Диагностика различных форм ОЛБ

Неспецифический характер симптоматики лучевых по­ражений, наличие скрытого периода, значительная вари­абельность клинической картины в зависимости от распре­деления дозы во времени и объеме тела определяют сложность диагностики ОЛБ.

Для ранней диагностики ОЛБ и установления ее степени тяжести наиболее ценными являются результаты оценки выраженности первичной реакции на облучение, показатели исследования периферической крови и костно­го мозга. В первые — третьи сутки после облучения диагноз лучевых поражений устанавливается на основании данных физической дозиметрии и симптомов первичной реакции на облучение.

Клиническими проявлениями первичной реакции явля­ются тошнота, рвота, головная боль, общая слабость, гиперемия кожи и инъекция склер, повышение температу­

ры тела, а при крайне тяжелых радиационных поражени­ях— спутанность сознания, диарея, шок.

При легкой степени ОЛБ (1—2 Гй) проявления первичной реакции практически отсутствуют. У некото­рых пострадавших через 3 — 5 ч после облучения может Появиться легкое чувство тошноты, редко — однократная рвота. Латентный период — 30—35 сут. Заболевание про­текает благоприятно и выздоровление наступает, как правило, без лечения.

Для средней степени ОЛБ (2—4 Гй) характерно появление в течение первых двух часов после облучения чувства тошноты и рвоты (2—3-кратной), общей слабости, иногда легкой гиперемии лица и субфебрильной темпера­туры. Длительность первичной реакции обычно не превы­шает суток, латентный период—15 — 25 сут. Пострадав­шие нуждаются в оказании квалифицированной или специ­ализированной помощи.

При тяжелой степени ОЛБ (4—6 Гй) многократ­ная рвота появляется через 30—60 мин, сопровождается головной болью, общей слабостью. Кожа и слизистые оболочки гиперемированы, температура тела субфебриль­ная. Продолжительность первичной реакции — до Зсут. Латентный период — 8—17 сут. Больные нуждаются в длительном лечении. Выздоровление таких больных воз­можно.

При крайне тяжелой степени ОЛБ (6 Гй и выше) при облучении в диапазоне доз 6—10 Гй ОЛБ протекает по костномозговой форме. При этом многократ­ная рвота, иногда неукротимая, возникает у таких пора­женных уже в первые 15—30 мин после воздействия. Кожа и слизистые оболочки у них гиперемированы, температура тела субфебрильная. Первичная реакция про­должается в течение 3—4 сут. Латентный период практи­чески отсутствует, и первичная реакция без четкой грани­цы переходит в период разгара лучевой болезни. Несмот­ря на интенсивное лечение таких больных, выздоровление маловероятно; гибель их наступает с конца 2-й недели.

При облучении в дозах 10—20 Гй развивается кишеч­ная форма ОЛБ.

покровов и слизистых оболочек, боли в животе, диарея. Температура тела повышается до 38—39° С, артериальное давление резко снижается. Латентный период отсутству­ет. Период разгара проявляется тяжелым энтеритом, обезвоживанием, кровоточивостью и инфекционными ос­ложнениями. Гибель пораженных наступает с конца пер­вой недели.

При облучении в дозах 20—50 Гй и выше возникают токсическая и церебральная формы ОЛБ. В этих случаях сразу же после воздействия ионизирующих излу­чений появляются неукротимая рвота, понос, коллаптоид- ное состояние, нередко происходит временная потеря сознания. Уже с первых суток развиваются тяжелые гемодинамические нарушения, расстройства сознания, признаки отека мозга, атаксия, судороги, бульбарные нарушения. Больные погибают, как правило, на протяже­нии первых трех суток.

Наряду с проявлением первичной реакции для диагно­стики ОЛБ используются результаты исследования крови, так как изменения гематологических показателей при относительно'равномерном облучении находятся в соот­ветствии с поглощенной дозой. Одним из самых надеж­ных, но трудоемких методов является подсчет хромосом­ных аберраций в клетках костного мозга и лимфоцитах периферической крови. Тяжесть лучевого поражения можно установить также путем определения степени постлучевого опустошения костного мозга.

