Особенности течения беременности при различном уровне ГУМТ

С точки зрения практического акушера-гинеколога, гестационные ослож- нения представляются одним из наиболее важных аспектов ГУМТ. Традиционно с чрезмерным увеличением массы тела связывают преэклампсию [114, 281, 177].

дование было сфокусировано на изучении связи этой потенциально смертельной формы осложнения с уровнем гестационного увеличения веса.

Проведенный нами анализ показал, что риск гестоза/преэклампсии с дос- таточно высокой степенью вероятности связан с уровнем прироста массы при беременности (r=0,46, р=0,000). В период проведения сбора и анализа материла (2010-2011 гг.) смоленские акушеры-гинекологи, как и большинство отечествен- ных специалистов, использовали терминологию и классификацию гестоза, пред- ложенную в методических указаниях, утвержденных Министерством здраво- охранения Российской Федерации еще в 1999 году [79]. В связи с тем, что прово- дился учет всех форм гестоза, включая отеки беременных, частота этого ослож- нения среди наших пациенток оказалась довольно высокой 23,1% (40 из 173). Клинико-лабораторные проявления гестоза легкой степени имели 37 (21,4%) женщин, среднетяжелой - 3 (1,7%). Случаи тяжелого гестоза (2) не вошли в ис- следование, так как эти пациентки были исключены из анализа по причине дос- рочного прерывания беременности в связи с тяжестью развившихся осложнений (в 32 и 35 недель гестации). Нужно отметить, что в обоих случаях отмечено чрезмерное увеличение веса на фоне исходного ожирения и избыточной массы тела.

Распределение обследованных пациенток по уровню гестационного при- роста веса и исходной массы тела представлено в таблице 13.

Абсолютные значения исходной массы тела (r=0,36, р=0,000) и величина прегравидарного ИМТ (r=0,38, р=0,000) имеют умеренную положительную связь с вероятностью клинической манифестации гестоза.

Несмотря на значимый вклад прегравидарных нарушений жирового обме- на в риск развития гестоза, гестационное увеличение массы беременной, вероят- но, играет не менее, а, возможно, и более важную роль в его формировании (r=0,42, р=0,000). Так, анализ показал, что ни у одной из 47 женщин с недоста- точным увеличением веса гестоз не зарегистрирован, в то время как чрезмерный прирост массы увеличивает риск гестоза более чем в 2 раза (ОР=2,6; 95% ДИ 1,4-

5,2; р=0,001). Причем этот риск пропорционален прегравидарной массе: по срав- нению с нормально весящими женщинами, имевшими рекомендуемую прибавку веса, избыточный прирост массы увеличивает частоту гестоза при нормальном ИМТ - в 2 раза (ОР=2,2; 95% ДИ 1,1-4,9, р=0,019), при избыточной массе - почти в 3 раза (ОР=2,6; 95% ДИ 1,0-5,8; р=0,028), а при ожирении – более, чем в 5 раз (ОР=5,2; 95% ДИ 2,2-5,2; р=0,000). При исходном дефиците массы тела гестоз отмечен только при чрезмерном ГУМТ (1 из 17 – 5,8%). В свою очередь, недос- таточная гестационная прибавка является протекторным фактором, снижая риски гестоза (р=0,001).

Таблица 13 - Распределение пациенток в зависимости от прегравидарного ИМТ и уровня ГУМТ

*- р0,05).

Мультифакторный анализ с исключением влияния исходного ИМТ жен- щины показал, что, независимо от прегравидарного веса женщины процент жи- ровой массы имеет прямую положительную связь с риском развития гестоза (р=0,004). Уже с ранних сроков беременности отмечается достоверная разница между толщиной кожно-жировых складок и процента жировой массы тела у па- циенток, реализовавших и нереализовавших гестоз. В 1 триместре показатель общего жира у пациенток с гестозом (23,9±4,4%, 95%ДИ 21,9-25,8) достоверно отличался от такового в группе без гестоза (20,5±4,3%, 95%ДИ 19,3-21,6, р=0,003). В процессе беременности эта разница сохраняется (2 триместр р=0,000; 3 триместр р=0,000; к моменту родов р=0,010).

