Особенности течения беременности и состояния фето-плацентарного комплекса при очень ранних преждевременных родах у пациентокII группы.

Как уже было представлено в главе II, большинство пациенток, вошедших во II группу, находились в активном репродуктивном возрасте (20-29 лет – 47,1% и 30-39 лет - 46%), лишь 1,15% - в возрасте до 19 лет и около 6 % в возрасте 40-45 лет; 71,6% пациенток этой группы были работающими без вредных производственных условий труда, 12 (13,8%)- имели вредные привычки (табакокурение).

Лишь 17 (19,5%) пациенток из II группы были относительно здоровы. Большинство беременных имели в анамнезе хронические очаги инфекции (28,7%), заболевания почек и мочевыводящих путей (29,4%), заболевания ЖКТ (22,98%), гипертоническую болезнь (31%).

У 49 (56,3%) женщин данной группы отмечались репродуктивные потери в анамнезе. Причем, почти у каждой пятой пациентки (19,5%) в анамнезе были повторные неблагоприятные исходы беременности в разные сроки гестации.

Бесплодием страдали 13 (14,9%) пациенток второй группы, данная беременность наступила после экстракорпорального оплодотворения у пяти (5,7%) из них.

У каждой четвертой пациентки отмечалась дисфункция яичников.

Среди гормональнозависимых заболеваний преобладали : миома матки (17,2%) и кисты яичников (11,4%). Более трети (34,0%) обследованных пациенток данной группы перенесли те или иные оперативные гинекологические вмешательства, около 10% из них - неоднократно.

Большинство пациенток имели воспалительные заболевания гениталий, которые являются фактором риска возможных причин неблагоприятного исхода беременности. Как и у пациенток I группы, установить этиологию воспаления было достаточно сложно из-за недостаточного предшествующего обследования пациенток. Только 43 (49,4%) беременных II группы были обследованы на наличие возбудителей урогенитальных инфекций (гонорея, трихомониаз, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса, цитомегаловирус), при этом у 36(83,7%) из них были выявлены патогенные и условно-патогенные возбудители в клинически значимых концентрациях, что указывает на недостаточное обследование пациенток на амбулаторном этапе наблюдения.

Таким образом, основные факторы риска развития ОРПР распределились следующим образом: урогенитальные инфекции- 83,7,4%, гормональнозависимые заболевания гениталий - 61,4%, гинекологические оперативные вмешательства - 58,7%, невынашивание беременности в анамнезе - 51%, экстрагенитальная патология- 39,2%, что сопоставимо с факторами риска у пациенток I группы (рис. 6).

урогенитальные инфекции

83,70%

гормональнозависимые гинекологические заболевания

61,40%

гинекологические операции

58,70%

невынашивание беременности

51%

экстрагенитальная патология

39,20%

Рисунок 6. Основные факторы риска ОРПР во II группе, в %.

При анализе течения беременности у пациенток второй группы видно, что, как и в первой группе, большинство пациенток (82,7%) имели осложненное течение первого триместра беременности. При этом 86 (98,8%) пациенток состояли на учете в ЖК с 5-7 недель беременности, обследованы в соответствии с медицинскими стандартами и прошли ультразвуковой и биохимический скрининг в сроки 12-13 недель и 18-22 недели (табл.31).

Таблица31. Структура осложнений в I триместре беременности (II группа), в %.

Основным осложнением I триместра явилась угроза прерывания

беременности(50,6%).

Этим же 38 беременным проведена оценка гормональной функции на основании определения прогестерона и эстрадиола в сыворотке крови до и после лечения. Для удобства оценки показатели гормонов (нмоль/л) были оценены в перцентильных значениях (П). За основу взяты нормальные значения, разработанные в МОНИиАГ ( Ефимушкина О.А., 2007г.):

- высокие ( более 75П),

- нормальные показатели ( от 25П до 75П),

- низкие ( менее 25П).

До лечения в обследуемой группе отмечалось снижение уровня прогестерона ниже 25П у 36(94,7%) пациенток ( значения прогестерона в этой группе находилось в пределах 46-94 нмоль/л в зависимости от срока гестации). Нормальный уровень прогестерона (25-75П) определялся только у 2 ( 5,26%) беременных (при этом у всех ближе к нижней границе нормы- 25 и 28П).

Уровень эстрадиола составил 1,5-9,2нмоль/л. Показатель эстрадиола ниже 25П в этой группе наблюдался у 24(63%) беременных.

В связи с этим к базовой терапии угрозы прерывания беременности (седативные, спазмолитические препараты, витамины, лечебно- охранительный режим) в данной группе добавлен микронизированный прогестерон («Утрожестан» 400 мг вагинально).

На фоне проводимого лечения через две недели проведен контрольный анализ содержания этих гомонов в сыворотке крови. При этом

нормальные показатели прогестерона определялись у 16 (42,1%) беременных (его уровень составил 160- 230 нмоль/л в зависимости от срока беременности). Третья часть пациенток (31,5%) имели уровень прогестерона выше 75П, что связано с приемом «Утрожестана».

Показатели эстрадиола нормализовались у 17 (44,8%)беременных, имевших низкие значения до лечения, однако у 11 (28,9%) – они остались низким.

У 10 (11,5% ) пациенток развился ранний токсикоз, протекавший в основном в легкой форме. Двум беременным потребовалось госпитализация и стационарное лечение.

У 7(8%) пациенток отмечалось обострение экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, заболевания мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта), лечение проводилось амбулаторно у профильных специалистов.