Наиболее широкое применение для диагностики степе­ни тяжести лучевого поражения получило определение глубины Лимфопении на 3—6-е сутки и лейкопении — на 8—9-е сутки после облучения (табл. 3).

Окончательная диагностика ОЛБ и степени ее тяжести производится на основании анализа совокупности дозимет­рических, клинических и лабораторных данных, получен­ных на протяжении всего заболевания (табл. 4, 5). Значи­тельные трудности возникают в диагностике ОЛБ, вызван­ной внешним неравномерным и сочетанным (внешнее + инкорпорация радиоактивных веществ) облуче­нием.

При неравномерном облучении общие закономерности течения ОЛБ выражены менее отчетливо, в клинической картине на первый план выступают проявления поражения «критических» органов и систем. В диагностике этой формы лучевой болезни необходимо учитывать несоответ­ствие между местными изменениями и нарушениями в «критических» органах и системах и общими проявлени­ями, относительную стабильность гематологических пока-

β Tаблица З

Диагностика степени тяжести ОЛБ по симптомам первичной реакции

Tаблица 4

Изменение количества лимфоцитов и лейкоцитов в крови при. различных степенях тяжести ОЛБ

зателей. Последнее обусловлено сохранностью костного моЗга в необлученных местах, что способствует более быстрому восстановлению кроветворения. Наиболее цен­ным для диагностики в этих случаях является цитологиче­ское и кариологическое (подсчет хромосомных аберраций) исследование костного мозга, аспирированного минимум из трех точек, что позволяет получить представление о равномерности поражения организма. Кроме того, необхо­димо' учитывать степень нарушения функции «критическо­го» органа на основании клинических и обычных, простых инструментально-лабораторных Данных. Комплексная оценка всех проявленйй ОЛБ, вызванная неравномерным облучением, имеет принципиальное значение для опреде­ления прогноза и выбора рациональной терапии.

Диагностика сочетанных поражений основывается на сопоставлении данных анамнеза, дозиметрического кон­троля кожных покровов и одежды с результатами клини­ко-лабораторного и радиометрического исследований.

Лечение ОЛБ

При облучении в дозе до 6 и даже до 10 Гй и формировании костномозговой формы ОЛБ своевременное и. правильно проведенное лечение во многом определяет исход заболевания. Основные принципы лечения ОЛБ определяются современными представлениями о механиз­мах лучевого поражения.

Терапия ОЛБ при всех ее формах должна быть комплексной и направленной на:

— купирование первичной реакции на облучение;

— профилактику и лечение осложнений, вызванных деп­рессией кроветворения (инфекционных, геморрагических);

— улучшение деятельности систем регуляции и приспо­собления; '

Таблица 5

Диагностика степени тяжести ОЛБ в период разгара

— симптоматическое лечение и поддержание функции органов, вторично вовлеченных в патологический процесс;

— психическую и физиологическую реабилитацию больных.

Задачей терапевтической помощи и лечения ОЛБ явля­ется предотвращение неблагоприятного исхода, обеспече­ние быстрейшего выздоровления, восстановления боеспо­собности больных, а также предупреждение осложнений в отдаленном периоде.

Лечение ОЛБ начинается с купирования первичной реакции на облучение. Купирование первичной реакции осуществляется путем уменьшения диспепсических рас-^ стройств, борьбы с токсемией, поддержания функции сердечно-сосудистой системы, коррекции нарушений вод­но-электролитного равновесия.

Для уменьшения диспепсических расстройств проводят терапию противорвотными средствами внутрь (при отсут­

ствии рвоты) и парентерально. При легких формах пора­жения назначают аэрон по 1 таблетке 3 раза в день, этапсразин по 6 мг 2—3 раза в день, а также аминазин по 25 мг 2—3 раза в день. У больных со средней, тяжелой и крайне тяжелой степенью ОЛБ применяется парентераль­но введение аминазина (2 мл 2,5% раствора внутримышеч­но), этаперазина (1 мл 0,6% раствора внутримышечно) или атропина (1 мл 0,1% раствора внутримышечно). Препара­ты назначаются 2—3 раза в сутки. Для усиления эффекта можно комбинировать эти средства с приемом антигиста­минных препаратов в обычных дозировках. В тяжелых случаях при длительной неукротимой рвоте и связанной с ней гипохлоремии назначают 10—30—50 мл 10% раствора хлорида натрия или 500—800 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно для коррекции электролитно­го обмена.

