Некоторые клинические особенности при отравлениях различными веществами из группы удушающих OB.

Такова в общих чертах клиническая картина, свойствен­ная отравлению удушающими OB, по крайней мере по­скольку она выяснилась в первый период применения хими­ческих средств борьбы на войне.

ний удушающими OB наиболее пораженными являются верх­ние воздухоносные пути, тогда как в других случаях — ле­гочная паренхима; в то же время оказалось, что в одних случаях отравление начинается сразу вслед за воздействием отравляющего вещества, в других—через некоторое время; у одних больных мы видим резкие изменения со стороны нервной системы, у других — едва только намечающиеся и т. п.

Дальнейшие наблюдения, подкрепленные к тому же экспе­риментальными исследованиями, показали, что эти особен­ности в проявлении отравления в тех или иных случаях в зна­чительной мере зависят от того, какой газ или яд воздей­ствовал на больного — был ли то хлор, фосген, дифосген, хлорпикрин и т. д.

Само собою понятно, что все эти удушающие OB, не вполне одинаковые по своему химическому составу и токси­кологической сущности, хотя и производят в общем одно­типную картину клинических явлений, однако дают в ней и некоторые отличия, соответственно различиям своих хи­мических и физиолого-токсических особенностей.

Мы знаем, что химические формулы всех веществ та­ковы :

Хлор . . . Фосген . . Дифосген . Хлорпикрин

-Cl₂

— CoCl₂

— C₂O₂Cl^

— CCI₃NO₂.

Из этих формул видно, что в перечисленных OB есть и нечто общее и нечто различное.

Хлор, этот тяжелый желтовато-зеленого цвета газ, явля­ется одним из основных химических элементов (галоиды); фосген, открытый в 1812 г.

Дифосген, в чистом виде бесцветная маслянистая жид­кость, получается насыщением муравьиного метила тем же хлором, наконец, хлорпикрин, рассматриваемый как произ­водное хлороформа, у которого водород замещен на нитро­группу, в составе своем имеет тот же хлор. Таким образом наличие в химических формулах всех этих веществ хлора

с одной стороны всех их в химическом отношении объеди­няет, а с другой — должно давать и одинаковые черты в клинике их проявлений.

В то же время наличие в ряде этих OB иных ингредиен­тов, которых нет, например, у чистого хлора, а кроме того различие в их токсикологических особенностях — могут со­здавать и различные вариации в клинической картине отдель­ных отравлений.

Рассмотрим, в чем заключаются эти вариации с точки зрения внешних клинических проявлений.

Опыт последних лет, а еще более данные эксперимента показывают нам в отношении хлора нижеследующее:

1. Хлор сильно раздражающим образом влияет на верх­ние воздухоносные пути (нос, носоглотку, зев, гортань, тра­хею и крупные бронхи); при вдыхании человеком воздуха, насыщенного хлором, этот хлор, соединяясь C жидкостью (влагою, слизью воздухоносных путей), вступает с нею (во­дою) в известные химические взаимодействия, в результате чего образуется хлористоводородная (HCl) и хлорновати­стая кислота (HClO). Последняя же, будучи весьма неустой­чивой, в свою очередь быстро разлагается на кислород и ту же соляную кислоту. Само собою понятно, что образую­щаяся в.респираторных путях соляная кислота является рез­ким раздражителем и веществом некротизирующим живые ткани. Отсюда ясны последующие клинические явления: кашель, чиханье, одышка, обильное истечение жидкой мо­кроты из воздухоносных путей, истечение из носа, носоглотки, болевые ощущения в соответствующих отделах глотки, тра­хеи и т. п.

2. Аналогичные явления производит хлор и в отношении всего остального воздухоносного тракта—более мелких брон­хов, бронхиол и альвеол, а также и легочной паренхимы.

отека и явления воспалительные, со стороны легочных со­судов — спазм их, тромбозы, а со стороны крови — некото­рые явления ацидоза и превращение гемоглобина в кислый гематин. Ясное дело, что в результате подобных влияний со стороны легких мы будем иметь и явления глубокого бронхита и капиллярного бронхиолита и явления отека лег­ких или воспаления и пр., в зависимости от концентрации хлора в вдыхаемом воздухе, в зависимости от длительности пребывания человека или животного в атмосфере газа, т. е. в конечном итоге — в зависимости от количества газа, про­никшего в воздухоносные пути и легкие.

