, тогда как при лечении эналаприлом подобных изменений не отмечено. Результаты исследования свидетельствовали о том, что длительный прием короткого действия нифедипина вызывает нежелательные изменения вегетативной регуляции сердечного ритма, которые не наблюдались при приеме эналаприла.

При сравнительной оценке влияния на спектральный анализ мощности ВСР у больных с АГ ингибиторов АПФ и бета- адреноблокаторов R. Vesalainen и соавт. (1998) выявили достоверное повышение вагусной активности после 4 недель лечения метопрололом, а применение рамиприла не оказало достоверного воздействия на ВСР.

гипотензивному эффекту метопролола у больных с АГ. M. Campeio и соавт. (1996) у пациентов с мягкой и умеренной АГ сравнивали выраженность симпатических влияний на ВСР при лечении цилазаприлом (2,5-5 мг/сут) и атенололом (50-100 мг/сут) в течение 8 недель. Установлено, что атенолол достоверно снижает симпатическую активность в отличие от цилазаприла.

Таким образом, бета-адреноблокаторы, снижая симпатическую и повышая парасимпатическую активность, оказывают

благоприятное действие на функциональное состояние сердечно­сосудистой системы, поскольку устраняют гиперсимпатикотонию, характерную для АГ. В отношении влияния ингибиторов АПФ на вегетативную регуляцию ритма сердца мнения специалистов противоречивы. Недигидропиридиновых антагонистов кальция не усугубляют вегетативный дисбаланс, имеющийся у больных с АГ, тогда как производные дигидропиридина, особенно препараты короткого действия, могут еще больше усилить симпатическую активность.

Установлено, что гипотензивная эффективность бета- адреноблокаторов у больных АГ зависит также от исходного состояния вегетативного контроля сердечной деятельности. Так, выявлено, что метопролол (эгилок ретард) наиболее эффективен у больных с низкой ВРС, ассоциированной с циркадным ритмом АД типа нон-диппер (Кулюцин А.В., 2007). Кроме того, показано, что эффект бета-адреноблокаторов на ВРС можно использовать как критерий для оптимизации терапии - подбора доз и контроля безопасности лечения, а также для определения тактики антигипертензивной терапии (моно- или комбинированной).

Также показано, что при выборе препарата для купирования гипертонического криза предпочтение следует отдавать каптоприлу, поскольку этот препарат в отличие от нифедипина повышает ВСР и, следовательно, снижает риск развития аритмий (Wolk R., Kulakowski P., Ceremuzynski L., 1996).

Однако у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) показано, что лечение ингибиторами АПФ может приводить к восстановлению нормальной ВСР.

бета-адренорецепторов сердца и восстановлением их способности реагировать на симпатическую стимуляцию.

Имеются работы, в которых предпринята попытка оценить влияние гипотензивных препаратов на показатели ВСР и провести анализ наличия корреляционных связей между динамикой показателей ВСР и гипотензивным эффектом некоторых медикаментозных препаратов. Показано, что влияние на ВСР зависит от выраженности гипотензивного эффекта, что, по мнению ряда авторов, связано с барорецепторным рефлексом. В то же время выявлено, что при равноценном гипотензивном эффекте препаратов влияние ингибиторов АПФ на общий тонус вегетативной нервной системы выражено значительней, чем бета-адреноблокаторов, антагонистов рецепторов ангиотензина II и антагонистов кальция. Следует, однако, отметить, что ингибиторы АПФ в большей степени влияли на прирост высокочастотного компонента спектра, характеризующий тонус парасимпатического отдела. Учитывая преобладание в группе пожилых пациентов изолированной систолической AI, при которой препаратами выбора считаются тиазидные диуретики, целесообразно оценить динамику показателей ВСР в процессе лечения ими.

Под влиянием терапии индапамидом ретард отмечено достоверное повышение общего тонуса вегетативной нервной системы, то есть показателя SDNN, который стал соответствовать стандартам нормы. Произошло это, в основном, за счет достоверного снижения симпатической активности, в то время как тонус парасимпатического отдела, по данным ВСР, остался без существенных изменений.

и величины утреннего подъема САД и ДАД, не было установлено их достоверной динамики на фоне терапии.

Влияние антигипертензивных препаратов на ППЖ. Известно, что ингибиторы АПФ значительно улучшают выживаемость больных с сердечной недостаточностью за счет предупреждения внезапной смерти. Изучение их влияния на ППЖ показало наличие связи между успешным применением эналаприла и продолжительностью fQRS у больных с дилатацией ЛЖ. Показано, что ингибиторы АПФ способны уменьшить задержку внутрисердечного проведения при ГЛЖ у больных АГ и, тем самым, снизить частоту выявления ППЖ. Этот новый подход, очевидно, должен быть использован при проспективных клинических исследованиях, в которых изучается влияние антигипертензивного лечения на Г ЛЖ.

R. Freedman и соавт. (1993) выявили, что применение антагонистов кальция в большинстве случаев приводило к значительному увеличению продолжительности низкоамплитудных сигналов в конечной части комплекса QRS и, следовательно, удлинению циклов индуцируемой желудочковой тахикардии. Возможно, это связано с влиянием антагонистов кальция на так называемые потенциалы действия «медленные реакции», которые поддерживаются главным образом током ионов кальция и, как полагают, являются основой для замедленной проводимости частично деполяризованных волокон.

Установлено, что лечение нифедипином в течение 1 года у больных с АГ, несмотря на отсутствие изменения частоты выявления ППЖ (20%), приводит ухудшению показателей СУ-ЭКГ, в частности снижению амплитуды RMS40ms на 24,7% по сравнению с исходным состоянием (Рузов В.И., 2007).

Непосредственный эффект антагонистов рецепторов ангиотензина II на автономную нервную систему и миокард также способствует уменьшению дисперсию QT у гипертоников (Lim P.O., Nys M., Nass A. et al., 1999). Исследования влияния контроля АД на ППЖ немногочисленны. Нормализация параметров ППЖ, как правило, коррелирует с уменьшением ММЛЖ. Для достижения такого благоприятного эффекта антигипертензивной терапии требуется проведение крупномасштабных и продолжительных исследований.

Также представляет интерес коррекция негомогенности реполяризации желудочков и нарушения автономной регуляции сердечного ритма путем достижения целевых уровней АД и регресса ГЛЖ на фоне антигипертензивной терапии.

Необходимо отметить, что дисперсии интервалов QTc, QTаc и QRS у больных, получающих бета-адреноблокаторы, по сравнению с больными, не принимающими, эти препараты практически не различались (Perkiomaki J.S. et al., 1996). Также не выявлены корреляции между дисперсией интервала QT и другими антигипертензивными препаратами.

В заключение следует отметить, что антиаритмический эффект гипотензивных препаратов обусловлен не только снижением АД и регрессом ГЛЖ, но и оптимизацией электрофизиологических параметров миокарда. Это требует дифференцированного подхода к выбору антигипертензивных препаратов с учетом особенности нарушений электрической стабильности миокарда как при наличии нарушений сердечного ритма, так и при «аритмогенной готовности» сердца.

9.4.