ГЛАВА IV. КЛИНИКО-ГЕМОСТАЗЕОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОК С АНЕМИЕЙ И ОТЯГОЩЕННЫМ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ (ПРОСПЕКТИВНАЯ ГРУППА)
По данным литературы, анемия беременных как кислороддефицитное состояние является клинической моделью для изучения различных аспектов действия гипоксии на организм матери и плода.
Следствием общих гемодинамических нарушений в организме беременной с анемией является изменение маточного кровообращения. По данным реогистерографии, у женщин с анемией в конце беременности наблюдается низкое кровенаполнение сосудов матки, обусловленное ускоренным притоком крови и затруднением ее оттока. В этих условиях образуется своеобразный порочный крут плацентарного кровообращения с развитием плацентарной недостаточности, гипоксией и гипотрофией плода.Тенденция к стазу крови в сочетании с гиперкоагуляцией во время беременности создают дополнительные условия, благоприятствующие развитию тромбоза на фоне предсуществующей генетической, приобретенной или комбинированной (генетической + приобретенной) тромбофилии в сочетании с анемическим синдромом. Это касается не только всех жизненно-важных органов и систем, но и маточно-плацентарно- плодовой системы. В настоящее время доказана важная роль этих нарушений в патогенезе различных видов патологии у матери и плода. Полагают, что нарушение маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотоков, происходящее благодаря развитию тромбозов сосудов, васкулитов, инфарктов плаценты, может стать причиной целого ряда патологических состояний, как самопроизвольные выкидыши в I и II триместрах беременности, СЗРП, внутриутробная гибель плода, ПОНРП и преэклампсия.
Исследования последних лет показали, что анемия является ведущим предиктором реализации инфекционно-воспалительных заболеваний как
причины фетоплацентарной недостаточности: сочетание хронического пиелонефрита с анемией часто приводит к возникновению плацентарной недостаточности, как правило, ее декомпенсированной формы. У беременных с тромбофилией и осложненным течением гестационного процесса крайне важныа профилактика и терапия анемии, поскольку как гипоксический, так и сидеропенический синдромы являются факторами активации внутрисосудистого микросвертывания крови.
Принимая во внимание тот факт, что анемический синдром часто сочетается с тромбофилическими осложнениями, а также роль тромбофилии в акушерской патологии, следует сказать, что женщины с анемиями различного генеза входят в группу высокого риска по развитию разнообразной акушерской патологии. Но в настоящее время это малоизученный вопрос.
Для выполнения поставленных цели и задач нами было обследовано 112 беременных женщин с выявленной анемией и отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом (длительное бесплодие, невынашивание беременности, антенатальная гибель плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т.д.), составивших II проспективную группу
В зависимости от сроков начала лечения мы разделили II группу на 2 подгруппы.
II А группа (n = 62) – женщины с отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом, которых мы готовили к беременности и вели весь гестационный процесс с учетом обнаруженных нарушений, начиная c фертильного цикла и ранних сроков беременности.
II В группа (n = 50) - беременные женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, поступившие под наблюдение после 12 нед беременности.
Контрольную группу составили 150 беременных с физиологическим течением гестационного процесса.
Из исследования были исключены женщины с хромосомными нарушениями.
Возраст беременных колебался от 19 до 38 лет и составил в среднем 27,4±4,8 года.
Мы подробно изучали анамнез пациенток – перенесенные заболевания, состояние менструальной и репродуктивной функций, гинекологические заболевания. Оценка репродуктивной функции обследованных больных основывалась на анамнестических данных. При изучении акушерского анамнеза был проанализирован характер менструального цикла женщин.
В структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток II группы преобладали инфекционно-воспалительные заболевания (острые респираторные вирусные инфекции – ОРВИ, пиелонефрит, тонзиллит, отит, бронхит и др.). По сравнению с группой контроля в у пациенток II группы достоверно чаще встречались заболевания ЛОР-органов-26,7%, и заболевания ЖКТ- 8,8%.
Достоверно чаще регистрировались заболевания сердечно-сосудистой системы: пролапс митрального клапана диагностирован у 40(13,2%) пациенток. Также достоверно чаще по сравнению с группой контроля зафиксировано варикозное расширение вен нижних конечностей- у 37 (12,2%) женщин.Особенности экстрагенитальной патологии у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим статусом представлены в таблице № 20.
