1.P. Теория «ядерных» и «проводниковых» групп населения, способствующих распро- странению инфекций, передаваемых половым путем в популяции

Выбор ЦГ для проведения превентивных вмешательств Eинтервенций) опирается на теорию так называемых «ядерных» групп, основы которой были сформулированы в 19T8 г. games A. gorke и соавт.

Рисунок O – Динамика распространения инфекций, передаваемых половым путем, в популяции Eпо Thomas и Tucker x468])

ИППП преимущественно распространяются в специфических демографических груп- пах Eсоциальное «ядро») и/или в определенных географических регионах Eгеографическое

4O

«ядро»). «Ядерные» субпопуляции характеризуются стабильным поддержанием заражаемо- сти внутри группы, а также распространением ИППП за ее пределы за счет высокой частоты смены сексуальных партнеров и особенностей их смешивания Eангл.: sexual mixing), то есть преобладающей структуры связей между ними x114, O4T]. Эффективные профилактические программы, которые позволяют замедлить процесс распространения и циркуляции инфекции внутри «ядра», размер которого обычно не превышает RB сексуально активного населения, необходимы и часто достаточны, чтобы предотвратить эпидемию в популяции в целом x1T6]. Для достижения результата необходим максимально широкий охват «ядерных» групп профи- лактическими программами xO88, PTR].

Хотя общепринятое определение понятия «ядерная» группа не выработано, многочис- ленные исследователи описывают ряд особенностей, присущих лицам, составляющим «ядро» эпидемии. Так, представители «ядерной» группы

· имеют большое количество половых партнеров E≥ R в год) x4PO]X

· часто меняют половых партнеров x116, 148, PRO]X

· практикуют незащищенные сексуальные контакты, рискованные инъекционные практики xP6O, 44P]X

· часто заражаются различными ИППП Eболее 1 раза в год) x116, 496]X

· повторно болеют одной и той же инфекцией Eреинфицируются) xPPO, 468]X

· передают инфекцию более чем одному сексуальному партнеру xPR1]X

· страдают ИППП в бессимптомной или малосимптомной форме и не знают о своем заболевании либо практикуют незащищенные сексуальные контакты, невзирая на на- личие проявлений xOTP]X

· остаются заразными длительное время из-за нежелания или невозможности по- лучить качественное обследование и лечение xPRO]X

· являются РКС или их клиентами xP61]X

· являются РКС и одновременно потребителями наркотиков x4TM]X

· проживают в эндемичных регионах Eгеографические области с высоким уров- нем заболеваемости ИППП) xP6O].

К «ядерным» социальным группам с высокой концентрацией ИППП относятся ПИН (особенно если речь идет о ВИЧ-инфекции), лица, предоставляющие сексуальные услуги в обмен на вознаграждение Eденьги или иные материальные ценности), и просто лица с риско- ванным сексуальным поведением, практикующие незащищенный секс с многочисленными партнерами, а также пользующиеся услугами РКС xTP]. Известно, что субпопуляция работни-

4P

ков, занятых в сфере коммерческого секса, особенно уличного, в значительной степени пере- секается с группой ПИН: предоставление сексуальных услуг является для многих наркозави- симых способом заработать деньги на приобретение наркотиков xO9P], а некоторые становят- ся наркопотребителями уже после начала работы на рынке секс-услуг. Выявлена взаимосвязь между частотой употребления ИН и вовлеченностью в секс-бизнес. Так, в г. Тольятти жен- щины-ПИН, оказывавшие сексуальные услуги за вознаграждение, чаще употребляли ИН по сравнению с теми, кто не имел коммерческих партнеров Eвводили ИН, по крайней мере, один раз в день 86B и RRB опрошенных соответственно) xOPT]. При этом распространены наибо- лее рискованные сексуальные практики, различные формы межличностного насилия, а пока- затели использования презервативов крайне низки, поскольку незащищенный секс для РКС имеет экономические преимущества. Так, по данным исследования, проведенного в г. Крас- ноярске, RTB уличных женщин-РКС употребляли инъекционные наркотики EИН), R8B – под- вергались насилию со стороны клиентов, O8B – работали во время менструации, 19B – за до- полнительную плату Eот RM до 1MMB ) соглашались не пользоваться презервативом xP9]. В си- лу перечисленных особенностей РКС представляют собой одну из наиболее уязвимых в пра- вовом и социальном плане, стигматизированных и труднодоступных для проведения профи- лактических вмешательств групп населения.

