Анализ и интерпретация результатов СМАД

В соответствии с меморандумом ВОЗ (1993), результа­ты обследования могут быть признаны пригодными для статистического анализа в том случае, если выполнено не менее 80% удачных измерений из запрограммированных на 24 часа.

Наиболее чувствительны к малому числу удачных из­мерений показатель вариабельности АД (уменьшается на 15-20%) и хронобиологические показатели (суточный ин­декс АД и ЧСС). Среднеарифметические показатели — среднее систолическое АД (АДс) и диастолическое АД (АДд), пульсовое АД (ПАД), среднее АД, ЧСС, временные индексы и индексы площади систолического и диастоли­ческого АД — достаточно устойчивы при уменьшении числа измерений до 24.

Оценка результатов СМАД проводится в следующем по­рядке:

• анализ результатов всех удачных измерений; при­чины неудачных измерений устанавливаются при со­поставлении АД с записями в дневнике самонаблю­дений;

• визуальная оценка графиков, полученных при СМАД;

• оценка максимальных, минимальных и средних ве­личин АДс, АДд, среднего АД (САД), пульсового АД (ПАД) и их динамики за период наблюдения по гра­фикам и цифровым таблицам;

• оценка максимальных, минимальных и средних ве­личин ЧСС и их динамики за период наблюдения по графикам и цифровым таблицам;

• оценка вариабельности — стандартное отклонение;

• оценка суточного индекса (циркадианный ритм АД);

• определение циркадианного индекса частоты сердеч­ных сокращений (ЧСС);

• оценка временного индекса и индекса площади;

М Интерпретация результатов СМАД

Средние величины АД — среднеарифметические зна­чения АД за сутки, отдельно за день и ночь, оцениваются относительно выбранных возрастных норм АД. Затем оце­нивается величина ПАД как разница между АДс и АДд, (норма 40-55 мм.

Стандартное отклонение — вариабельность АД наибо­лее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. Предельно допустимые значения ко­лебаний АД для детей находятся в стадии разработки.

Вариабельность АД анализируется отдельно для АДс и для АДд в периоды день/ночь. Превышение хотя бы од­ного из четырех нормальных показателей расценивается, в совокупности с другими измененными параметрами, как преобладание симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС).

При оценке вариабельности АД учитывается активность пациента, качество сна, а также другие индивидуальные факторы, влияющие на АД и нашедшие отражение в днев­нике самонаблюдений.

Суточный индекс (СИ) представляет собой степень ноч­ного снижения САД, АДс и АДд в процентах, отражает суточный ритм АД.

По величине СИ выделяют несколько типов измене­ния АД в ночное время, а также оценивают СИ АДс и АДд в отдельности:

I. Оптимальная степень ночного снижения САД — 10- 22% — группа dippers (дословно — «нисходящий сброс»).

II. Недостаточная степень ночного снижения САД — 0-10%, группа non-dippers (отсутствие «нисходящего сбро­са»). Отмечается при следующей патологии: первичная артериальная гипертензия, вазореналъная гипертония, хро­ническая почечная недостаточность, вегетодистония, эндок­ринная патология (болезнь Иценко — Кушинга, сахарный диабет). Сниженный СИ не свидетельствует однозначно о наличии одной из вышеперечисленных патологий, но ча­стота ее встречаемости при указанных заболеваниях зна­чительно выше.

III. Чрезмерная степень ночного снижения САД — бо­лее 22%, группа over-dippers (чрезмерный «нисходящий сброс»), может встречаться как у больных с вегетодисто- нией, так и у страдающих эссенциальной артериальной гипертензией.

IV. Ночные пики, группа night-peakers, когда ночное САД превышает дневное САД, СИ меньше О, что наблю­дается при тяжелых нарушениях функций почек.

Суточный индекс ЧСС (циркадианый индекс ЦИ) пред­ставляет собой отношение среднего значения ЧСС днем к среднему значению ЧСС ночью, т.

Низкий ЦИ может наблюдаться при плохом качестве сна, частых пробуждениях, сопровождающихся повыше­нием АД, неправильном выборе границ периода бодрство­вания и ночного сна. Необходимо исключить другие при­чины изменения ЧСС — нарушения сердечного ритма и проводимости и др.

Временной индекс (ВИ) — продолжительность превы­шения АД над верхней границей нормы в течение перио­дов бодрствования и сна, выраженная в процентах. В нор­ме в течение суток АД повышается при эмоциональной, либо физической нагрузке. Когда ВИ приближается к 100%, это свидетельствует о постоянно повышенном АД. В этом случае ВИ перестает отражать динамику колеба­ний АД, становится неинформативным при постоянно вы­соких величинах АД.

Индекс площади гипертонии — величина превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бод­рствования и сна, выраженная в мм. рт. ст. в час. Опреде­ляется как площадь на графике, ограниченная сверху кривой зависимости АД от времени, а снизу — линией пороговых значений (верхняя возрастная норма) АД.

Отношение индекса площади к временному индексу > 2-2,5 характерно для преобладания симпатического вли­яния, обусловливающего повышение АД.

Отношение индекса площади к временному индексу = 1-2 свидетельствует о постоянно, но умеренно повышен­ном АД. В этом случае можно предполагать: симптомати­ческую артериальную гипертензию, гипоталамический синдром, неглубокий или прерывистый сон, погрешность измерения.

На основании проведенного СМАД, анализа и интер­претации полученных результатов выявлены 3 варианта суточного ритма АД: симпатикотонический, ваготоничес- кий и смешанный, различающиеся по величине среднего АД, пульсового АД, вариабельности АД, временному ин­дексу. Симпатикотонический вариант разделен на 2 под­типа:

1а симпатикотонический тин. При анализе графиков отмечается высокая амплитуда осцилляции АД, располо­жение кривой средних значений систолического АД (АДс) над верхней границей нормы.

16 симпатикотонический тип. Если при анализе резуль­татов СМАД, помимо изменений, характерных для сим- патикотонического типа, выявляется стойкое повышение АДд в течение суток (средние значения выше возрастной нормы, высокий ВИ, отношение индекса площади к ВИ>2), то можно предположить артериальную гипертензию пу­бертатного периода (при обследовании подростков). Ди­агноз должен основываться на результатах полноценно проведенного СМАД, наличии соответствующей клиничес­кой картины и отягощенного по артериальной гипертен- зии семейного анамнеза в 1-11 поколении.

II. Ваготонический тип. При анализе графиков отме­чается небольшая амплитуда осцилляции АД, располо­жение кривых средних значений АДс и АДд значительно ниже верхних границ нормы.

При анализе величин АД выявляются: низкие средние значения и монотонность АД в течение всего времени су­ток; ПАД у нижней границы нормы; нормальный или боль­ше 22% СИ; низкие показатели ВИ и индекса площади АДс и АДд днем, приближающиеся к нулевым значениям ВИ и индекса площади АДс и АДд ночью.

III. Смешанный тип. Наиболее распространенный тип, при котором среднее значение АД не превышает возраст­ных границ нормы. При анализе таблиц выявляются при­знаки как симпатикотонического, так и ваготонического типа.

Компьютерный анализ результатов СМАД как само­стоятельного диагностического метода значительно повы­шает продуктивность исследования, учитывая большое ко­личество расчетных показателей. Результаты компьютер­ного анализа представляются в виде графиков (рис. 4.14), либо выводятся в форме таблицы.

Наряду е этим, СМАД используется как методика, до­полняющая суточное ЭКГ-мониторирование (см. раздел 4.8.3)