1.5 Особенности течения беременности у женщин с портальной гипертензией

По данным индийских исследований частота случаев наступления

беременности при ЦП очень низка и, как сообщается, составляет 1 на 5950 беременностей [46].

Наличие заболевания печени не влияет на риск возникновения токсикоза беременных, который встречается с примерно одинаковой частотой как при циррозе печени (7,7%), так и без него (9,4%) [68].

Большинство случаев раннего прерывания беременности вызваны самопроизвольными выкидышами. Их уровень у беременных с циррозом печени составляет 15 – 20% [81, 113, 131, 132]. Однако у беременных с ЦП с относительно сохранной синтетической функцией печени в том случае, если угроза кровотечения из ВРВ пищевода и желудка устранена перед зачатием, либо с помощью эндоскопического лечения, либо с помощью декомпрессии портальной системы, частота встречаемости случаев самопроизвольного выкидыша в этой популяции, по имеющимся данным, варьирует от 3 до 6% [45, 98, 118]. По данным авторов индийских исследований, исход беременности у больных с ВПГ не отличается от такового в общей популяции, за исключением увеличенной частоты выкидышей (20%) [44, 45, 108, 113]. По мнению Mandal D. (2012), частота прерывания беременности у пациенток с ВПГ составляет 4,87%. Как и у здоровых женщин, самопроизвольный выкидыш у пациенток с ЦП наиболее часто наступает в первом триместре беременности. В отличие от них, было показано, что у 60% больных с внепеченочной портальной гипертензией преждевременные роды происходили во втором триместре [79, 81, 108].

Частота преждевременных родов (21 – 37 недель) сопоставима у беременных с портальной гипертензией как цирротического, так и

нецирротического генеза и составляет 20,5% и 14,6-18,7% соответственно [44, 68, 81,97].

Уровень перинатальной смертности у беременных с ЦП по данным различных авторов разноречивы и находится в пределах от 7,7 до 66% [44, 113, 118, 132]. Это, прежде всего, является следствием высокой частоты мертворождений у пациенток с портальной гипертензией (17,9% при ЦП и 11,5% при внепеченочной портальной гипертензии).

Специфическими осложнениями, оказывающими влияние на перинатальную смертность, являются кровотечение из ВРВ пищевода и желудка, прогрессирующая печёночная недостаточность, токсемия, гипертония, тяжёлая анемия, а также ухудшение функции почек [44, 65, 68, 82, 125]. Некоторые исследования подтверждают также, что повышение уровня осложнений со стороны плода, таких как задержка роста и перинатальная смертность, связаны с возникновением ГЭК у беременной [44, 45, 107, 124].

Осложнения со стороны матери при фоновой ПГ встречаются в 30 – 50% случаев. У таких пациенток наблюдается множество осложнений, включающих кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, печёночную недостаточность, кровотечения в послеродовом периоде, разрыв аневризмы селезёночной артерии, разрывы спленоренальных анастомозов, спонтанный бактериальный перитонит и гибель матери. Эти осложнения более характерны для ЦП по сравнению с ВПГ [57, 77, 81, 106, 118].

Материнская летальность, связанная с кровотечением из ВРВ в перинатальном периоде, у больных с портальной гипертензией вследствие ЦП колеблется от 18 до 61,5%, тогда как при ВПГ она значительно ниже и находится в пределах от 2 до 7,1% [55, 108]. По данным Ha J. и соавт. (2009), материнская смертность вследствие разрыва аневризма селезеночной

артерии, как осложнения портальной гипертензии, составляет 21,9%. Частота материнских осложнений, в том числе печеночной недостаточности, выше в тех случаях, где имело место ГЭК во время беременности [107, 114].

По мнению Paternoster D., (1996), беременность не оказывает чрезмерного отрицательного воздействия на поражённую циррозом печень и не представляется фактором усугубления хронической болезни печени, не осложнённой портальной гипертензией. Тем не менее, незначительное нарастание желтухи, и/или декомпенсация функции печени описаны во время беременности, хотя подобные изменения и не возникают последовательно [123].

Несмотря на то, что функции печени во время беременности хорошо сохранены у больных с ВПГ, у пациенток с циррозом печени данные по этому поводу более неоднородны. По данным Cheng Y. и др. (1977), при циррозе 54% беременностей протекают без ухудшения, у 41,4% наблюдается незначительное ухудшение, а у 4,6% наблюдалось улучшение печёночных функций. Важно, что у одной и той же больной беременность, протекающая в условиях декомпенсации основного заболевания, впоследствии не усугубляет его картину и последующие беременности могут протекать без декомпенсации функции печени.

У беременных с ЦП высока вероятность кровотечения в послеродовом периоде, которая по данным различных авторов варьирует от 7 до 26% и является результатом коагулопатии, а также тромбоцитопении вследствие гиперспленизма [44, 54, 68, 132]. Коагулопатия связана, главным образом, с недостаточностью V и VII факторов свёртывания и, иногда, с истинным дефицитом протромбина [108]. Повышенная частота кровотечений в послеродовом периоде также наблюдается и у беременных после операций портокавального шунтирования приводившего к усиленному фибринолизу после наложения анастомоза [132]. Ухудшение и без того повреждённой печёночной функции вследствие ГЭК сопровождается значительным усугублением тяжести состояния и возрастанием уровня материнской

летальности. При наличии фонового хронического заболевания печени острое кровотечение из ВРВ пищевода и желудка может вызывать резкое ухудшение печёночной функции. Оно может проявляться в виде нарастания желтухи, печёночной энцефалопатии, асцита, возникновением спонтанного бактериального перитонита или почечной недостаточности. Гипотензия и нарушение печёночного кровоснабжения являются важными факторами, приводящими в дальнейшем к усугублению печёночной недостаточности [51, 76].

По данным многих авторов, частота материнских осложнений, в т.ч. печеночной недостаточности, выше у тех беременных, у которых в анамнезе имелось кровотечение из ВРВ пищевода и желудка [114, 117].