Мишенью для превентивных интервенций должны являться также индивиды, всту- пающие в рискованные контакты как с представителями «ядерных» групп, так и общей попу- ляции и образующие так называемую «группу-мост», или «проводниковую» группу Eангл.: bridge population) xTP, P9O]. Даже не злоупотребляя ПАВ и не практикуя промискуитета, вследствие выбора рискованных партнеров они подвержены высокому риску инфицирования и могут служить своеобразным передаточным звеном, через которое возбудители ИППП рас- пространяются в основную популяцию Eангл.: general population), создавая предпосылки для возникновения широкомасштабной эпидемии.

Согласно теории географического «ядра», ИППП в большей степени распространены среди населения городов. Географическая кластеризация ИППП среди городского населения доказана для гонореи, сифилиса, рецидивирующей хламидийной инфекции. Заболеваемость ИППП коррелирует с показателями социально-экономического благополучия региона, плот- ностью населения, его возрастной, этнической/расовой, религиозной структурой, уровнем

миграции населения Eтрудовой, обусловленной войнами, природными катастрофами), дос- тупностью медицинской помощи в регионе. Вероятность передачи ИППП в пределах геогра- фического «ядра» выше, чем за его пределами, в силу высокой вероятности выбора «местно- го» сексуального партнера, ведь социальные и, следовательно, сексуальные связи возникают преимущественно между людьми со сходными возрастными, этническими, религиозными и образовательными характеристиками E«ассортативное смешивание») xOTO]. Ассортативное смешивание Eфр.: assorti – специально подобранный), с одной стороны, облегчает образова- ние эпидемических цепей и способствует проникновению и персистенции ИППП в группах высокого поведенческого риска, но, с другой стороны, ограничивает их широкое распростра- нение в общей популяции. Напротив, при случайном Eнеассортативном) смешивании инфек- ция распространяется от представителей «ядерных» групп к индивидам с низким уровнем риска, на которых эпидемическая цепь обрывается. При этих обстоятельствах меньше веро- ятность внедрения и персистенции возбудителя, но если это происходит, эпидемия может распространиться шире, хотя и более медленными темпами xO4T].

Точная информация о географической кластеризации ИППП, структуре населения ре- гиона, социально-экономическом положении групп повышенного риска может помочь в раз- работке целевых интервенций.

Каждая ИППП имеет определенное географическое «ядро» в пределах региона. Гео- графические «ядра» различных ИППП пространственно гетерогенны, хотя могут частично перекрываться x4O4] Eрисунок P).

4R

Рисунок P – Распространенность инфекции, вызванной Chlamodia trachomatis Eслева) и Neisseria gonorrhoeae Eсправа), в P9 административных районах г. Бирмингема, Великобрита- ния Eпо phahmanesh и соавт. xOR8])

Не идентичны и социально-демографические концентрации различных ИППП. Это, очевидно, можно объяснить тем, что заражение теми или иными инфекциями определяется разными вариантами поведения, например обстоятельства инфицирования ВПГ-O и гонореей неодинаковы. Вероятность заражения излечимыми ИППП с высокой эффективностью транс- миссии, такими как гонорея, зависит в большей степени от числа половых партнеров, нежели от количества половых актов с каждым из них. Напротив, заражение неизлечимыми инфек- циями с малой вероятностью передачи при однократной экспозиции Eгенитальный герпес) определяется повторными контактами с источником, а общее количество половых партнеров при этом может быть небольшим xO48]. Поэтому превентивные интервенции в пределах ре- гиона желательно проводить избирательно для каждой ИППП, хотя возможны и комбиниро- ванные вмешательства. Наиболее эффективными считаются локальные интервенции по сек- суальному образованию, целевой лабораторный скрининг на ИППП, концентрация медицин-

ских ресурсов в области географического «ядра».