Таблица 20
Экстрагенитальные заболевания у пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.
| Название заболевания | II группа (n=112) | Контрольная Группа (n=150) | ||
| n | % | n | % | |
| Заболевания верхних дыхательных путей (отиты, риниты, тонзиллиты) | 47 | 41,9* | 6 | 4,0 |
| Заболевания нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии, бронхиальная астма) | 29 | 25,8* | 7 | 4,6 |
| Частые ОРЗ, ОРВИ (более 2 эпизодов заболевания в год) | 43 | 38,3* | 12 | 8,0 |
| пролапс митрального клапана | 21 | 18,8* | - | - |
| Варикозное расширение вен нижних конечностей | 25 | 22,3* | 4 | 2,6 |
| Заболевания ЖКТ (гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки) | 12 | 10,7* | 2 | 1,3 |
| Заболевания почек и мочевого пузыря (пиелонефриты, нефроптоз, удвоение почки) | 12 | 10,7* | 2 | 1,3 |
Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы: * - р=0,001
Рисунок 13
50
40
41,7
30
38,3
20 25,2
10
0
18,8
22,3
10,7 10,7
4,6
4
8 0
2,6
1,3 1,3
I группа контроль
заболевания верхних дыхательных путей заболевания нижних дыхательных путей частые ОРЗИ проллапс митрального клапана варикозное расширение вен нижних конечностей заболевания ЖКТ
заболевание почек и мочевого пузыря
Интерес представляли результаты данных аллергоанамнеза.
Было установлено, что он был отягощен у 69 (22,9%) у пациенток проспективной группы. Наиболее часто встречались: поллиноз и аллергия на шерсть домашних животных- 53 (47,3%), аллергия на домашнюю пыль диагностирована у 12 (10,7%) женщин и 4 (3,5%) пациенток было указание на непереносимость антибиотиков пенициллинового ряда. Примечателен тот факт, что у 53% женщин дебют аллергии зафиксирован в период полового созревания и совпал со временем менархе.Рисунок 14
Панель аллергенов у пациенток с анемией и отягощенным акушерско- гинекологическим статусом.
20,4
20,4
27,4
90
пыльца растений шерсть животных домашняя пыль антибиотики
Особое внимание уделялось личному тромботическому и семейному анамнезу.
Личный тромботический анамнез был отягощен у 4 (3,6%) пациенток II группы: в течение последних пяти лет, предшествовавших настоящей беременности у них был диагностирован тромбоз глубоких вен, который сочетался с варикозным расширением вен нижних конечностей.
Наибольшее число пациенток имели отягощенный семейный анамнез по гипертонической болезни -67 (59,8%), у 49 (43,8%) был отягощен семейный тромботический анамнез (ранние инфаркты миокарда, инсульты, тромбозы, ТЭЛА у ближайших родственников).
При исследовании семейного анамнеза мы обратили внимание, что у родственников 1-го порядка пациенток проспективной группы
достоверно чаще (разница достоверна- р < 0,001) встречались такие заболевания, как заболевания ЖКТ, онкологические заболевания различной локализации по сравнению с женщинами контрольной группы.
Возраст менархе и характер менструальной функции достоверно не отличались в проспективной группе и группе контроля. Средний возраст менархе составил 12,8±0,32 лет. Средний возраст менархе составил 12,8±0,37лет.
Таблица 21. Характеристика менструальной функции обследованных женщин
| Показатели | II группа (n=112) | Контрольная Группа (n=150) |
| Возраст менархе | 12,8±0,37 | 13,1±0,44 |
| Длительность менструального цикла | 24,2±7,40 | 28,2±1,10 |
| Длительность менструации | 5,8±2,41** | 3,1±2,05 |
Звездочки – достоверность различия с данными контрольной группы:
** - р=0,026;
Анализируя репродуктивную функцию, мы отметили, что у пациенток II группы в большом проценте наблюдений было диагностировано бесплодие (первичноеи/или вторичное)- 32 (28,5%) женщины.
