Лечение отравленных удушающими OB.

Рассмотрим общие правила лечения отравленных и меры ухода за ними.

При отравлении удушающими веществами в остром пе­риоде отравления (начиная с нескольких часов и в течение первой недели отравления) наши лечебные мероприятия, согласно патогенезу и характеру клинических явлений, должны преследовать следующие основные цели:

1) по возможности умерить явления нарастающего отека легких;

2) бороться с общими явлениями асфиксии;

3) способствовать скорейшему выведению из кровяного русла вредных соединений, образовавшихся вследствие воз­действия на организм удушающего OB;

4) стремиться повлиять на изменения физического состава крови, в частности стремиться к уменьшению ее сверты­ваемости и вязкости;

5) поддержать работу сердца;

6) облегчить субъективные страдания больного.

А. В целях борьбы с нарастающим токсическим отеком легких по настоящее время предложены следующие средства:

1. Atropinum Sulfuricum в виде подкожных инъекций по 0,001 pro dosi, 1 — 2 раза в сутки (Болдырев, Андреев, Блинчиков, Усов), при чем первое впрыскивание рекомендуют производить тотчас же после поступления больного под наблюдение врача. Употребление этого сред­ства основано на том, что оно быстро уменьшает всякую секрецию, в том числе и секрецию слизи в воздухоносных путях, расслабляет мускулатуру бронхиальных трубок, на­ходящихся при отравлении в состоянии спазма, а кроме того возбуждающим образом действует на дыхательный центр и центр сосудодвигательный, а также возбуждает моторный аппарат сердца.

В германских инструкциях широко рекомендуется приме­нение атропина, при чем этот последний рекомендуется впры­скивать и профилактически, что находится в согласии с из­вестными опытами Kay(Cow), из которых видно, что атро- пинизированные кролики лучше переносят отравление уду­шающими OB, чем кролики контрольные, не атропинизиро- ванные. Впрочем, австрийская инструкция (русское издание 1923 г.) говорит лишь об осторожном применения атропина (в виду резкого возбуждения им дыхательного центра) и при­том не свыше 3 ампул за сутки.

2. Calcium chloratum, предложенный австрийской инструкцией. Хлористый кальций действует как средство противовоспалительное, влияющее вяжущим образом на стенки сосудов (Кравков) и препятствующее этим самым раз­витию воспалительного отека [Киари, Ярушкий, Райт (Chiari Jaruschki, Wright)].

Согласно указаниям австрийской инструкции хлористый кальций следует впрыскивать интравенозно в виде !-про­центного раствора несколько раз: в первый раз в количестве 900 см³ раствора" тотчас же после обнаружения отека легких, далее — через 12 час. в количестве 450 см³, через 24 часа

и через 36 час. — в тех же количествах. При этих впрыски­ваниях имеется в виду и другое влияние хлористого каль­ция, а именно — способность его некоторым образом уси­ливать сердечную работу.

Однако мы не склонны рекомендовать применение этого средства для отравленных удушающими OB и вот почему:

1. Применение его в таких количествах (900 см? при разовом вливании) едва ли может быть особенно полезно в случаях с ослабленной работой сердца, которому дается этим путем значительная добавочная нагрузка.

2. Едва ли следует применять этот препарат при отра­влениях удушающими веществами, при которых, как мы знаем, имеется повышенная вязкость и значительно повышен • ная свертываемость крови.

Ведь calcium Chloratum в клинике так часто употребляется нами именно в целях повышения свертывания крови (напри­мер при легочных и иных кровотечениях); в случаях же отравления удушающими OB, когда кровь и без того обна­руживает повышенную свертываемость, применение calcium Chloratum несомненно окажется не только не полезным, но прямо-таки вредным.

3. Infusum ipecacuanhae.^Рекомендуется французской инструкцией с целью выведения из бронхов и легких отеч­ной жидкости. При этом рекомендуются дозы рвотные, по французской инструкции — до 4 г в сутки. Обычно дают inf. ipecacuanhaeиз 3,0 на 50,0 воды, по 1 стол, ложке через каждые 10 — 15 мин. до действия. Так поступают в течение первых дней отека, в дальнейшем ипекакуану дают в не­сколько уменьшенных дозах, вызывающих тошноту.

