Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка во время беременности, родов и послеродовом периоде.

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка были отмечены у 17 (16%)

женщин из 106, из них 7 женщин - с циррозом печени, 10 женщин - с внепеченочной портальной гипертензией. Во время беременности ГЭК возникло у 13 беременных.

3 из них гастроэзофагальное кровотечение явилось рецидивом. Во время родов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка не наблюдалось. При ЭГДС во время беременности у 5 (29,4%) женщин были выявлены ВРВ пищевода и желудка II степени с явлениями эзофагита и/или эрозивного гастрита, у 12 (70,6%) беременных выявлены ВРВ пищевода и желудка III степени.

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка возникали в различные сроки беременности. В I триместре беременности у 4 (23.5%) беременных, во II триместре беременности у 4 (23.5%) беременных, в III триместре

беременности у 6 (35.3%) беременных. Таким образом, достоверного различия в частоте возникновения гастроэзофагального кровотечения в I, II и III триместрах беременности не выявлено.

I триместр II триместр

0

III триместр

4 (100%)

4

3(75%)

4

6

рецидив

ГЭК

ГЭК

послеродовый период

2 (33%)

6

0 5 10

Рис. 5.4.1 Частота рецидивирования гастроэзофагальных кровотечений во время беременности и после родов

По нашим данным, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникающие в I триместре беременности у 100% беременных носили рецидивирующий характер (рис. 5.4.1).

У 1 беременной ГЭК возникло на 5 неделе беременности, остановлено консервативно. Пациентка отказалась от предложенного прерывания беременности в связи с высоким риском рецидива кровотечения. В течение беременности гастроэзофагальное кровотечение рецидивировало трижды на 12, 16 и 33 неделях беременности. Пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения на 33 неделе беременности.

1 у беременной кровотечение из ВРВ пищевода и желудка II степени возникло на 11 неделе беременности. В связи с высоким риском рецидива кровотечения, беременной предложено прерывание беременности, от которого женщина отказалась. Беременная была родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке на сроке 37 недель. На 12-е

сутки послеоперационного периода у родильницы возник рецидив гастроэзофагального кровотечения, что потребовало госпитализации в хирургическое отделение. Кровотечение остановлено консервативно. От предложенного оперативного лечения больная отказалась и была выписана в удовлетворительном состоянии.

У 2 беременных с ВРВ пищевода и желудка III степени возникли рецидивы гастроэзофагальных кровотечений в I триместре беременности, в связи с чем, произведено прерывание беременности. Ниже приводим эти наблюдения.

Больная С., 27 лет, И.Б. №15834-79г. , поступила в ГКБ №20 14.11.79г. с клинической картиной состоявшегося кровотечения из ВРВ пищевода и желудка со сроком беременности 11-12 недель. Из анамнеза известно, что в мае 1979г. впервые диагностирована ВПГ. Гастроэзофагальное кровотечение впервые возникло 13.11.1979г. При поступлении в отделение состояние средней тяжести. Кожные покровы умеренно бледные. ЧСС 90 в мин., АД 110/70 мм.рт. ст. При ЭГДС: ВРВ в нижней трети пищевода и желудке 3 степени, эрозивный эзофагит. В отделении проводилась консервативная, инфузионно-трансфузионная терапия. Однако, 17.12.1979г., на сроке 15-16 недель возник рецидив кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. Кровотечение остановлена зондом Блэкмора и беременная была прооперирована в экстренном порядке – произведена спленэктомия, гастротомия с прошиванием ВРВ пищевода и кардии. Послеоперационный период протекал без осложнений. Учитывая, что дальнейшее пролонгирование беременности представлялось опасным для матери, было рекомендовано прерывание беременности. В родильном отделении ГКБ №20 произошел поздний индуцированный выкидыш на сроке 17-18 недель беременности.

Больная Т., 35 лет, ИБ №4-10г., поступила в ГКБ №20 31.12.10г с клиническим диагнозом: Цирроз печени вирусной этиологии (НСV). Внутрипеченочная портальная гипертензия, ВРВ пищевода III степени. Рецидив пищеводно-желудочного кровотечения. Постгеморрагическая анемия. Беременность 33 недели. Из анамнеза: хронический гепатит С, цирроз печени с 2000 года, героиновая наркомания. Гастроэзофагальных кровотечений до беременности не было. Данная беременность 5. 1 беременность в 1997году – оперативные роды путем операции кесарева сечения; 2,3,4 беременности – искусственный аборт без осложнений. Течение данной беременности: I триместр – в 5 недель кровотечение из ВРВ пищевода, остановлено консервативно. В 12 недель – ВРВ пищевода 3 степени, произведено эндоскопическое лигирование вен пищевода. В 16 недель – стационарное лечение в х/о 57 ГКБ, лигирование вен пищевода. II триместр – 23 недели – ЭГДС – ВРВ пищевода и желудка I степени. III триместр – с 29 недель – синдром задержки роста плода по УЗИ. 31.12.10г при поступлении в хирургическое отделение ГКБ №20 состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. ЧСС – 84 в мин., АД – 110/70 мм рт.ст., ЧДД- 19 в мин. Проведена ЭГДС – выявлены ВРВ пищевода Ш степени, продолжающееся кровотечение из вен пищевода. Произведено экстренное эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода. Проводилась инфузионная, гемостатическая, антибактериальная терапия. 01.01.11г диагностирована антенатальная гибель плода, беременная переведена в родильное отделение. Учитывая рубец на матке, произведена нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в экстренном порядке. Извлечен мертвый недоношенный мальчик рост 40 см, вес 1620 гр. В клиническом анализе крови отмечалось снижение гемоглобина до 58 г/л, тромбоцитопения – 43 тыс. С целью коррекции гемостаза проводилось переливание свежезамороженной плазмы в количестве 1000 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рецидивов гастроэзофагального кровотечения не было.