Таблица №22 Число беременностей в анамнезе у пациенток II группы.
| Число беременностей | II группа (n=112) | Контрольная Группа (n=150) | ||
| Абс. | % | Абс | % | |
| 0 | 24 | 21,4 | 48 | 32,0 |
| 1 | 64 | 57,1 | 39 | 26,0 |
| 2 | 56 | 50,0 | 72 | 48,0 |
| 3 | 9 | 8,1 | 11 | 7,3 |
| 4 | 3 | 2,7 | 0 | 0 |
| 5 | 0 | 0 | 2 | 0 |
| 6 | 1 | 0,9 | 0 | 0 |
| 7 | 0 | 0 | 0 | 0 |
Звездочки – достоверность различия с данными II и группой контроля.
* - р=0,001
У 57,1% обследованных женщин II группы диагностирована 1 беременность на протяжении жизни, при этом всего лишь 9,3% женщин отмечали, что применяли различные методы контрацепции, при этом в чаще всего применялся ритмический метод - у 5,2% пациенток. Следует отметить, что в 73,8% наблюдений беременность у пациенток II группы протекала с угрозой прерывания в первом триместре, 52,2% женщин на протяжении беременности были госпитализированы в стационар, где получали терапию, направленную на сохранение беременности в полном объеме. В проспективной группе не было произведено ни одного медицинского аборта, у 71,4% женщин произошел самопроизвольное прерывание беременности в первом триместре, эти данные достоверно (р < 0,001) различаются с данными группы контроля, где родами закончились 98% беременностей, в 2% беременностей выполнен медицинский аборт (медикаментозный), а самопроизвольное прерывание беременности произошло у 1 (0,6%) женщины.
Анализ гинекологического анамнеза пациенток II группы показал, что у наших пациенток достоверно чаще (разница достоверна - р < 0,001) наблюдались инфекционные заболевания органов малого таза: у 60,7% пациенток II группы имел место хронический сальпингоофорит, у 18,8% имелся эндометрит в анамнезе.
Функциональные кисты яичников встречались в 31,3% наблюдений. Также у пациенток II группы отмечалась высокая частота фоновых заболеваний шейки матки – 7,2%Таблица №23
Спектр гинекологических заболеваний у пациенток II группы
| Заболевания | II группа (n=112) | Контрольная Группа (n=150) | ||
| Хрон. воспал. заболевания придатков матки | Абс. | % | Абс. | % |
| 68 | 60,7%* | 2 | 0,6% | |
| эндометрит | 21 | 18,8%* | 4 | 1,3% |
| Псевдоэрозия ш/матки | 8 | 7,2%* | 1 | 0,3% |
| дисфункция яичников | 8 | 7,2%* | 1 | 0,3% |
| Функциональные кисты яичников. | 35 | 31,3%* | - | - |
| Бесплодие (первичное вторичное ) | 32 | 28,6%* | 4 | 1,3% |
Звездочки – достоверность различия с данными II и группой контроля.
* - р=0,001
Исследование инфекционного профиля в группе пациенток с анемией в проспективной группе включало микроскопию мазка из влагалища и цервикального канала на микрофлору, а также определение титра антител (IgG, IgM) к вирусу герпеса, цитомегаловирусу, а также возбудителей хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекций из цервикального отделяемого методом ПЦР. Также оценка инфекционного профиля обследованных больных основывалась на анамнестических данных.
Результаты исследования представлены на рисунке 15.
Рисунок 15
Инфекционный профиль обследованных пациенток с анемией и отягощенным акушерско-гинекологическим статусом.
7,6
5,6
3,4
7,1
18,8
50,8
57,1
59
0 10 20 30 40 50 60
миксинфекция (спец. возбудители) хламидиоз уреаплазмоз микоплазмоз
кандидоз трихомониаз
условно-патогенная флора ЦМВ, ВПГ
Таблица№23 Инфекционный профиль обследованных пациенток с анемией и
отягощенным акушерско-гинекологическим статусом.
| Заболевания | (n=112) | |
| Цервицит хламидийный уреаплазменный микоплазменный | 8 | 7,1% |
| 4 | 3,4% | |
| 6 | 5,6% | |
| Микс-инфекция | 57 | 50,8% |
| Неспецифическая инфекция стафилококк, стрептококк, кишечная палочка) | 64 | 57,1% |
| Вирусные агенты (ЦМВ, ВПГ) | 21 | 18,8% |
Таким образом, у обследованных пациенток в абсолютном большинстве случаев зафиксирован высокий инфекционный индекс, наиболее часто –у 64 (57,1%) женщин диагностирована специфическая микс- инфекция и активация условно-патогенной флоры, в 18,8% диагностирована цитомегаловирусная инфекция и инфицирование вирусом простого герпеса..
