Патогенез отравлений удушающими OB.

При выяснении вопроса о патогенезе отравления удушаю­щими OB, из богатой симптоматологии заболевания необхо­димо прежде всего остановиться на двух явлениях, стоящих в центре всей клинической картины отравления, именно — на отеке легких и изменениях крови.

Наблюдаемый при отравлении удушающими веществами отек легких — конечно не сердечный, вторичный или застой­ный отек. Наступая нередко вскоре после вдыхания уду­шающего OB, он развивается еще в то время, когда сердце у отравленного не является в значительной степени ослабе-

* *

вшим. Отек этот стоит в непосредственной связи с вдыха­нием удушающего OB и теми токсическими влияниями на паренхиму легкого, которое он на них оказывает. Такой отек Левит (LSwitt) называет токсическим отеком. Безус­ловно— это отек, вызванный химическим раздражителем. В настоящее время мы знаем, какое значение имеет в проис­хождении отека легких ряд химических агентов.

В свое время Винклер, Миллер, Цейсль (Winkler, Miller, Zeissl) вызывали экспериментальный отек легких у животных, применяя амилнитрит, окись азота, аммиак, раствор иода в иодистом натрии и пр.

Возможность образования острого отека легких под влия­нием вдыхания хлора доказал Андреев в своих опытах на собаках, которым он особо устроенным зондом через трахею и бронхи вводил этот газ изолированно в ту или другую долю легкого. В этих опытах он действительно получил явления острого отека в той доле, в которую вводилось испытуемое вещество, при чем все остальные доли оказались совершенно нормальными, точно так же, как оставалось совер­шенно нормальным и сердце экспериментального животного.

О наличии местного токсического отека у отравленных этого рода говорит также и Криницкий на основании своего патолого-анатомического материала.

Итак, характер первого явления — отека легких — мы можем считать совершенно выясненным именно в указанном направлении.

Переходим теперь к обзору изменений крови.

В свое время Криницкий (1917 г.) высказал мысль, что при отравлениях удушающими OB со стороны крови наблю­даются явления ее резкого сгущения. Это сгущение автор ставил в связь с значительными водопотерями организма, которые, по его мнению, происходят у отравленных, C одной стороны, в виде усиленной экспекторации, с другой — благо­даря массивному отеку легких и скоплению жидкости в плеврах, перикарде и пр.

Уже тогда мы высказали иную мысль о характере изме­нений крови, в частности же на основании собственных материалов решительно отрицали у пострадавших от уду­шающих OB наличие сгущения на почве ангидремии. Измеряя экспекторацию у своих больных, мы прежде всего не могли установить у них сколько-нибудь массивных отделений из респираторных путей, которые могли бы существенным образом изменить состав крови в сторону ее обезвожи­вания.

Количество выделяющейся мокроты, измеряемое по часам, по дням и т. д., давало нам цифры, собственно говоря, не­значительные. В тяжелых случаях — в среднем от 200 до 400 см³ за сутки и только в единичных — до 600 — 800 см³. В средних же и легких случаях эти количества были еще меньше; в ряде наблюдений они были прямо ничтожны. Само собою понятно, что такие количества экспекторации, даже при максимуме их выраженности, не могли считаться причиной, влекущей за собою сгущение крови в физиологи­ческом значении этого слова, т. е. действительное уменьше­ние жидких составных частей крови.

Далее, при клиническом обследовании своих больных мы в большинстве случаев не видели сколько-нибудь больших или даже значительных скоплений транссудативной жидкости в полостях плевры, в брюшной полости или перикарде.

По нашему мнению, и явления легочного отека (даже в совокупности с другими причинами) не могут вызывать в организме столь значительного обеднения жидкостью, о котором говорит Криницкий. Это особенно ясно в тех слу­чаях, когда быстро наступает смерть и когда развившийся острый отек легких налицо, а кровь не представляет внеш­них явлений сгущения (т. е. кровь не густая, изливается из

вены без особого труда), или в случаях, когда имеется, по Криницкому, „сгущенная кровь", а клинически (и секционно) нет легочного отека. По нашим впечатлениям (при учете всех возможностей) максимальные водопотери организма не превышали в среднем за сутки 800,— 1200 см³, а это, само собою очевидно, не столь существенные величины, чтобы они могли стойко отражаться на составе крови.

Правда мы знаем клинические возможности, когда отме­чается сгущение крови у человека: при холере, холеропо­добных поносах, при дизентерии, поносах туберкулезных и проливных потах чахоточных. Но тогда мы знаем и вели­чину этих водопотерь: она в несколько раз (а иногда и в десятки раз) превосходит потери жидкости при отравлениях. При этом мы видим тогда и внешние последствия таких водопотерь; видим не только обеднение крови плазмой, но и общую ангидремию тканей: сухость кожи, общее исхуда­ние тела, уменьшение объема мышц, исчезновение жировой подкладки и пр.