Таким образом, во всех 4 (100%) случаях кровотечение из ВРВ пищевода и желудка в 1 триместре беременности было обусловлено наличием высокого риска его рецидива (ВРВ пищевода и желудка 3 степени с явлениями эзофагита).

Во II триместре беременности кровотечения из ВРВ пищевода и желудка возникли у 4 беременных. У 3 (75%) из них кровотечение носило рецидивирующий характер в двух случаях во время беременности, и в 1 случае в послеродовом периоде (рис. 5.4.1).

У первой беременной с ВПГ и ВРВ пищевода и желудка II степени с эрозивным эзофагитом, в анамнезе имелись гастроэзофагальные кровотечения, проводилось хирургическое лечение. ГЭК впервые во время беременности возникло на 14 неделе, произведено эндоскопическое тромбирование ВРВ пищевода. В 15-16 недель беременности отмечены рецидивы кровотечений из ВРВ пищевода и желудка трижды, в связи с чем, произведено прерывание беременности на сроке 17 недель.

У второй беременной с ЦП, ВРВ пищевода и желудка III степени, в анамнезе имелись гастроэзофагальные кровотечения, хирургическое лечение не проводилось. В 15 недель беременности возникло кровотечение, остановлено консервативно. На ЭГДС: ВРВ пищевода и желудка III степени, угроза кровотечения. Рекомендовано прерывание беременности, от которого беременная отказалась. В сроке 19 недель беременности произошел самопроизвольный выкидыш.

У третьей беременной с ЦП, ВРВ пищевода и желудка III степени впервые диагностированы в 24 недели беременности, когда возникло гастроэзофагальное кровотечение. Кровотечение остановлено консервативно. От прерывания беременности женщина отказалась. На 36 неделе беременности произошли преждевременные роды живой недоношенной

девочкой массой 1900гр, 43 см. В послеродовом периоде произошел рецидив ГЭК на 13 стуки, переведена в хирургическое отделение, остановлено консервативно.

Беременная С., 25 лет И.Б. №21304-2001г., диагноз – внепеченочная портальная гипертензия, ВРВ пищевода и желудка 3 степени, рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. 18.09.2001г. переведена в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии ГКБ №20 из РКБ г.

В 3 триместре беременности кровотечение из ВРВ пищевода и желудка возникло у 6 беременных. У 1 беременной проводилось хирургическое

лечение во время беременности. В качестве иллюстрации приводим это наблюдение.

Больная И., 28 лет, И.Б. №2771-08г., диагноз – Болезнь Вильсона- Коновалова. Цирроз печени. ВРВ пищевода и желудка 3 степени. Рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. Постгеморрагическая анемия. Беременность 28-29 недель. Поступила в хирургическое отделение ГКБ №20 с клинической картиной состоявшегося ГЭК. Из анамнеза: болезнь Вильсона- Коновалова диагностирована в 2006г.

Данное наблюдение показало, что хирургическое или эндоскопическое лечение может быть выполнено во время беременности с целью профилактики возникновения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка с положительным эффектом.

У 5 беременных гастроэзофагальные кровотечения возникли после 30 недель беременности, в связи с чем было проведено экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение с последующим хирургическим лечением ВРВ пищевода и желудка.

В послеродовом периоде кровотечения из ВРВ пищевода и желудка были отмечены у 6 родильниц. У 3 из них (как было отмечено выше) возник

рецидив гастроэзофагального кровотечения после предшествующего кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности, а у 3 родильниц ГЭК возникло впервые.

Из 6 родильниц, у 3 (50%) кровотечения возникли после родов через естественные родовые пути и 3 (50%) - после оперативных родов путем операции кесарева сечения. Таким образом, оперативное родоразрешение не способствовало профилактике кровотечения из ВРВ пищевода и желудка в послеродовом периоде.

При возникновении ГЭК в послеродовом периоде, все женщины были госпитализированы в отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии 20 ГКБ. У 4 родильниц гастроэзофагальное кровотечение остановлено консервативно, проводилась гемостатическая, трансфузионная, антианемическая терапия. После проведенного консервативного лечения 4 пациентки были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. У двух родильниц консервативное лечение оказалось неэффективным, наблюдались рецидивы кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, в связи с чем, произведено экстренное оперативное лечение – гастротомия, прошивание вен пищевода и желудка. В 1 наблюдении послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии. У второй пациентки в послеоперационном периоде возник рецидив кровотечения, что явилось причиной смерти женщины, о чем сообщалось выше.