Польская инструкция рекомендует назначать ипекакуану в рвотных дозах уже в самом начале отравления, давая ее в больших количествах воды, чая или молока. В случае непоявления рвоты спустя ⅛ часа — повторить прием рвот­ного, в последующее время (спустя 48 час.) назначают ипека­куану как отхаркивающее средство.

При таком назначении этого средства экспекторация конечно увеличивается; в ряде случаев отечные явления в легких видимо уменьшаются.

Имеются также указания некоторых автор'ов относительно пользы применения эметина (Emetinum Iiydrochloriciim) под-

кожно в дозах от 0,03 до 0,05 и выше, несколько раз в день.

По Доптеру, Ремеру и Мюленсу (Dopter, Romer.и Miihlens) такие дозы не вызывают местных явлений раздражения. Основания для такого лечения были следующие. Накопле­нию отечной жидкости в легких в значительной мере содей­ствует расширение легочной капиллярной сети, что при ряде отравлений, как известно, наблюдается (например при от­равлениях фосгеном); необходимо сузить сосуды и мо­жет быть этим уменьшить или задержать развитие отечных явлений. В этом направлении были испробованы многие средства, между прочим и эметин, который, как казалось, давал и сужение легочных сосудов, и уменьшение явлений отека.

Однако, принимая во внимание отрицательное влияние больших доз ипекакуаны и эметина на сердце, особенно на ослабленное, а также тяжесть для задыхающегося больного рвотных движений, — едва ли можно широко рекомендовать это средство, тем более что наличие у больного в легких множественных мелких кровоизлияний (инфарктов), а в крови повышенного тромбообразования скорее заставляют рекомен­довать покой, чем резкие (рвотные) движения.

4. Morphium muriaticumв дозах 0,01 несколько (1 —2) раз в день в целях уменьшения отделения слизи в воздухоносных путях, ибо [по исследованиям Росбаха (Rossbach) • известно, что у животных под влиянием впрыскивания морфия отде­ление слизи в дыхательных путях резко и быстро прекра­щается], а также с целью ограничить кашлевые движения, еще более раздражающие воспаленную поверхность бронхов.

Надо учитывать угнетающее влияние морфия на дыха­тельный центр, между тем как при терапии отравленных OB мы должны стремиться к его возбуждению. Вот отчего Соловьев, Е. Лакер и К. Магнус (Е. Laqueur и K∙ Magnus) считают рискованным применение морфия при отравлении

фосгеном как OB, особенно отражающимся на дыхательном центре больного.

Однако, делая эту оговорку, мы в полной мере сознаем, что в ряде случаев, даже при отравлении фосгеном, приме­нение морфия является все же показанным, дабы ослабить силу кашлевых движений, интенсивность болей и пр., нали­чие которых может рефлекторно пагубно отразиться на ра­боте сердца и т. п. В этом отношении конечно следует строго индивидуализировать каждый отдельный случай, и там, где нельзя назначить морфия, заменять его кодеином или дионином, не производящими столь отрицательного влияния на дыхательный центр.

5. Уреаза. Предложена с целью борьбы с нарастающим отеком легких, особенно при лечении отравлений фосгеном (Веддер). Имеется в виду путем применения фермента уреазы понизить значительную кислотность тканей в легоч­ной паренхиме и тем предотвратить или уменьшить явления легочного отека. Известно, что уреаза действует на моче­вину крови с освобождением аммиака. Поэтому и предпо­лагалось, что интравенозное впрыскивание отравленному уреазы повлечет за собою такое же расщепление моче­вины в организме (на CO₂и NH₃), при чем освобождающийся аммиак понизит кислотность тканей, в частности в легких, и тем задержит развитие отека. Во всяком случает анало­гичные опыды с отравленными фосгеном собаками проделаны были, при чем, казалось, получились довольно благоприятные результаты.

Насколько нам известно, на людях такой способ лечения испробован не был.

6. Глюкоза и гуммиарабик.

По Веддеру, предложены в целях уменьшения порозности сосудов, предотвращения или уменьшения отека легких и изменения физических свойств крови.

Лакер и Магнус говорят, что интравенозное введение 25-процентного раствора глюкозы сохраняет жизнь животных, отравленных даже летальными концентрациями фосгена.

По Барри (Barry) отек легких прекращается или умень­шается под влиянием внутривенозных впрыскиваний 10-про- центного раствора гуммиарабика.