Важной представляется динамика этого показателя в процессе гестации. В норме происходит постепенное накопление жира в течение 1, 2 и в начале 3 три- местра с последующим снижением до исходных значений к моменту родов. К моменту родов %ЖМТ возвращается к первоначальному уровню. При гестозе отмечается аналогично направленная, но более выраженная динамика до 34-36 и,

особенно до 24-26 недель (р=0,000), однако в конце беременности адекватный липолиз не происходит. Поэтому к моменту родов содержание жира в организме достоверно превышает показатель в начале беременности (р=0,000) (рис. 51).

35

_* *

*

*

15

до 12 недель 24-26 недель 32-34 недели роды

гестоз- гестоз+

*- р0,05).

Анемия при беременности . У всех женщин количество эритроцитов на протяжении беременности изменялось пропорционально увеличению массы тела женщины. Значимая положительная связь выявлена между уровнем гестацион- ного прироста веса с количеством эритроцитов крови в 1 (r=0,20, р=0,036), во 2 (r=0,23, р=0,017) и в 3 триместрах (r=0,20, р=0,042), а также с уровнем тромбоци- тов (r=0,34, р=0,007) Однако достоверных отличий показателей гемограммы в динамике при сравнении группы с недостаточным и чрезмерным увеличением веса и группы женщин, набравших рекомендуемую массу, мы не нашли.

Средние показатели содержания сывороточного железа также не отлича- лись между группами (р=0,898).

На протяжении беременности у 91 женщины (52,6%) было диагностирова- но снижение уровня гемоглобина менее 110 г/л. У всех наблюдавшихся пациен- ток анемия соответствовала легкой степени, причем выраженность снижения ге- моглобина и эритроцитов не зависела от уровня ГУМТ (р>0,05).

Таблица 19 - Показатели гемограммы у пациенток с различным уровнем ГУМТ

Острые респираторные забо левания .

тационный прирост веса, имеет прегравидарная масса женщины. При исходном ИМТ выше 23,3 кг/см² риск ОРЗ в середине беременности увеличивается почти в 2 раза (ОР=1,8; 95%ДИ 1,1-2,8, р=0,009, χ²= 6,65). Вероятно, сочетанное дейст- вие быстрого прироста массы и ее исходного избытка на фоне возрастающей концентрации кортикостероидов оказывают определенное супрессивное влияние на клеточное звено иммунитета.

Инфекции мочеполово го тракта . Патологический прирост массы при бе- ременности не увеличивает риск развития воспалительных заболеваний влага- лища и инфекции мочевыделительных путей. При недостаточном ГУМТ отме- чается несколько более частое возникновение инфекции мочевых путей - 6 из 47 (12,7%): 5 (10,6%) из них имели бессимптомную бактериурию и 1 (2,1%) клини- чески манифестный пиелонефрит. При рекомендуемом ГУМТ - 2 (3,2%) и 3 (4,8%), соответственно, и при чрезмерном увеличении веса - 3 (4,8%) и 1 (1,6%) (р>0,05).

Учитывая возможную взаимосвязь метаболических нарушений с инфекци- онными процессами мочеполовых путей, мы провели сопоставление лаборатор- ных маркеров углеводно-жирового обмена и вероятности реализации вульвова- гинита, пиелонефрита и бессимптомной бактериурии.

При анализе не выявлено связи эпизодов кольпита и показателей чувстви- тельности к инсулину, липидограммы, гликемии (р>0,05).

Вероятность инфекции мочевого тракта коррелирует с показателями инсу- линемии: во втором триместре с тощаковым (r=-0,33, р=0,011) и стимулирован- ным уровнем в 3 триместре (r=-0,37, р=0,010). Отмечено увеличение риска вос- палительных заболеваний мочевыводящих путей при сравнительно низких пока- зателях базального инсулина во 2 триместре (менее 7 мЕД/л, р=0,006, χ²=10,94) и при высоких цифрах стумулированной инсулинемии в 3 триместре (более 16 мЕД/л, р=0,000, χ²=22,0).

Имеющаяся тенденция увеличения риска бессимптомной бактериурии при недостаточном ГУМТ в некоторой степени подтверждается результатами лабо- раторного исследования: более высокие показатели тощаковой гликемии в 1

триместре (r=0,27, р=0,012) у пациенток с бактериурией характерны именно для пациенток с недостаточным увеличением веса. В частности, концентрация глю- козы натощак в начале беременности более 5,5 ммоль/л достоверно увеличивает риск бессимптомной инфекции мочевого тракта (р=0,007, χ²=14,69).