ГЛАВА III. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С АНЕМИЕЙ (ПО ДАННЫМ КАТАМНЕЗА).

Проведено ретроспективное изучение историй беременности и родов за 2005 – 2009 г.г. и из 423 историй беременности и родов отобрано 189 женщин с выявленной анемией различными гестационными осложнениями на сроке от 28 до 41 недели беременности.

Основными критериями включения женщин в группу ретроспективного исследования явилось: снижение уровня Hb ≤110 г/л и RBC< 3,7´10 /л у беременных; отсутствие в анамнезе заболеваний крови (гемоглобинопатии, лейкоз острый и хр., лимфогрануломатоз и др.).

Контрольную группу составили 150 беременных с физиологическим течением гестационного процесса.

Возраст беременных и родильниц колебался от 19 до 38 лет и составил в среднем 28,1±9,3 года

По данным 189 (отобранных из 423) историй беременности и родов женщин с анемией при настоящей беременности, закончившейся родами, у 24 (12,6%) анемия впервые был выявлена в I-ом триместре, у 112 (59,2%) - во II-ом, и у 53 (28%) – в III-ем триместре. Таким образом, чаще всего у беременных, выявляется во II-ом триместре, что согласуются с литературными данными.

В структуре экстрагенитальных заболеваний у обследованных пациенток преобладали инфекционно-воспалительные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции – ОРВИ, тонзиллит, отит, бронхит и др.). По сравнению с группой контроля у пациенток I группы достоверно чаще встречались заболевания ЛОР-органов- 63 (20,9%), более 2 эпизодов

заболевания ОРВИ в год у 31 (10,2%) и заболевания ЖКТ- у 15 (4,9%) женщин. Достоверно чаще регистрировались заболевания сердечно- сосудистой системы: пролапс митрального клапана диагностирован у 19 (6,3%) пациенток. Также достоверно чаще по сравнению с группой контроля

зафиксировано варикозное расширение вен нижних конечностей- у 12 (3,9%) женщин.

Особенности экстрагенитальной патологии у пациенток ретроспективной группы представлены в таблице № 12.

Таблица 12

Экстрагенитальные заболевания у пациенток ретроспективной группы

Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * - р-=0,001,

** р-=0,031

Рисунок 10

Структура экстрагенитальной патологии у пациенток I группы.

%

25

20

20,9

15

10

_8,9 10,2

5

0

3,9

_4,9 6,3

заболевания верхних дыхательных путей заболевания нижних дыхательных путей частые ОРЗИ

варикозное расширение вен н. конечностей

заболевания ЖКТ

проллапс митрального клапана

При анализе гинекологического статуса и репродуктивного здоровья мы выявили следующие особенности у пациенток ретроспективной группы.

Средний возраст наступления менархе составлял 12,8±0,57года, в группе контроля в 13,1±0,44 лет и не выходил за рамки среднестатистических значений. Длительность менструального цикла достоверно не отличалась от данных группы контроля и составила в среднем 26,2±9,80 дней, в группе контроля -28,2±1,10. Длительность менструального кровотечения составила 5,2±6,57 дней, что достоверно (р=0,026) отличается от данных группы контроля-3,1±2,05 дней. См. табл. №13.

Таблица 13. Характеристика менструальной функции у пациенток I группы

Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы:

** - р=0,026;

Акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у всех пациенток I группы (критерий включения).

Структура гинекологических заболеваний представлена в табл. 14.

Таблица 14. Структура гинекологических заболеваний у пациенток I группы

Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы:

* - р=0,001

Рисунок №11 Частота гинекологических заболеваний в анамнезе

у пациенток I группы.

50

45

40

35

30

25

20

15

10

8,6

5

0

40,6

20,6

22,7

3,7

16,4

2,1

фоновые заболевания ш. матки хр.воспалител. Заболевания придатков матки рецидивирующий эндометрит

кисты яичников дисфункция яичников миома матки бесплодие

Анализируя данные гинекологического анамнеза, мы обратили внимание, что у абсолютного большинства пациенток I группы -115 (60,98%) имели место хронические воспалительные заболевания органов малого таза, с частыми эпизодами рецидивирования. Так, острый и хронический рецидивирующий сальпингоофорит диагностирован у 76,9 (40,2%) пациенток, у 39 (20,6%) имелся эндометрит в анамнезе, что достоверно (р=0,001) чаще, чем у пациенток группы контроля, где воспалительные заболевания органов малого таза диагностировали у 6 (4,0%) женщин.

Среднее число гинекологических заболеваний на 1 женщину составило в I группе 1,8, в группе контроля 0,2, т.е. в ретроспективной группе регистрировалось достоверно больше гинекологических заболеваний, чем в группе контроля.