Производились также с лечебными целями интравенозные

введения смеси этих веществ (25-процентный раствор гум­миарабика и 25-процентный раствор глюкозы в равных коли­чествах) животным, при чем получились благоприятные ре­зультаты.

Рекомендуемая доза 5 см³ на каждое кило веса. Наи­более благоприятное время для подобных впрыскиваний—■ первые часы после отравления.

Аналогичные впрыскивания производились и людям; однако надо помнить, что такие впрыскивания следует производить медленно (в течение 20 мин.), иначе могут наблюдаться не­приятные явления в виде тошноты, расстройств дыхания и пр.

7. Горчичники, банки, раздражающие спиртовые и скипи­дарные компрессы и внутренно слабительные могут быть также рекомендованы как подсобные мероприятия для умень­шения легочного отека. Кровопускания, рекомендуемые не­которыми авторами и действительно дающие хорошие ре­зультаты при обычных сердечных (застойных) отеках, при токсическом отеке у отравленных обыкновенно пользы не приносят. В ряде случаев при отравлении OB применение их преследует иные цели.

Б. В целях борьбы с явлениями асфиксии рекомендуются:

1. Кислород, вдыхаемый из кислородных подушек. Однако следует давать больному не чистый кислород (струей), а в смешении с воздухом (не плотно приставляя колпачок кисло­родной трубки ко рту больного), ибо чистый кислород, особенно в прохладном помещении, может усилить кашлевые движения и только ухудшить положение больного (усиление кашля, спазм голосовой щели и пр.).

Гальдем (Haldeme) ввел поэтому специальную маску с отдельными вдыхательным и выдыхательным клапанами, позволяющими автоматически регулировать потребление кис­лорода, не растрачивая его наружу. Маски эти однако

имеют и свои отрицательные стороны, так как длительное пребывание с такой маской на лице вызывает довольно не­приятное ощущение.

Мельтцер (Meltzer), исходя из этого, рекомендует давать кислород через мундштук, который держат во рту, или через катетер, который вводят через нос, при чем количество кисло­рода и смешивание его с воздхом регулируется специальной аппаратурой. Однако и этот способ дачи кислорода пред­ставляет ряд неудобств и имеет свои отрицательные стороны: он сложен по аппаратуре и тяжел для больного (введение катетера через нос). Поэтому мы считаем, что весь вопрос о даче кислорода отравленным удушаюЩйми OB - вопрос далеко еще не решенный, хотя и требующий скорейшего разрешения.

По предложениям Груздева, Завадского и других, кисло­род рекомендуется впрыскивать подкожно (по IOO — 200 см³). Однако этот способ нередко вызывает осложнения (подкож­ная эмфизема, нагноение), почему и не может быть особенно рекомендован.

Английские авторы Танклиф и Стиллинг (Tanncliff и Stil­ling) рекомендуют введение кислорода внутривенно по 500 — 1000 см\ при чем они получали весьма хорошие результаты даже в очень тяжелых случаях. Опыты введения кислорода в вену у человека были произведены и в России Никитиным и Гахом, при чем авторы эти наблюдали хорошие результаты и не видели осложнений (эмболий). На кроликах аналогич­ные опыты выполнены Вальцевым, который констатировал, что я могу подтвердить и лично^[I] — жадное поглощение красными кровяными тельцами введенного кислорода и за­метное изменение цвета крови.

2. Искусственное дыхание — по способу Сильвестра, JIa- барда и др., особенно в тяжелых случаях со значительными явлениями легочного отека (Груздев, Андреев, Ляндау, Суд- зиловский, Александров). Осторожное применение искус­ственного дыхания рекомендуется польской инструкцией. Однако австрийская инструкция считает его недопустимым

даже при остановке дыхания. Мотив этого — возможность повреждения (разрывов) легочной ткани.

Мы не рекомендуем искусственного дыхания (равно как и всех видов физического воздействия — массажа, растира­ний и пр.) в виду того, что при наличии у отравленных по­вышенного тромбообразования и инфарктов в легких необ­ходимо дать возможно бблыпий покой больному и избегать всяких форсированных движений.

В. В целях скорейшего выведения из организма вредных соединений OB рекомендуется следующее.

1. Назначение мочегонных'.