В первые часы и сутки большое значение имеет проведение дезинтоксикационной терапии. C этой целью вводят 400 мл 5% раствора глюкозы, 400—800 мл 0,9% раствора хлорида натрия или (что предпочтительнее) 250—400 мл гемодсза, 250—450 мл полидеза. При отсут­ствии противопоказаний назначают мочегонные (40—60 мг лазикса внутривенно). Инфузионную терапию проводят в течение первых трех дней после облучения.

Для лечения сердечно-сосудистой недостаточности ис­пользуют введение 1—2 мл кордиамина и 1—2 мл 1% раствора мезатона внутривенно 1—2 раза в сутки, при необходимости — внутривенное капельное введение 1 мл 0,2% раствора норадреналина в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, 400 мл полиглюкина, 30 000— 50 000 ЕД трасилола (контрикал) или 2 мл пантрипипа. Последние, подавляя активность калликреин- брадикининовой системы, способствуют более Легкому течению сосудистой недостаточности. Могут быть также использованы коргликон (1 мл 0,06% раствора), строфан­тин (0,5—1 мл 0,05% раствора) в 20 мл 40% раствора глюкозы, глюкокортикоидные гормоны (60 — 90 мг пред­низолона внутривенно струйно или капельно).

Вскрытом периоде заболевания больные находят­ся на щадящем режиме, получают лечебное питание (диета для больных с лучевой болезнью и ожоговой болезнью общая или механически и химически щадящая). Проводится симптоматическая терапия с Использованием общеукрепляющих (поливитамины, адаптогены, сеДатив- ные), антигистаминных препаратов.. В тяжелых случаях в этом периодё продолжается дезинтОксикационнай тера­пия, йаДначаются с профилактической или лечебной

целью антибиотики, антигеморрагические средства. В от­дельных случаях при крайне тяжелой ОЛБ (доза 6—10 Гй) в скрытом периоде в условиях специализирован­ного отделения или при наличии соответствующих воз­можностей может быть проведена трансплантация алло­генного костного мозга, взятого от донора, совместимого с реципиентом по АВО-группе, резус-фактору и типирован- ного по системе гистосовместимости HL—А, реакции смешанной культуры лимфоцитов (MLC). Необходимо иметь в виду, что даже такой подбор костного мозга не предупреждает развития так называемой вторичной болез­ни—сложной реакции организма, направленной на оттор­жение несовместимой ткани. Поэтому следует предусмот­реть возможности лечения вторичной болезни (активные иммунодепрессанты, антилимфоцитарная сыворотка).

При преимущественном облучении области живота или при поражении нейтронным излучением необходимо уже в ранние сроки (со 2-х суток) назначать внутрь малоадсорби- руемые антибиотики (канамицин, мономицин, гентами­цин— см. ниже).

Для больных с тяжелыми формами поражений уже в скрытом периоде необходимо предусмотреть создание асептического режима для профилактики инфекционно­воспалительных процессов. C этой цёлью рекомендуется рассредоточение больных, изоляция больных друг от друга с помощью пластиковых перегородок, облучение . палат бактерицидными лампами и др.