3. Однако, рассматривая степень выраженности этих явлений раздражения по всему ходу респираторных путей и в легких, нельзя не отметить, что эти изменения по своей силе не всегда и не вполне одинаковы во всех случаях. Здесь могут быть различные вариации: в одних случаях ле­гочные явления могут быть резко выражены, в других — более слабо, наконец, в некоторых случаях они могут от­сутствовать почти вовсе (например в случаях быстрейшей смерти вслед за первыми вдыхательными движениями, когда в силу спазма голосовой щели или благодаря резкому спазму крупных бронхов газ не мог проникнуть в глубокие бронхи, в альвеолярные отделы). Однако, как бы ни обстояло дело с легкими или более глубокими бронхиальными трубками верхние отделы респираторной системы под влияением хлора оказываются всегда довольно значительно пораженными даже при малых концентрациях яда или в случаях легких отра­влений.

4. Все проявления отравления хлором со стороны респи­раторной системы наступают обычно быстро, сразу же за первыми дыхательными движениями.

5. Проникая в том или ином виде в организм, хлор про­изводит различные влияния на ряд систем, органов и тка­ней, в том числе на кровь, обмен веществ, сердце, нервную систему, почки и т. д.

В частности хлор создает известный ацидоз тканей, по­нижает газовый обмен их, изменяет в вышеуказанном смысле кровь (повышение свертываемости, вязкости крови, измене­

ние резистентности эритроцитов, прижизненное тромбообра- зование, повышение числа эритроцитов, лейкоцитов и др.), вызывает воспалительные изменения в почках, в сердце (эндо­кардиты, перикардиты и пр.). Соответственно этому мы и получаем клинически, особенно в тяжелых слуаях, почти полностью ту картину явлений, которая была приведена выше как характерная для группы веществ удушающих.

Несколько иначе обстоит дело с фосгеном.

Содержа в себе частицы хлора (формула чистого фос­гена нами выше приводилась), он в то же время является производным окиси углерода. Таким образом, с одной сто­роны фосген должен давать явления, присущие хлору, с дру­гой — обнаруживать и некоторые ,токсикологические особен­ности. Особенности эти клинически проявляются в ряде направлений.

1. Прежде всего это касается токсичности фосгена. Лин­деман говорит, что по своей токсичности фосген может быть поставлен на второе место среди всех OB, применяемых на войне, тотчас же вслед за синильной кислотою. По степени ядовитости он превосходит приблизительно в 8 раз токсич­ность газообразного хлора (Леонардов).

По Линдеману и американским авторам уже при содер­жании фосгена в воздухе в количествах 0,015 м³ у человека и животных обнаруживаются явления раздражения слизистых конъюнктив и со стороны верхних воздухоносных путей. Концентрации фосгена от 0,025 M³вызывают резкие явления бронхита; вообще концентрации яда выше 0,02 M³уже не­выносимы для дыхания, концентрации же от 0,05 M³следует считать витальноопасными.

Сошественский указывает, что смертельными концентра­циями фосгена для животных могут считаться концентрации от 0,31 до 0,35 мг на 1 л воздуха.

Если сравнить эти цифры с токсическими и смертель­ными дозами хлора (токсические концентрации, вызывающие резкие явления отравления для хлора, по Леману (Lehman) равняются 0,1 —0,15 на 1 л/⁸, смертельные —2,5 Cl на кубиче­ский метр), то станет очевидным, что по своей токсикологи­ческой сущности фосген является несравненно более- опас­ным ядом, чем хлор, и именно приблизительно в таком соотношении, как указывалось выше (в 8 или даже 10 раз).

Отсюда вытекает первая клиническая особенность случаев отравления фосгеном—их большая тяжесть, а соответственно этому и большая смертность от фосгенного отравления.

2. Действие фосгена на организм выражается в следующем.

Известно, что фосген, приходя в соприкосновение с вла­гою (водою, парами воды, тканями живого организма), быстро и легко подвергается гидролизу, в результате которого образуется CO²и соляная кислота, которая так же, как и при отравлениях хлором, действует: 1) на поверхностные ткани (эпителий воздухоносных путей, альвеолярный эпи­телий и пр.) раздражающим и разрушающим образом; 2) на более глубокие ткани (например в легких — на па­ренхиму органа), на кровь, на кровеносные сосуды, про­изводя в них явления, подобные тем, которые мы встре­чаем при отравлении хлором. Однако частицы CO²конечно также должны как-либо действовать на организм, и это дей­ствие их происходит, по нашему мнению, в двух направле­ниях: 1) в смысле большего ацидоза тканей (сравнительно с ацидозом при отравлениях хлором); 2) в смысле некото­рой анестезии слизистых оболочек, по крайней мере в от­ношении верхних воздухоносных путей.