Между тем в случаях отравления удушающими OB мы таких явлений отметить не можем, так как внешний облик больных не дает к этому никаких оснований.

Итак, мы считали тогда, как считаем и теперь, что при отравлении удушающими OB нет конкретных причин для сгущения крови.

Имеется ряд физических и морфологических изменений крови. Кровь становится более вязкой, она приобретает свойство повышенной свертываемости, уменьшается ее щелоч­ность, повышается резистентность красных кровяных шариков, наконец, в более выраженных случаях (при тяжелых и. сред­них формах отравлений) увеличивается значительно коли­чество белых кровяных шариков и количество эритроцитов. Наблюдается таким образом ряд явлений, благодаря чему внешний вид и физические свойства крови меняются, но это идет не за счет уменьшения плазмы крови, а за счет с одной стороны морфологического ее состава, с другой — за счет ее биохимических свойств и отношений. Однако в последние годы вопрос об ангидремии крови, о действительном сгуще­

нии крови при отравлениях удушающими OB снова стал выдвигаться.

Это произошло после некоторых работ американских авторов [Веддер (VedderJ, которые при эксперименте у животных, отравляемых хлором, фосгеном и другими уду­шающими OB, стали исследовать так называемый сухой остаток крови.

По их данным получалось следующее.

A. При отравлениях фосгеном:

1. В первые часы отравления наступает разжижение крови (при сильных концентрациях фосгена — 80—90 час. на мил­лион, — этот период разжижения равняется в среднем 4—5 час.)

2. В последующий период — с максимумом между 12 и 14 час. — наблюдается нарастающее сгущение крови, при чем количество плотного остатка увеличивается приблизи­тельно на 20%.

3. В дальнейшем явления сгущения крови постепенно уменьшаются и концентрация ее постепенно приходит к норме.

4. При меньших концентрациях фосгена — от 40 до 80 ч на миллион — период первоначального разжижения крови обычно дольше (до 4—6—8 часов); последовательное же сгу­щение выражено значительно меньше, при чем количество плотного остатка превосходит норму не более как на 18— 16—14—12%.

Б.

1. Обычно первоначального периода разжижения или не бывает вовсе, или он выражен мало и весьма кратковре­менен.

2. По большей части наступает сразу же период значи­тельного сгущения крови, который достигает своего макси­мума уже в первые часы после отравления.

B. При отравлении хлорпикрином:

1. Нет первоначального периода разжижения.

2. Наблюдается значительное сгущение крови, достигаю­щее максимума в период около 10 час. с момента отравле­ния.

3. Последовательно наступает медленное возвращение концентрации крови к своей норме.

При этом авторы указывают, что так как способ опре­деления сухого остатка при выполнении весьма сложен и в обычную практику клинических исследований войти не мо­жет, то о концентрации крови весьма легко судить по ко­личеству гемоглобина, ибо оно меняется параллельно кон­центрации крови и всегда увеличивается при отравлениях в период сгущения крови.

В результате таких наблюдений американских авторов в настоящее время в литературе снова начинают появляться заявления различных исследователей, склонных, трактовать вопрос именно с этой же точки зрения. Так, например, Лин­деман, хотя и без достаточной настойчивости, говорит об ангидремии крови у отравленных удущающими OB.

Сошественский же с ссылкою на Веддера совершенно определенно говорит о сгущении крови при вышеуказанных отравлениях, как о факте окончательно вырешенном.

Нам кажется однако, что такая категоричность должна еще считаться преждевременной. Прежде всего надо сказать, что данные американских авторов подлежат еще проверке.

Далее, если бы они в дальнейшем фактически и под­твердились, то по сухому остатку крови, а тем более по количеству гемоглобина еще нельзя судить о наличии анги­дремии, так как количество сухого остатка (и гемоглобина) может увеличиться и от увеличенного количества, например, эритроцитов, число которых может нарастать в единице >объема не пассивно (в связи с водопотерей и уменьшением плазмы), а активно, например благодаря повышенной ра­боте Костного мозга.

В наших наблюдениях мы видели этому доказательства. Красные шарики не только резко нарастали (до 6000000 — 8690000) в связи с тяжестью отравления, но и качественно видоизменялись: среди них мы видели молодые незрелые ядерные формы. Одновременно с этим увеличивалось и ко­личество белых кровянных шариков. Наблюдался активный лейкоцитоз, при чем количества белых и красных элементов увеличивались не параллельно, что непременно было бы, если бы мы имели дело с действительным сгущением крови на почве водопотерь и ангидремии,

Итак, мы считаем, что факт сгущения крови от ангидре- мии до настоящего времени не доказан; мало того, предло­женная американскими авторами методика не может • при­вести к цели, так как увеличение количества гемоглобина и увеличение сухого остатка может зависеть от других при­чин, чем предполагают авторы.

Наши объяснения изменений, происходящих в крови от­равленных удушающими OB, в общем сводятся к следую­щему.