В периоде разгара основные клинические проявле­ния ОЛБ обусловлены инфекционно-воспалительными и геморрагическими осложнениями, кишечным и орофарин­геальным синдромом, интоксикацией. '

Развитие инфекционных осложнений считается ча- / стым осложнением тяжелых лучевых^ поражений. Присог ' единение инфекционных осложнений отягощает течение и прогноз заболевания. Комплекс лечебных мероприятий, і направленных на предупреждение и ликвидацию инфекци- ■’ онных осложнений, включает постельный режим, гигиени- ; ческое, по возможности асептическое содержание боль- • ных, планомерную массивную антибиотикотерапию, кор­рекцию иммунных нарушений. Профилактику инфекцион- ных осложнений антибактериальными препаратами начи- \ наюг с 8—15-х суток в зависимости от степени тяжести J ОЛБ или при снижении числа лейкоцитов до 1-10⁹/л. j Назначаются бактерицидные антибиотики широкого! спектра действия (оксациллин, ампициллин по 0,5 г 4 раза'4 в день). Ампициллин может быть заменен- канамицином ї (внутримышечно по 0,5 г 2 раза в день). Эффективность J

профилактической терапии существенно повышается при одновременном применении полиглобулина (внутримышеч­но по 3 мл через день).

К мероприятиям, предупреждающим развитие инфек­ционных осложнений, следует отнести тщательный уход за полостью рта, особенно при язвенно-иекротических поражениях слизистой оболочки. C этой целью назначают полоскание рта растворами антисептиков (1% раствор метиленового синего, 0,1% раствор риванола, 0,02% ра­створ фурацилина). Хороший эффект наблюдается при полоскании рта 1% раствором лизоцима 3—4 раза в день. После указанной обработки слизистых оболочек назнача­ются мази, обладающие бактерицидным и регенериру­ющим действием (облепиховое масло, смесь персикового и эвкалиптового масла или масляный раствор витамина А). Кожные покровы 2—3 раза в неделю обрабатываются 3% борным спиртом.

Профилактику инфекционных осложнений проводят до увеличения числа лейкоцитов до 2∙10¾.

Возникновение инфекционно-воспалительных осложне­ний вызывает необходимость максимального усиления антибактериальной терапии. При выборе антибактериаль­ных средств необходимо руководствоваться результатами определения чувствительности микрофлоры к антибиоти­кам. В тех случаях, когда невозможен индивидуальный бактериологический контроль, следует производить опре­деление антибиотикограммы микрофлоры у отдельных больных выборочно, исходя из представления об идентич­ности микрофлоры у лиц, поступивших из одного подраз­деления. Часто антибиотики будут назначаться эмпириче­ски. Эффект оценивают по клинической симптоматике: температуре тела, динамике очага инфекции, изменению общего состояния больного в течение 48 ч. При отсут­ствии положительного эффекта через 2—3 сут антибиоти­ки заменяют. При появлении положительной динамики клинических показателей лечение продолжают до выхода больных из агранулоцитоза. Лучший эффект получен при парентеральном введении антибиотиков (внутривенно или через^подключичный катетер).

Антибиотиками выбора являются полусинтетические пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины. Пред­почтительна комбинация полусинтетических пенициллинов с аминогликозидами (ампициллин 3—6 г + оксациллин 2—12 г + гентамицин 160— 300 мг в сутки; оксациллин 6—8 г + гентамицин 120—160 мг + карбенициллин 20 г в сутки). Последняя комбинация обладает высокой синер- гидиостью действия компонентов и оказалась эффектив­

ной при грамположительной и грамотрицательной флоре, в том числе воздействует на синегнойную палочку и все виды протея. Для профилактики кандидоза одновременно назначают нистатин (5—8 млн. ЕД в сутки), леворин (2 мл и. ЕД в сутки) внутрь и местно в виде 1% раствора для полоскания. При тяжелых грибковых осложнениях, протекающих с поражением внутренних органов, показано лечение амфотерицином В (внутривенно медленно в тече­ние 3 ч до 5000 ЕД в 400 мл 5% раствора глюкозы 2—3 раза в неделю). Не рекомендуется его применять в комбинации с гентамицином из-за усиления нефротоксиче­ского действия.

При недостаточной эффективности проводимой анти­бактериальной терапии целесообразно вводить лейкокон- центраты. Трансфузии лейкоцитов производятся 4 дня подряд в количестве 5—7∙ 10¹⁰клеток в сочетании с антибиотиками. При достижении эффекта переходят на введение лейкоцитов через день и прекращают их инфу­зию при стойком улучшении состояния больных.