Создавая большие явления ацидоза в тканях, resp. в лег­ких, фосген таким образом чаще и сильнее всего (сравни­тельно с хлором) способен вызывать у человека и животных явления легочного отека. Создавая же условия для неко­торой анестезин слизистых, фосген повидимому задержи­вает проявления некоторых клинических симптомов, отравле­ния, например кашля, чихания, болезненности в горле и грудной клетке и пр., и тем как бы тормозит внешние выявления отравления.

В этом отношении интересно то, что животные, подвер­гающиеся отравлению фосгеном, в первое время остаются совершенно спокойными, как бы не замечая проникновения в организм отравляющего начала; у них нет, например, ни­каких особых явлений раздражения со стороны глаз или воздухоносных путей и пр., при чем такое. состояние может продолжаться в течение одного-двух и более часов. Полу­чается впечатление как-будто какого-то замедленного дей­ствия фосгена, чего не бывает при отравлениях хлором.

Эти черты в клинике фосгеноотравления — частое нали-

чиє при отравлениях этого рода массивных явлений легоч­ного отека и в то же время замедленнное проявление внеш­них клинических черт отравления — и представляют собой вторую и третью особенности в клинике фосгенных отра­влений (поражений).

3. Рассмотрим теперь поражения фосгеном респиратор­ной системы.

Если при отравлениях хлором поражения верхних отде­лов воздухоносных путей почти всегда имеются налицо, а в ряде случаев, сравнительно с легочными поражениями, выступают на первый план, то при отравлениях фосгеном обычно наблюдается иная картина. Как показывает опыт, фосген вообще оказывает сравнительно слабое раздражаю­щее влияние на верхние воздухоносные пути. Здесь и кли­нически и патолого-анатомически могут быть отмечены лишь сравнительно незначительные явления. Главные же разру­шения фосген, и в больших и в малых концентрациях, про­изводит в легочной паренхиме, где через 2 — 6 час. после отравления (а по Леонардову и через 10 час.) наступают явления острого токсического отека, а вслед за тем и явле­ния бронхопнеймонии. В этом, по сравнению с отравлени­ями хлором, и заключается четвертая особенность фосгено- отравлений, так как благодаря преимущественным пораже­ниям легких при малых поражениях со стороны верхних воздухоносных путей, конъюнктив глаз и пр. создается кар­тина болезни, совершенно отличная от картин, вызванных отравлениями чистым хлором.

В качестве пятой особенности отравлений фосгеном должно быть отмечно то, что фосген, в отличие от хлора, является не только раздражающим, но и весьма ядовитым веществом в смысле его общего действия на организм. Его соединения, проникая в кровь и разносясь по току крови в организме, производят ряд токсических влияний на парен­химатозные органы: печень, селезенку, почки; они оказы­вают заметное влияние на сердечную мышцу, в большей степени, чем хлор, изменяют кровь в смысле ее свертывае­мости, вязкости и т. д. Словом общеядовитое действие фосгена сильнее п обширнее, чем чистого хлора, результа­том чего и является отличие в смысле силы клинических проявлений.

В настоящее время мы, к сожалению, лишены возмож­ности с надлежащей точностью указать какие-либо иные черты, отличающие клинику фосгеноотравлений от отравле­ний хлором: вопрос слишком еще нов, почему в нашем распоряжении и не имеется еще сколько-нибудь устойчивых и относящихся к этой области фактов. Однако надо думать, что такие черты в дальнейшем все же могут быть найдены; для такого предположения уже имеются некоторые основа­ния. Теперь мы вскользь упомянем лишь, что при отра­влениях фосгеном 1) чаще и больше страдает правая поло­вина сердца — из-за более массивных отечных явлений в легких; 2) имеются ббльшие явления ацидоза тканей.

Весьма близким к фосгену по клиническим проявлениям вызываемых отравлений является дифосген, который, как известно: 1) при некоторых условиях может распадаться, давая 2 частицы фосгена, 2) по своей токсичности весьма приближается к фосгену. Дифосген, вдыхаемый с воздухом, так же, как и фосген, производит сравнительно назначи- тельные явления раздражения со стороны верхних воздухо­носных путей. Наблюдения показывают, что слизистые обо­лочки гортани, трахеи, бронхов в некоторых случаях бывают довольно ясно гиперемированы; однако в большинстве слу­чаев они не представляют сколько-нибудь значительных изменений, как то наблюдается при отравлениях хлором.

Со стороны легких при дифосгенных отравлениях чаще всего имеются явления раздражения и явления отека, однако в степени, значительно меньшей, чем при отравлениях фос­геном и даже хлором; часто наблюдаются явления эмфиземы и частичного ателектаза в сопутствии с небольшими брон- хопнеймоническими явлениями.

