Течение родов и послеродового периода при очень ранних преждевременных родах у пациенток I группы

Несомненное влияние на перинатальные исходы при преждевременных родах (особенно при очень ранних ПР) оказывает метод родоразрешения. Он должен быть индивидуальным и определяться состоянием беременной и плода, предлежанием плода, состоянием родовых путей, сроком беременности и возможностями учреждения в плане оказания помощи и выхаживания глубоко недоношенных детей.

Ретроспективно проведен анализ течения ОРПР у 79 пациенток, составивших I группу, из которого видно, что в 55 случаях (69,6%) роды произошли через естественные родовые пути. При этом в сроках гестации 22-

24 недели все пациенток родили самостоятельно, в 25 недель самопроизвольные роды произошли у 83,3% беременных, а в 26-27 недель у 57,7% (табл. 19).

Таблица 19.

Методы родоразрешения в зависимости от срока гестации у пациенток

I группы, в %.

Достоверность различий показателей ^** P< 0,01

Основными показаниями к абдоминальному родоразрешению у беременных I группы были: патология плаценты, кровотечение, преэклампсия, неправильное положение плода- 18(75%). Все абдоминальные родоразрешения проведены в сроке гестации 25-27 недель (табл. 20).

Таблица 20.

Структура показаний к оперативному родоразрешению у беременных

I группы, в %.

У 22 беременных (91,66%) лапаротомическим доступом был разрез по Пфанненштилю, у 2 (8,3%) пациенток - нижнесрединная лапаротомия в связи с имеющимся рубцом после предыдущих операций.

Средняя кровопотеря во время операции составила 500±118,3 мл., у одной (4,1%) беременной при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты - 1000 мл. и у одной (4,5%) пациентки при предлежании плаценты - 2000 мл. В обоих случаях потребовалось переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Методом обезболивания у 20 (83,3%) пациенток был эндотрахеальный наркоз, у четырёх (16,6%)- региональная анестезия.

Важным моментом в анализе особенностей течения ОРПР через

естественные родовые пути является определение времени их начала, так как некоторые родильницы поступили с активной родовой деятельностью, другие же вступили в роды без выраженных симптомов на фоне активного токолиза, при имеющейся ИЦН.

Время продолжительности родов определялось с момента появления клинических проявлений в сочетании с открытием шейки матки.

ОРПР, как и ПР в целом, свойственна монотонность ритма схваток, заключающаяся в отсутствии увеличения числа схваток и их удлинения в активной фазе родов. Предлежащая часть плода при ОРПР крайне мала, что в свою очередь нарушает все биомеханизмы продвижения плода по родовым путям и без полного раскрытия шейки матки [25]. Поэтому при ОРПР сложно точно определить начало следующего периода родов. Препятствует продвижению плода также и сопротивление со стороны мягких тканей родового канала, что травматично для недоношенного ребенка, и, особенно, для детей с ЭНМТ. Особенности течения ОРПР представлены в табл. 21.

Таблица 21

Особенности течения ОРПР у пациенток I групп.

Средняя продолжительность родов через естественные родовые пути в I

группе составила 6,1±1,5 часа, при этом в сроке гестации 22-23 недели роды протекали несколько быстрее (5,2±1,4 ч), в 25-27 недель- несколько медленнее. У трех пациенток роды были быстрыми: 2,5-3 часа, у четырех рожениц более длительными: 12-14 часов.

Условиями ведения преждевременных родов через естественные родовые пути, по мнению многих авторов, должны быть: интранатальный токолиз; адекватное обезболивание, захватывающее и 2 период родов; отказ от акушерского ручного пособия по защите промежности, а при ригидной или высокой премежности - эпизиотомия; интранатальный кардиотокографический мониторинг; обязательное присутствие в родильном зале неонатолога, владеющего оказанием реанимационной помощи недоношенному [49].

Однако, в связи с отношением к ОРПР как к поздним выкидышам в I группе, КТГ - мониторинг в родах не проводился, а обезболены были только 21 (38,2%) роженица, при этом пять (9%) из них - ЭДА, а большая часть - 16 (29%) наркотическими анальгетиками. Все ОРПР у рожениц I группы велись без защиты промежности, эпизиотомия проведена у пяти (9%) пациенток. На всех родах присутствовал неонатолог-реаниматолог, владеющий методами оказания реанимационной помощи новорожденным с ЭНМТ. Последовый период родов велся так, как рекомендовалось при поздних выкидышах: в 49 (89%) случаях проводилось выскабливание стенок полости матки, причем в сроках 22-25 недель гестации чаще, чем в 26-27 недель (93,3% и 86,7% соответственно).