Немаловажное значение в профилактике и лечении инфекционных осложнений имеет коррекция иммунологи­ческих нарушений. C этой целью используют препараты заместительной терапии и неспецифические стимуляторы естественного иммунитета. Для этого применяют лизоцим в комплексе с антибактериальными препаратами, различ­ные виды глобулинов. Лизоцим назначают по 100—150 мг внутримышечно 2—3 раза в день. Лизоцим оказывает сильное бактерисуштическое действие на грамположитель- ную флору (стафилококки, стрептококки). Его следует применять при тяжелых инфекционных осложнениях, при наличии глубокой и длительной лейкопении и безуспешно­сти антибактериальной терапии. Сывороточный полигло­булин с лечебной целью вводят по 3—5 мл внутримышеч­но ежедневно. При тяжелых стафилококковых осложне­ниях хорошие результаты достигаются при применении антистафилококкового глобулина или антистафилококко- вой плазмы.

Перспективным является применение препаратов, улучшающих согласованное функционирование элементов иммунной системы и повышающих иммунный ответ"сохра­нившихся лимфоцитов (препараты тимуса, левамизол, диуцнфон и др.).

Существенное значение в профилактике и лечении _; инфекционных осложнений имеют мероприятия, направ­ленные на стерилизацию кишечника. Стерилизация ки- : шечника проводится невсасывающимися антибиотиками (2 г канамицина' моносульфата в сутки; 2 млн. ЕД ристо?

мицина в сутки в комбинации с 2 млн. ЕД нистатина в сутки) в течение 5—7 дней. В последующем рекомендует­ся назначение невсасывающихся антибиотиков по следу­ющей схеме, до выхода из агранулоцитоза: в 150 мл воды растворяют 3—4 г неомицина или канамицина, 1,5 г ристо- мицина, 1 г полимиксина М. Смесь этих антибиотиков принимают по 30 мл 5 раз в день, предварительно пропо­лоскав ею рот и глотку, вместе с 1 млн. Ед нистатина.

Лечение геморрагического синдрома проводится с уче­том основных звеньев его патогенеза и начинается с мероприятий по его профилактике (К. С. Мартиросов и др.). К ним относятся постельный режим, механически щадящая диета для предупреждения травматизации слизи­стых оболочек желудочно-кишечного тракта, назначение витаминов С, Р, препаратов кальция, дицинона (до 2 г в сутки).

Развившийся геморрагический синдром вызывает необ­ходимость правильного применения врачами антигеморра- гических средств. Основным звеном в патогенезе геморра­гического синдрома ОЛБ является тромбоцитопения. По­этому наиболее эффективным методом борьбы с кровото­чивостью является переливание свежезаготовленной тром­боцитарной массы. Ее вводят в количестве 2—3 дозы не менее 3 раз в неделю (1 доза — 0,7∙ 10¹¹тромбоцитов) в зависимости от тяжести геморрагических проявлений. Используют также вещества, имеющие тромбопластино­вую активность. К ним относятся эригем и липомаис. Они вводятся по 100 мл внутривенно ежедневно. Улучшение функциональных свойств тромбоцитов и повышение рези­стентности стенок сосудов может быть достигнуто путем применения в комплексной терапии геморрагического син­дрома серотонина по 10 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки. Хороший эффект дает применение дицинона внут­ривенно по 2—4 мл 3—4 раза в день. Благоприятное влияние на течение геморрагического синдрома оказывает также назначение витамина К, витаминов группы В.

В развитии кровоточивости существенное ‘значение имеет активация фибринолиза, поэтому целесообразно применять ингибиторы фибринолиза: эпсилон-

аминокапроновую кислоту (внутрь до 20 г в сутки или внутривенно 100 мл '5%раствора 2 раза в день), амбен (по 5 мл 1% раствора внутривенно 2 раза в сутки) и др.

Для купирования кровотечения из слизистых оболочек применяются местные гемостатические средства: тромбин, гемостатическая губка, адроксон, фибринная пленка и др.