Второй триместр беременности у всех пациенток основной группы протекал с осложнением, при этом у 6,9% женщин эти осложнения были сочетанными (табл.32).

Таблица 32.

Структура осложнений во II триместре беременности (II группа), в %.

Продолжение таблицы 32.

Достоверность различий показателей ^* р< 0,05.

В структуре осложнений второго триместра угроза прерывания беременности составила 30%, что достоверно выше других осложнений (P< 0,05).

У 15 (17,2%) пациенток была диагностированна истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), у 15 (17,2%) - дородовое излитие околоплодных вод. При дородовом излитии околоплодных вод с 22 недель гестации придерживались стандартной схемы, соответствующей медико- экономическому стандарту: при отсутствии показаний к родоразрешению (хорионамнионит, тяжелая преэкламсия, декомпенсированная ФПН) назначался в/в токолиз, проводился бактериальный посев содержимого влагалища с определением чувствительности к антибиотикам, проводилась профилактика РДС плода, антибактериальная терапия (препараты пенициллинового ряда или цефалоспорины 3 поколения). У 13 (86,6%) пациенток беременность удалось пролонгировать от двух до пяти дней, у двух (13,3% )- до 14 дней и у двух (13,3%) – до 28 дней. У семи пациенток с дородовым излитием околоплодных вод развились признаки хорионамнионита (подъем температуры, воспалительные изменения в анализах крови), что явилось причиной к досрочному родоразрешению. Досрочное абдоминальное родоразрешение было произведено шести (6,9%) беременным по поводу преэклампсии средней и тяжелой степени и семи (8%) – по поводу кровотечения в результате преждевременной отслойки нормально расположенной и предлежащей плаценты.

Следует отметить, что семь (8%) беременных этой группы перенесли во втором триместре ОРВИ, в шести случаях с высокой температурой (38-39 градусов Цельсия. Кроме того, во II группе пациенток, как и в первой группе,

встречались анемия беременных легкой и средней степени, хроническая урогенитальная инфекция (УГИ). Коррекция анемии пациенткам II группы осуществлялась препаратами трехвалентного железа (Fe³⁺) (мальтофер, ферлатум, тотема, феррофольгама). Лечение кольпитов проводилось по тем же схемам: (в случае наличия клинических проявлений) местно с использованием Тержинана №6-10 (во втором триместре) или Пимафуцина

№3-6; четырем беременным произведено внутривенное введение донорского иммуноглобулина 25,0мл №3 через два-три дня (по поводу рецидивирующей ВПГ или ЦМВ-инфекции).

Дополнительное обследование гормонов фето-плацентарного комплекса и маточно - плодового кровотока проведено 37 беременным (26 с угрозой прерывания во втором триместре и 11 с клиническими признаками ФПН). Гемодинамические изменения в единой функциональной системе мать- плацента-плод являются одним из ведущих факторов, обеспечивающих нормальное течение беременности, рост и развитие плода. По даннымF.Severi, P.Vergan (2002г.), частота преждевременных родов и перинатальных потерь увеличивается с ростом степени тяжести гемодинамических нарушений. И, несмотря на то, что по мнению Медведева М.В. с соавт. [37], допплерографию нельзя отнести к скрининговым методам, регистрация кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях во втором триместре позволяет достоверно сформировать группу риска по перинатальным осложнениям.

Нарушения маточно- плацентарного кровотока различной степени были выявлены у 15 (37,8%) из обследованных беременных. При этом у беременных с угрозой прерывания в шести случаях из 26 (23%). В основном нарушенная гемодинамика наблюдалась у пациенток с неблагоприятным течением беременности (наличие угрозы прерывания в первом триместре и повторных эпизодов во втором триместре) и характеризовалась нарушениями плодово-маточного кровотока I степени. Это может быть обусловлено взаимосвязью гормональной функции ФПК с повышенным тонусом

миометрия.

У беременных с признаками ФПН (мало/многоводие, утолщение плаценты, СЗРП) нарушенная гемодинамика наблюдалась у восьми пациенток из 11 (72,7%), при этом у трех из них (37,5%) были нарушения кровотока II и III степени, по поводу чего произведено досрочное родоразрешение.

Нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод I cтепени выявлено у

12 (32,4%) беременных. При этом нарушения IА степени обнаружено у

7(18,9%) из них, IБ - у 5(13,5%).

По данным Стрижакова М.А. и Медведева М.В. (1992г.), изучение КСК в маточных артериях позволяет судить о состоянии спиральных артерий, нарушение кровотока в которых является основным в патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза [37]. Характерными признаками нарушения кровотока в маточных артериях при нарушениях IА степени являлись низкие значения диастолической скорости кровотока, приводящие соответственно к повышению индекса резистентности (ИР), наличие дикротической выемки в фазу ранней диастолы. ИР в маточных артериях в наших исследованиях находился в пределах 0,76± 0,06 при норме (95 процентиль) 0,64-0,68 в зависимости от срока гестации (рис. 7) (р< 0,05).

Рисунок 7.Нарушение КСК в маточной артерии I А ст. (беременность 26 недель).

Патологические КСК в артериях пуповины (IБ ст.) характеризовались низкими значениями конечной диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражались в увеличениях численных значений ИР, которые в наших исследованиях находились в пределах 0,89± 0,03 при норме (95 процентиль) 0,82-0,78 в зависимости от срока гестации и определялись у 13,5% обследованных беременных (р