Анемия была выявлена у 100% женщин II группы, при том, что 52,1% пациенток этой группы указывали на профилактический прием препаратов железа с ранних сроков беременности.
Таблица№24 Гематологические, феррокинетические и эритрокинетические
показатели у проспективной и контрольной группы (M± SЕ)
| Триместры | II группа (n=112) | Контрольная Группа (n=150) |
| Гемоглобин (г/л) | 88,1±3,7 | 132,5±2,5 |
| RBC(х1012/л) | 3,6±0,9 | 4,0±0,07 |
| Ht, % | 31,8±0,55 | 39±0,6 |
| (ЦП) | < 0,84 | < 0,95 |
| СЖ, мкмоль/л | 14,8±1,4 | 16,9±1,8 |
| ТФ, г/л | 2,01±0,11 | 2,82±0,25 |
| Ферритин сыворотки (мкг/л) | 12,7±4,8 | 15,7±4,8 |
| СФ, мкг/л | 94,1±13,7 | 56,4±8,3 |
| ЭПО,мМЕ/мл | 22,4±4,4 | 42,5±11,5 |
| ОЖСС (мкмоль/л) | 89,7±6,7 | 82,2±3,1 |
Анемия легкой степени выявлена у 78 (69,4%) женщин, средней степени – у 32 (28,5%), тяжелой степени – у 2 (1,8%) больных. Степень тяжести анемии оценивался по уровню гемоглобина в сыворотке крови, согласно общепринятой классификации: I степень или легкая – уровень гемоглобина менее 120 до 90 г/л, II степень (средняя) – гемоглобин 89–70 г/л, III степень (тяжелая) – гемоглобин менее 70 г/л. Анемия у 70,6 % больных была, гипохромной, с достаточно низким содержанием уровня СЖ,СФ, КНТ, на фоне повышения ОЖСС, ЛЖСС, что доказывало железодефицитный генез анемии.
У 29,4% пациенток с сопутствующей гипергомоцистеинемией был выявлен дефицит фолатов в организме, что, вероятно, и было причиной развития анемии. В абсолютном большинстве наблюдений-89,9% анемия была нормохромной, в 6,3% гипохромной, что могло быть связано с дефицитом железа в организме, маскирующего и усугубляющего дефицит фолиевой кислоты, приводящих к развитию анемии.
Дефицит железа имел место у 91,2% пациенток с анемией, в то время как основные проявления железо-дефицитной анемии (микроцитарная гипохромная анемия) выявлены только у 46,9%. В остальных случаях сниженный уровень железа сопровождал нормохромную анемию с нормальными размерами эритроцитов. В этих случаях наблюдалось сочетание дефицита железа и фолатов, что, по-видимому, маскировало специфические лабораторные признаки каждого из них.
Принимая во внимание отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, мы проводили анализ состояния системы гемостаза у больных проспективной группы. Анализ состояния системы гемостаза включал оценку как результатов глобальных общеоценочных тестов – АЧТВ,
протромбиновый индекс, агрегационная активность тромбоцитов, РКМФ,
парус-тест, тромбоэластограмма, - так и молекулярных маркеров тромбофилического состояния. Показатели общеоценочных тестов в большей степени использовались для оценки риска геморрагических осложнений и в меньшей степени – тромботических, в то время как молекулярные маркеры тромбофилии – комплексы тромбин-антитромбин (ТАТ), фрагменты F1+2 протромбина, продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ, в частности D-димер) – для оценки риска тромботических осложнений.
Анализируя состояния системы гемостаза, мы обнаружили наличие тромбофилического состояния у 112 (100%) обследованных пациенток проспективной группы.
У всех пациенток имелось повышение средней концентрации комплексов ТАТ, F1+2 (таблица 10), свидетельствующей о наличии у них тромбофилии и повышенного риска развития тромбоэмболических осложнений при беременности.
Помимо ТАТ и F1+2, у наших больных также было повышено содержание продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), в частности D-димера, фрагментов X-Y и фибринмономеров. Таким образом, у пациенток проспективной группы обнаружились признаки активации внутрисосудистого свертывания крови, соответствовавшие хронической (компенсированной) форме ДВС-синдрома.
Таблица№25 Показатели системы гемостаза во II группе и группе контроля.