Лечение кишечного синдрома ОЛБ должно начинаться с организации режима и диетического питания. Режим

постельный, питание дробное, механически и химически щадящее, богатое витаминами, должно содержать не меиее 15 490—16 740 кДж. В зависимости от выраженно­сти и периода развития кишечного синдрома диеты могут быть по типу 116, 11а, Ia и 0.

При проведении энтерального питания в связи с угне­тением ферментообразования в тонком кишечнике следует предусмотреть препараты заместительного действия (пан­креатин, фестал, и др.). Эти препараты назначаются при облучении в дозе от 3 до 6 Гй со 2—3-й недели, а при более высоких дозах — в первые, дни после облучения.

В период выраженных проявлений энтерита наиболее рациональным путем коррекции нарушения питания явля­ется парентеральное введение питательных веществ. C этой целью используют гидролизаты белков (аминопеп­тид, аминокровин, гидролизин Л-103 и др.), сбалансирован­ные растворы аминокислот (полиамин, амекин), что явля­ется предпочтительным. Препараты вводят по 400— 800 мл ежедневно до ликвидации тяжелых проявлений; энтерита.

Для обеспечения энергетических потребностей вводят растворы глюкозы (400 мл 20% раствора внутривенно в сутки), жировых эмульсий (200—700 мл липомаиса внут­ривенно ежедневно). Коррекция электролитных наруше­ний осуществляется растворами хлорида натрия 0,9% или сбалансированными солевыми растворами (Рингера — Локка и др.) до 1000 мл под контролем диуреза.

Для улучшения обменных процессов необходимо так­же введение комплекса витаминов, анаболических гормо­нов (анаболии, ретаболил и др.).

C целью ослабления повреждающего действия фермен­тов на слизистую оболочку тонкого кишечника в тяжелых случаях рекомендуется назначение ингибиторов протеоли­за (трасилол, контрикал до 50 000 ЕД в сутки). --

Одновременно с перечисленными мероприятиями необ­ходимо проводить терапию невсасывающимися антибиоти­ками (см. выше). _s

Для тяжелых лучевых поражений характерно развитие в период разгара токсемии, анемии, нарушений функция сердечно-сосудистой системы. Поэтому в комплексе Tepa-: певтических мероприятий по показаниям необходимо πρo⅛ ведение мероприятий симптоматической терапии.

C целью ослабления токсемии, развивающейся в pe-⅛ зультате присоединения инфекционных осложнений, pac⅛ пада белков, поражения кишечника, назначаются гемодез^ полидез, реополиглюкин, растворы глюкозы и хлорида натрия внутривенно. При угрозе развития отека мозгй? 90 I

трансфузионная терапия должна проводиться осторожно, к лечению добавляются диуретики (10% раствор маннито- ла из расчета 1 —1,5 г сухого вещества па 1 кг массы тела больного, 60—80 мг лазикса внутривенно струйно); гипер­тонические растворы глюкозы 40% 60 мл или хлорида натрия 10% 10 мл через каждые 2 ч.

Для коррекции анемии следует отдавать предпочтение введению отмытых и размороженных эритроцитов, эрит­роцитарной массы по 250— 350 мл 2—3 раза в неделю. Необходимо добиваться поддержания содержания гемог­лобина на уровне 60 г/л.

При развитии сердечной и сосудистой недостаточности назначаются вазопрессоры (норадреналин, мезатон), сер­дечные гликозиды, высокомолекулярные кровезаменители в сочетании с глюкокортикоидными гормонами.

Лечение неврологических нарушений сводится к назна­чению седативных средств (беллоид, элениум), препаратов, повышающих неспецифическую резистентность (настойка лимонника, элеутерококка).

В периоде восстановления производится посте­пенная отмена антибактериальных, гемостатических средств. Основное внимание уделяется нормализации фун­кций нервной системы и кроветворения. C этой целью могут быть назначены средства, стимулирующие ЦНС, типа секуринина, общеукрепляющие — заманиха, элеуте­рококк, комплекс витаминов, анаболические гормоны. Больной получает богатую белком диету и постепенно переводится на общий режим.