Гистологическое исследование последа проведено у 18 (22,8%) родильниц (у 12 - при антенатальной гибели плода, у шести родильниц- при отслойке плаценты). Кроме признаков незрелости плацентарной ткани, выявленной в 100% исследований, в 17 (94,4%) препаратах выявлен склероз хориальных ворсин плаценты (проявляющийся склерозированием и фиброзом стромы

ворсин, склерозирование сосудов в ворсинах), в 15(83,3%) наблюдениях отмечалась дистрофия хориальных ворсин (очаги псевдоинфарктов с дистрофически измененными ворсинами, сдавленными обильно образовавшимся фибриноидом, фибриноидным превращением трофобласта), в 7 (38,8%) препаратах- тромбоз, в 13 (72,2%)- воспалительные изменения: лейкоцитарная инфильтрация в децидуальной оболочке (децидуит), хорионе (децидуохорионит) или во всех отделах (плацентит), укрупнение клеток с гипертрофтей ядер, образование вакуольной дистрофии, некрозы терминальных ворсин хориона, большое отложение фибрина или кровоизлияния в межвосинчатых пространствах, утолщение стенок ворсинчатого хориона с их плазмотическим пропитыванием.

В 68% случаях эти изменения сочетались, чаще склероз, дистрофия ворсин хориона и воспалительные изменения, что свидетельствует о наличии недостаточности фето-плацентарного комплекса, которая, судя по гистологическим заключениям, встречается при ОРПР чаще, чем об этом свидетельствуют клинические проявления.

Бактериальные посевы проведены лишь у 13 (16,4%) пациенток с дородовым излитием околоплодных вод, результаты которого представлены в табл. 22.

Таблица 22

Видовой состав бактериальной флоры влагалища у беременных с дородовым излитием околоплодных вод у беременных I группы, в %.

В 23% случаев обнаружено сочетание возбудителей. Поскольку большинство родильниц планировали сохранить лактацию, выбор

антибактериальной терапии был небольшим: антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин), амоксиклав, цефалоспорины 3-4 поколения.

В послеродовом периоде всем родильницам первой группы проводилась утеротоническая терапия, антибактериальная терапия в полном объеме (5-7 дней) проведена только пациенткам с дородовым излитием околоплодных вод (8,9%).

Пациенткам, родоразрешенным по поводу начавшегося хорионамнионита (7,6%), дополнительно проводилась ифузионная терапия солевыми растворами в объеме 1000-1500 мл, добавлялся второй антибактериальный препарат. Лечение проводились под динамическим контролем за состоянием пациентки, инволюцией матки, результатами клинических анализов крови. Всем родильницам на 3-4 сутки проведено ультразвуковое обследование матки.

Среднее количество койко-дней после родов через естественные родовые пути составило 6,1±1,5к/д, после абдоминального родоразрешения - 7,2±1,1к/д.

Таким образом, при ретроспективном анализе течения родов и послеродового периода у пациенток первой группы было выявлено:

- У 55 (69,6%) пациенток роды прошли через естественные родовые пути: в сроках гестации 22-24 недели - у 100% пациенток, в 25 недель –у 83,3%, а в 26-27 недель - у 57,7%;

- основными показаниями к абдоминальному родоразрешению

были показания со стороны матери;

- средняя продолжительность очень ранних преждевременных родов через естественные родовые пути в первой группе составила 6,1± 1,5 часа;

- шести (10,9%) пациенткам с дородовым излитием околоплодных вод проводилось родовозбуждение с последующим родоусилением окситоцином;

- кардиотокографический- мониторинг в родах не проводился;

- обезболены в родах были только 21 (38,2%) рожениц;

- выскабливание полости матки в третьем периоде родов проводилось у 89% родильниц;

- недостаточность фето-плацентарного комплекса при очень ранних преждевременных родах подтверждена гистологически в 68% случаев;

- гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде у родильниц первой группы составили 13,9%.