Хирургические принципы органосохраняющих оперативных вмешательств при раке молочной железы и их эволюция.

Хирургический метод лечения рака молочной железы, пройдя более чем полуторавековую историю, является стандартным в терапии данной патологии и составляет основной компонент любого мультимодального лечебного подхода [35].

Традиционно считается, что современная история лечения больных раком молочной железы с гипотезы W.S.Halsted (1895) [133] об этапном процессе метастазирования. В результате подобного подхода стало естественным использование предположенной W.S.Halsted радикальной мастэктомии, предусматривающей удаление в одном блоке молочной железы, большой и малой грудных мышц, подмышечно-подключично- предлопаточной клетчатки, содержащие соответствующие регионарные лимфатические коллекторы [4, 10, 47, 22].

Впервые равноценность органосохраняющего лечения рака молочной железы по сравнению с мастэктомией по Холстеду была отчетливо продемонстрирована в работе U.Veronesi в 1973 году. Оценка отдаленных результатов лечения показала сходные показатели 10-ти летней

безрецидивной выживаемости (77% при органосохраняющем лечении и 76% после мастэктомии по Halsted), а так же общей выживаемости (79% и 78% соответственно) в обеих исследованных группах [190].

К функционально-щадящим операциям относятся: модифицированная мастэктомия по Пейти (1948) [167] с сохранением большой грудной мышцы, по Мадден (1972) [156] с сохранением большой и малой грудных мышц, мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией, простая мастэктомия и органосохраняющие операции.

В немалой мере изменение хирургической тактики в сторону сужения вмешательства и сохранения большей части молочной железы связано с более широким восприятием онкологами биологической системной модели рака молочной железы и, соответственно, с отказом от механической «центробежной» модели W.S.Halsted и его предшественников о поэтапном распространении рака молочной железы.

По данным B.Fisher (1995) [120], около 30% больных во время выявления первичной опухоли имеют уже клинически определяемые отдаленные метастазы. Не более половины из оставшихся 70% больных могут быть успешно излечены только локальными методами воздействия, а в остальных 30-35% наблюдений больные имеют уже неопределяемые отделенные метастазы, которые в дальнейшем манифестируют клинически. Автором было сделано предположение, что проведение только локального лечения рака молочной железы (операция, лучевая терапия) недостаточно, необходимо его дополнять системной терапией.

В настоящее время существует многочисленный ряд нерешенных проблем, связанных с оптимизацией лечения больных, перенесших органосохраняющие операции.

Внедрение в онкологическую практику органосохраняющих операций явилось новым этапом в развитии методов хирургического лечения рака молочной железы.

Различные виды резекций молочной железы при размерах опухоли до 12 см в диаметре с локализацией в верхнее - наружном квадранте, выполнялась отдельными авторами уже в 30-х годах. Однако широкого применения органосохраняющие операции не нашли из-за отсутствия доказательств радикализма «консервативного» лечения ранних форм рака молочной железы.

В 80-90-е годы прошлого столетия органосохраняющее лечение проводилось при опухоли до 3 см без поражения лимфатических узлов. Было показано, что отдаленные результаты органосохраняющего лечения рака молочной железы не уступают результатам, полученным после выполнения радикальной мастэктомии. Побочный эффект облучения молочной железы оказался ограниченным. При развитии местного рецидива опухоли выполнение мастэктомии обеспечивало полное излечение от заболевания.

Эти выводы стали предпосылками для более тщательного изучения органосохраняющего лечения [5,14,36,193].

Dreher E. с соавт. (1998) [115] сообщили, что в большинстве западных стран органосохраняющее лечение составляет до 71% при опухолях меньше 2 см и до 31% при опухолях Т2 категории. Результаты основаны на длительных сроках наблюдений, до 10 лет, за несколькими тысячами больных.