Таким образом:

· Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка с одинаковой частотой встречаются в различные сроки беременности. Наиболее опасным периодом в плане развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка является послеродовый период (2-3 недели после родоразрешения).

· Отмечен высокий риск рецидива гастроэзофагальных кровотечений при возникновении его в I и во II триместрах беременности.

· Оперативное родоразрешение не снижает частоту рецидивов кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в послеродовом периоде.

· Физиологически протекающая беременность не приводит к увеличению степени выраженности ВРВ пищевода и желудка.

Все перечисленные выше факты явились основанием для разработки определенного алгоритма обследования пациенток с портальной гипертензией, планирующих беременность (рис. 5.4.1).

Наблюдение пациенток с портальной гипертензией должно начинаться ещё до зачатия с консультирования по вопросам потенциальных осложнений, которые могут возникнуть во время беременности, и связанного с этими осложнениями риска как для матери, так и для плода. Помимо рутинных исследований, проводимых здоровой женщине, планирующей беременность, необходимо провести подробный сбор анамнеза, полноценное физическое обследование, а также лабораторную диагностику, направленную на оценку функций печени и свёртывающей системы крови. Всем пациенткам с портальной гипертензией или хроническим заболеванием печени, которые планируют беременность, в обязательном порядке до зачатия должно проводиться эндоскопическое исследование пищевода и желудка для выявления степени ВРВ пищевода и желудка. Данные ЭГДС могут использоваться для определения группы риска развития кровотечения во время беременности и после родов. Кроме того, плановые эндоскопические исследования пищевода и желудка следует проводить 1 раз в триместр и за 2-

3 недели до предполагаемого срока родов для определения способа родоразрешения.

формы ПГ

Цирроз печени Внепеченочная

ПГ

Оценка функции печени и крови

ЭГДС

Нет ВРВ ВРВ Iст

ВРВ II ст

ВРВ III ст

Без явлений эзофагита

Васкуло- патии

Беременность не противопоказана

Беременнность противопоказа

контрацепция

Эррадикация ВРВ (ЭЛ, ЭС)*,

хирургическое лечение

Рис. 5.4.1 Алгоритм обследования женщин с портальной гипертензией в предгестационном периоде.

По нашему мнению, план наблюдения за беременной с портальной гипертензией должен включать в себя лабораторный и инструментальный контроль за состоянием печени и сосудов. Контроль за функциональным состоянием печени должен производиться не реже 1 раза в триместр, а при необходимости и чаще. В обязательном порядке он должен включать в себя биохимическое исследование крови (общий белок, билирубин, креатинин, сахар крови, АСТ, АЛТ), а также коагулограмму (протромбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ) и определение количества тромбоцитов (рис. 5.4.2, 5.4.3).

Ведение I триместра беременности

Контроль функции печени

ЭГДС (1 раз в триместр)

Биохимия крови,коагулог рамма (1раз в 4 нед)

СМП в крови и моче (1 раз в триместр)

Нет ВРВ, ВРВ

I ст, II ст без эзофагита

ВРВ II ст, и васкулопатия, ВРВ III ст, ГЭК

Дезинтоксикационная, метаболическая, антиагрегантная терапия

Прерывание беременности

Пролонгирование беременности

Рис. 5.4.2 Алгоритм ведения беременности в I триместре беременности.

Ведение II триместра беременности

Контроль функции печени

ЭГДС (1 раз в триместр)

Биохимия крови,коагулог рамма (1раз в 4 нед)

СМП в крови и моче (1 раз в триместр)

Нет ВРВ, ВРВ

I ст, II ст без эзофагита

ВРВ II ст, и васкулопатия, ВРВ III ст, ГЭК

Дезинтоксикационная, метаболическая, антиагрегантная терапия

Эндоскопический гемостаз и эррадикация ВРВ

Положительный эффект

Рецидив ГЭК

Пролонгирование беременности

Прерывание беременности

Рис. 5.4.3 Алгоритм ведения беременности во II триместре беременности.

Ведение Ш триместра беременности

Контроль функции печени

УЗИ плода, КТГ

ЭГДС (1 раз в триместр и за 2 нед до родов)

Биохимия крови,коагулог рамма (1раз в 2 нед)

СМП в крови и моче (1 раз в триместр)

Нет ВРВ, ВРВ

I ст, II ст без эзофагита

ВРВ II ст, и васкулопатия, ВРВ III ст, ГЭК

Дезинтоксикационная, метаболическая, антиагрегантная терапия

Родоразрешение путем операции кесарева сечения

+ гастротомия и прошивание ВРВ пищевода и желудка

Пролонгирование беременности и родоразрешение через естественные родовые пути

Рис. 5.4.4 Алгоритм ведения беременности в Ш триместре беременности.