Несомненно, что отравляющие вещества в том или ином виде проникают в кровь, а вместе с нею и в ткани.

В настоящее время можно считать уже оставленным прежнее мнение Шефера (Scheafer), который утверждал, что „легкие являются тем порогом, через который удушающие вещества (хлор) не переступают".

После ряда исследований Лемана, Бинца (Binz), Эрбена (Erben), Линдемана и многих других мы теперь знаем, что хлор, скажем, в виде свободного хлора может быть опре­делен в некоторых тканях, например в мозговом веществе (реакция с талием), что свободная соляная кислота легко определяется в крови, что в результате ряда изменений хлор и,другие удушающие OB могут давать в организме ряд токсических органических соединений (хлорамины¹*, которые в том или ином направлении способны влиять на внутрен­ние органы, состав крови и т. п. В частности в отношении хлора известно, что он, проникая в легкие и соединяясь с водою, дает HClO и HCl, т. е. хлорноватистую и соляную кислоты, и что эти последние кислоты в присутствии ионов Na образуют соли NaCl и NaClO, из которых последняя под влиянием CO₂разлагается в крови на Na₂CO₃ 4- Cl₂-]- О (Линдеман).

Таким образом в конечном итоге получается ряд произ­водных, весьма активных пф отношению тканей, во всяком случае к ним не безразличных.

Аналогичные по своему физиологическому смыслу данные имеются и в . отношении фосгена.

Так по Хлопину фосген в присутствии влаги превраща­ется в соляную кислоту и углекислоту по формуле:

COCl₂ + H₂O = 2НС1 + CO₂.

Получаются таким образом аналогичные вещества, так или иначе отражающиеся на состоянии тканей и органов. А что такие влияния и такие изменения в органах налицо,— об этом говорят данные патолого-анатомических вскрытий, в частности те дегенеративные изменения в органах, на ко­торые указывают авторы (Криницкий, Сошественский и др.).

В частности Криницкий, в доказательство наличия непо­средственного влияния предполагаемых им тогда вредных веществ в крови, указывает на коагуляционный некроз эпи­телия извитых канальцев почек, на изменения в эндотелии сосудов, на дегенеративные изменения в сердечной мышце.

Итак, в настоящее время мы можем с полной определен­ностью утверждать, что при отравлениях удушающими OB в крови и тканях имеется ряд вредоносных веществ, и что эти вещества производят определенные изменения в органах и тканях, устанавливаемые даже при микроскопическом ис­следовании. Естественно предположить, что эти вещества известным образом влияют и на кровь и кровеносные ор­ганы, в частности на костный мозг.

Патолого-анатомические исследования показывают нали­чие в костном мозгу явлений раздражения и интенсивной пролиферации элементов. В крови отравленных мы видим нарастание числа эритроцитов и лейкоцитов; мало того, мы среди элементов красной крови встречаем эритробласты, мегалоциты, элементы незрелой молодой крови; наконец, мы встречаем миэлоциты.

Несомненно, что перед нами результат повышенной ра­боты костного мозга, активный гиперэритроцитоз и лейко­цитоз, как следствие раздражающего влияния на эритро- и лейкопоэтическую систему свободного хлора или его со­единений : соляной кислоты, хлорноватистой кислоты, может быть хлораминов и пр. C другой стороны, наличие в крови и тканях тех или иных количеств различных кислот (соля­ной, хлорноватистой, угольной) не может не отразиться на щелочности крови и тканей. Создается понижение ее, воз­можное в организме, создается тот относительный ацидоз, о котором говорят авторы.

Далее, увеличенное количество в крови морфологических элементов не может не отразиться на вязкости крови, и последняя действительно нарастает, как показывают иссле­

дования Ливанова. В том же направлении, как известно, имеет значение и накопление в организме угольной кислоты.

Наконец относительно повышенной свертываемости надо сказать следующее.

Со времени А. Шмидта (Al. Schmidt) и Моравитца (Mo­rawitz) известно, что в основе повышенной свертываемости крови лежит увеличение в крови тромбокиназы, поступаю­щей в кровь после разрушения различных ядерных клеток (в том числе эндотелия сосудов и лейкоцитов) или пласти­нок Бицоцеро (Bizzozero).

Между тем по исследованиям Пожариского и Криниц- кого мы знаем, что при отравлениях удушающими веще­ствами такие цитолитические явления как раз и имеют место. Кроме того в литературе есть указания на разрушение в крови отравленных кровяных пластинок. Мы, таким образом, имеем все данные, чтобы считать вполне понятным явле­нием повышение свертываемости крови у отравленных: повышенная свертываемость есть результат цитолитических процессов в организме.

Вот та точка зрения относительно характера изменений крови при отравлениях удушающими OB, которую мы счи­тали приемлемой в первые годы нашего знакомства с этими отравлениями и которая, по нашему мнению, в вопросе о патогенезе этих отравлений не утратила своего значения и теперь.