Отобранные больные были с четкими контурами первичной опухоли и размерами до 3 см; с моноцентричным характером опухолевого узла; с медленным типом роста опухоли; с отсутствием или одиночными метастазами в регионарных лимфатических узлах; с отсутствием обширного фонового внутрипротокового компонента (EIC); с благоприятным соотношением размеров молочной железы и опухоли для получения хорошего косметического результата, т.е. в основном I-II А стадии. Демидов В.П. с соавт. (1987) [14] проанализировал результаты лечения у 434 пациентов, которым была выполнена радикальная мастэктомия и у 163 больных, которым была произведена радикальная резекция молочной железы с послеоперационной ДГТ. Пятилетняя выживаемость после мастэктомии составила 88,0+2,4%, после радикальной секторальной резекции 88,9+6,2 %. Такие же результаты выживаемости и исходящие из этого показания к сохранным операциям были получены в работах Чугунавы О.Л.(1992) [81], Киселевой Е.С. (1992) [27], Amos E.C. с соавт. (1993) [87], Kemperman N., Borger J., et Hart A.(1995) [149].

Центральная локализация опухоли, её мультицентричность, а также наличие большой опухоли при маленьких размерах молочных желез, возникновение рака молочной железы на фоне беременности считалось противопоказанием для выполнения органосохраняющих операций. [76, 67, 123].

Кроме перечисленных показаний к операциям обращалось внимание на прогностические факторы:

- фактор для прогноза развития рецидива заболевания и метастазов

- факторы для планирования дальнейшего адъювантного лечения.

Наиболее значимыми факторами прогноза явились: размер опухоли,

состояние регионарных лимфатических узлов, степень злокачественности опухоли, рецепторный статус опухолевой клетки - уровень рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона), пролиферативная активность опухоли (Ki 67) [195, 101, 43, 64].

В последние годы в связи с внедрением эффективных методов лучевой, химиогормональной терапии с использованием таргетных препаратов, показания к выполнению органосохраняющих операций расширяются. Показана адекватность проведения органосохраняющих операций в комплексном лечении больных раком молочной железы с распространенным опухолевым процессом II-IIIА стадий.

В.П. Летягин и А.А. Волченко (2001) [30] проанализировали опыт лечения 193 больных раком молочной железы Т1-2 N1-2 M0 и Т3 N1-2 M0 91 больной в плане комплексного лечения выполнена органосохраняющая операция в объёме радикальной резекции (1 гр.), 102 больным произведена - радикальная мастэктомия по Пейти и Мадден (2 гр.)

Превалирующая локализация опухоли - верхне - наружный квадрант молочной железы. Размер опухолевого узла у 55,4% не превышал 3 см, 25,4% от 3 до 5 см, 19,2% более 5 см. С целью уменьшения опухолевого поля и биологической активности опухоли авторы применили неоадъювантное химиолучевое лечение, которое позволило в дальнейшем выполнить функционально-щадящее органосохраняющее лечение в виде радикальной резекции.

При сохранной менструальной функции с положительной экспрессией рецепторов эстрогенов или прогестерона в опухоли выполняли овариоэктомию или лучевое подавление функции яичников. В послеоперационном периоде была продолжена химиогормонотерапия с лучевой терапией на оставшуюся часть молочной железы.

При органосохраняющих операциях рецидивы и метастазы выявили у 11 (12%) из 91 больной: при функционально-щадящих радикальных мастэктомиях у 91 больной (18,6%) из 102 больных. Общая и безрецидивная выживаемость в 1 -ой и во 2-й группах больных имели несущественные различия.

Таким образом, авторы приходят к выводу, что органосохраняющие операции в комплексном лечении больных раком молочной железы при II B- III A стадии можно считать альтернативным методом по отношению к радикальной мастэктомии. К таким же выводам приходят и иностранные авторы, считая допустимым проведение органосохраняющего лечения при метастазах в регионарных лимфатических узлах с использованием химиогормональной терапии, влияющей на отдаленное метастазирование и выживаемость больных, и с назначением в послеоперационном периоде лучевой терапии, снижающей частоту местных рецидивов [192].

1.2.