1) Diuretini по 0,3—1,0 pro dosi, 3—4 раза в сутки.

2) Agurini по 0,5 — 1,0, в том же количестве.

3) Coffeini natrio-benzoici, s. natrio-salicylici, по 0,5 pro dosi, 3—4 раза в день.

4) Theocini по 2—3 раза в день, в дозах 0,2, особенно при наличии уменьшенного количества мочи, явлений анурии и пр.

Однако совершенно не доказано, что этим путем можно вывести вредные соединения OB. Применение мочегонных при отравлениях удушающими OB основано таким образом скорее на общих медицинских соображениях.

2. Кровопускания — из вен плечевого сгиба, однократное по 200—300 см³ (по польской инструкции до 400 см³) или повторное по 100—150—200 см³. Эти кровопускания имеют целью вывести из организма избыток вредных соединений OB и этим путем: 1) уменьшить повреждения эндотелия сосудов, эндокарда и пр., 2) несколько понизить свертывае­мость крови — благодаря удалению избытка тромбокиназы. Вместе с тем такими кровопусканиями рассчитывают: 1) уда­лить из кровяного русла избыток углекислоты, имеющей опре­деленное значение в увеличении вязкости крови, 2) при явлениях ослабления сердечной работы — оказать помощь ослабевшему сердцу. Этот способ часто применяется в прак­тике отравлений, особенно в связи с подкожными соле­выми вливаниями.

Говоря о применении кровопусканий у газоотравленных, не следует обойти молчанием вопроса, касающегося времени такого применения. Несомненно, что кровопускание следует делать у отравленных в первые часы отравления, дабы пред­

упредить возможные повреждения тканевых клеток и из­менения в важнейших для жизни органах. Вот почему, по указанию М. Кауэна и Ундергилля (М. Cowen и Underhill), необходимо „производить кровопускание возможно раньше, по возможности в первые 1—5 часов после отравления, а вли­вание физиологического раствора возможно позже". Однако эти указания авторов не учитывают тех случаев, когда при­ходится прибегать к кровопусканию не с означенной выше „профилактической" целью (выведения из кровяного русла отравляющих веществ, предупреждения повреждения сосу­дов, эндокарда и т. п.) в первые часы отравления, а с тем, чтобы оказать помощь падающей работе сердца (главным образом правого сердца), что может случиться и в более поздние сроки отравления и что может заставить прибегнуть к этому методу в различное время.

Само собою понятно, что возможность такого позднего кровопускания не обеспечивает производства его по Кауэну и Ундергиллю в первые часы отравления.

Мы лично видели ряд хороших результатов от ранних кровопусканий как у больных, отравленных хлором, так и у отравленных фосгеном. Аналогичные результаты получа­лись и у других исследователей. В то же время польза таких кровоизвлечений неоднократно была констатирована и экспериментально (на собаках, козах и др.) как при от­равлениях фосгеном и хлором, так и при.отравлениях хлор­пикрином.

Так, у отравленных хлором собак, по Ундергиллю, вы­пускалась кровь в количестве l^o∕o веса животного, при чем результаты получились весьма благоприятные: острый период отравления пережили 35^o∕o опытных животных (из числа отравленных), тогда как нелеченные животное дали лишь 13^o∕o. Число выздоровлений в первой группе наблюдалось в 3O^o∕o случаев, во втором — только в 9^o∕o.

При фосгенных отравлениях аналогичные опыты с теми же результатами были произведены на собаках; то же и при хлорпикриновых отравлениях. По советам американских авторов, у людей, отравленных фосгеном, следует делать массивные кровоизвлечения (в 700 см³ крови) и притом в более ранние сроки отравления.

Г. В целях изменения физических свойств крови, для

уменьшения свертываемости, вязкости и щелочности ее, а также для уменьшения прижизненного тромбообразования, рекомендуют:

1. Лимонно-кислый натр — в виде питья или в виде под­кожных и даже внутривенных впрыскиваний, как средство, понижающее свертываемость крови.

В виде питья рекомендуется употребление 1-процентного раствора лимонно-кислого натра (или ⅛ чайной ложки на .1 стакан воды) по нескольку чашек за сутки (Груздев, Бол­дырев, Рашкес и др.). Способ легко выполнимый, но резуль­тативно мало действительный. Подкожно и внутривенно применяли ¹∕