Мы провели оценку инфекционного профиля пациенток I группы и проанализировали спектр бактериальных и/или вирусных инфекций, выявленных при проведении микро- или молекулярно-биологического обследования мочеполовых органов. Чаще определялись следующие микроорганизмы: бактерии условно-патогенной флоры в 37,2%, дрожжевые грибы рода Candida 63,9% наблюдений, цитомегаловирус у 11,6% пациенток, хламидии у 7,6%. При этом частота моноинфекции равнялась 27 (8,4%) случаям, смешанной – 293 (91,6%). Результаты исследования представлены на рисунке 12.

Рисунок №12 Особенности инфекционного профиля пациенток I группы

4,6

2,3

7,6

11,6

13,1

20,9

37,2

63,9

0 10 20 30 40 50 60 70

миксинфекция (спец. возбудители) хламидиоз уреаплазмоз микоплазмоз

кандидоз трихомониаз

условно-патогенная флора цитомегаловирус

Таким образом, у обследованных пациенток в абсолютном большинстве случаев зафиксирован высокий инфекционный индекс, наиболее часто –у 11,6% женщин диагностирована специфическая микст-инфекция и у 37,2% была диагностирована активация условно-патогенной флоры в сочетании с грибковыми инфекциями..

Анализ клинической характеристики пациенток ретроспективной и контрольной группы выявил достоверные отличия по некоторым показателям, что указывает на их возможную роль в развитии анемии у беременных и родильниц.

Таблица 15

Сравнительная характеристика пациенток ретроспективной группы по некоторым клиническим показателям

Таким образом, высокий риск развития железодефицитной анемии во время беременности и послеродовом периоде в ретроспективной группе имели женщины с нарушением менструального цикла в анамнезе по типу меноррагий, гиперполименореи, метроррагии, рецидивирующими ДМК, дефектами системы гемостаза, обуславливающими повышенную кровоточивость, а также многорожавшие женщины, женщины, перенесшие кровотечение в родах, раннем послеродовом периоде или при операции кесарево сечение.

Сравнительный анализ особенностей течения беременности, родов, и послеродового периода у пациенток ретроспективной группы выявил ряд достоверных отличий по отдельным параметрам (табл.16).

Таблица 16. Осложнения беременности, родов и послеродового периода в ретроспективной группе

Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * р=0,001

Угроза прерывания беременности в I триместре диагностирована у 34 (17,9%) пациенток I группы, что достоверно (р=0,001) выше показателей пациенток группы контроля.

Маловодие диагностировано у 19 % женщин I группы, выявлен высокий уровень хронической внутриутробной гипоксии - 51,8% и задержки

внутриутробного развития плода - 39,1%. Анемия осложняла течение беременности в 100% наблюдений, при этом в 94,1% случаев беременность наступила на фоне уже имеющейся анемии или развилась во время настоящей беременности, причем в наибольшем проценте наблюдений была диагностирована во втором триместре. В 5,8% наблюдений анемия была диагностирована в послеродовом периоде. У абсолютного большинства пациенток (100 %) был выставлен диагноз «железодефицитная анемия».

По данным медицинской документации всем беременным ретроспективной группы амбулаторно и в родильном доме проводилась терапия препаратами железа, такими как: железа (III) гидроксид полимальтозат, 1 таблетка содержит 100 мг полимальтозного комплекса гидроокиси трёхвалентного железа; железа (III) гидроксид сахарозный комплекс, 1 ампула (5мл) содержит 100 мг элементарного железа; железа сульфат/фолиевая кислота, 1 капсула содержит: сульфат железа 100 мг, цианкобаламин 5 мкг, фк

– 10 мг, аскорбиновая кислота 75 мг; железа фумарат/ фолиевая кислота/цианкобаламин, 1 капсула содержит: железистый фумарат 300 мг, цианкобаламин 15 мкг, фк – 15 мг, l-лизин моногидрохлорид 50 мг, аскорбиновая кислота 75 мг.

Таблица 17

Гематологические, феррокинетические и эритрокинетические показатели у

ретроспективной группы

Уровень фолиевой кислоты, цианкоболамина, гомоцистеина не определяляся.

Ретроспективный критический анализ позволяет сделать заключение о

недостаточной эффективности купирования анемии ни во время беременности, ни в послеродовом периоде.

Возможно, что причинами этого является неполная диагностика форм анемии. Учитывая достаточно высокую распространенность в популяции гипергомоцистеинемии, особенно той ее формы, которая обусловлена дефицитом MTHFR (по данным Баймурадовой С.М. 2002 г., Бицадзе В.О. 2004 г.), можно предположить ассоциированную или самостоятельную роль дефицита фолатов в генезе анемии.

Таблица 18. Осложнения родов у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом

Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * (р0,05). Достоверные различия мы получили, анализируя частоту встречаемости внутриутробной и неонатальной инфекции. Так, внутриутробная и неонатальная инфекция зафиксирована у 68 (37,15%), что достоверно (р