Действие дифосгена при вдыхании его проявляется мед­ленно; обычно даже при значительных концентрациях его животные погибают не ранее 8—12 час.; чаще смерть на­ступает, даже при летательных дозах, к концу первого или на второй день после отравления. Во всяком случае дифосген по быстроте проявления начальных признаков отравления близко стоит к фосгену и в значительной мере отличается от хлора.

К числу явлений, наблюдаемых при отравлениях дифос­геном, кроме того следует отнести: 1) значительное повы­

шение секреции слюнных и желудочных желез; 2) наличие в ряде случаев слезотечения; 3) общее угнетенное состояние животного, однако до конца жизни не теряющего сознания;

4) заметное учащение пульса и числа дыханий при явле­ниях ослабления сердечной деятельности и расширения сердца, больше — его правой половины; 5) в некоторых случаях — выраженные явления энтерита (рвоты, понос).

Переходим теперь к обзору особенностей отравлений хлорпикрином.

Представляя собой бесцветную маслянистую жидкость, хлорпикрин (формула его приведена выше) почти вовсе не­растворим в воде, но легко’растворяется во многих органи­ческих растворителях, например—в алкоголе. Пары его обла­дают сильными раздражающими свойствами и характерным запахом. Применяемый с военными целями обычно в смеси с фосгеном или дифосгеном, хлорпикрин в добавление к отравляющему действию фосгена вызывает обычно еще резкое слезотечение и тошноту. Сильное слезотечение обычно вызывает уже такое содержание хлорпикрина, как 0,026 мг на 1 л воздуха; однако довольно выраженное слезотечение могут вызывать и значительно меньшие дозы, которые в то же время еще не оказывают зачастую никакого влияния на ре­спираторную систему. В этом — значительная особенность токсикологического действия хлорпикрина, отличающая его от фосгена, дифосгена и хлора и приближающая его к ряду так называемых слезоточивых ядов.

Второю особенностью влияния хлорпикрина на организм является то, что в отличие от хлора и фосгена, из которых первый действует особенно сильно на верхние воздухонос­ные пути, а второй — на легочную паренхиму, хлорпикрин максимум своего действия оказывает на среднюю часть воз­духоносного аппарата, именно — на мелкие бронхи. В этих отделах в наибольшей степени сказывается раздражающее действие этого яда, здесь-то и происходит преимуществен­ное слущивание эпителия, отмечаются некротические явле­ния, заполняются экссудатом бронхиальные просветы, благо­даря закупорке которых образуются явления ателектаза и сопутствующие явления викарной эмфиземы в соответствую­щих дольках легких.

Впрочем, надо отметить, что хлорпикрин может вызывать

и явления пневмонические и явления отека, которые разви­ваются в ряде случаев даже быстрее, чем при отравлениях фосгеном. В силу таких влияний на респираторную систему при отравлениях хлорпикрином в клинике отравления мы имеем: учащение дыхания, затрудненность дыхания, чувство удушья, значительный кашель с мокротой, нередко болезнен­ный, общую слабость, цианотический цвет слизистых и пр., а при перкуссии и аускультации — ряд явлений, указывающих то на явления бронхита, эмфиземы или ателектаза, то на явления некоторого отека и пр.

Из числа особенностей, характерных для хлорпикриновых отравлений, следует упомянуть:

1. Явления ослабления со стороны сердечной работы — учащение пульса, ослабление силы систолических сокраще­ний сердца, расширение сердца, чаще и больше со стороны правой половины сердца, падение кровяного давления, за­стойные явления в легких и еще более со стороны органов брюшной полости (печени и селезенки).

2. Довольно частые явления воспалительных изменений со стороны почек.

3. Повышение чувствительности хлорпикриноотравленных по отношению к хлорпикрину: в случаях повторных отра­влений пораженный организм начинает более резко реаги­ровать даже на самые незначительные концентрации хлор­пикрина.

Таковы те клинические особенности отдельных отравле­ний различными удушающими веществами (хлором, фос­геном, дифосгеном и хлорпикрином), которые ныне пред­ставляется возможным учесть и которыми можно дополнить наше первоначальное описание общей клинической картины отравлений удушающими OB. Мы сомневаемся, чтобы эти особенности могли быть отмечены во всех случаях наблю­даемых отравлений и чтобы они помогли делу дифферен­циальной диагностики; однако мы убеждены, что в ряде случаев они могут представить для врача известную цен­ность как в смысле диагностическом, так и в смысле ле­чебном.

Переходим теперь к изложению патолого-анатомических изменений при отравлениях удушающими веществами.