4.8.3. Суточный кардиомониторинг

В настоящее время отечественными фирмами выпус­кается несколько модификаций кардиомониторных сис­тем: ритмокардиомонитор «Элон» («Нейрософт», Ивано­ве); система дистанционного мониторинга «Telecard» (РНХИ, Санкт-Петербург,), комплекс аппаратуры для длительной регистрации, анализа и отображения ЭКГ-сиг­налов «Икар» (ЦНПО «Комета», Москва); семейство ста­ционарных кардиомониторов типа «Кармон-01М» («Сис­темы электроники и медицины», Новосибирск), комплекс суточного мониторирования ЭКГ «Holtersystem-12F» (Ме- дитек, Москва) и ряд других.

Комплекс «Кардиотехника» предназначен для форми­рования медицинского заключения по результатам ЭКГ- мониторирования и состоит из носимых мониторов «Кар- диотехника-4000 » или «Кардиотехника-2000» и блока об­работки результатов, включающего IBM-совместимый компьютер с принтером, адаптер для ввода сигнала в ком­пьютер, программного обеспечения для взаимодействия с монитором и обработки результатов.

При анализе данных суточного ЭКГ-мониторирования ведущее значение приобретает автоматический анализ за­регистрированного электрокардиосигнала. Качественно за­писать ЭКГ в течение суток — это еще далеко не все. При визуальном просмотре 60-100 тысяч P-QRS-T-кошилексоз врач даже теоретически не может подробно оценить каж­дый из них, выявить все нарушения ритма, подсчитать их количество, оценить взаимосвязь аритмий между собой, с ЧСС, с «ишемическими» изменениями ЭКГ, со временем суток, нагрузками, приемом препаратов и пр., обнаружить изменения QRS-комплекса, сегмента ST, зубца Т, оценить изменения ЧСС, определить взаимосвязь ЧСС и смещения сегмента ST и т.д. Если же это не сделано, то мнение о данных суточного ЭКГ-мониторирования является непол­ным и может приводить к клиническим ошибкам.

Именно поэтому задача компьютерного анализа — пре­доставить врачу информацию в максимально обработан­ном виде, освободить его от выполнения «рутинных» опе­раций, (например, определения ЧСС в каждую из 1440 минут наблюдения или измерения смещения сегмента ST).

Задача врача — дать клиническую интерпретацию вы­явленным ЭКГ-феноменам, изменениям параметров ЭКГ. Компьютеру не может быть доверено установление кли­нического диагноза, достаточно, если он полно проведет первичную обработку информации. Это не исключает по­мощи компьютера в формировании клинического заклю­чения, но выводы должен делать врач.

Чем полнее компьютер проведет первичную обработку данных, тем легче врачу будет сформировать максималь­но полное заключение. Вследствие этого, автоматический аналиЗ в системе «Кардиотехника» выделяет значитель­ное число видов аритмий (39 классов), определяет момен­ты, подозрительные на смену основного ритма (16 вари­антов), представляет подробную динамику ЧСС, смеще­ние и наклоны сегмента ST (через каждые 10 секунд наблюдения).

На первый взгляд, такое обилие информации услож­няет работу врача, особенно при наличии сложных арит­мий. Однако если бы этого не' было, то для обнаружения некоторых ЭКГ-феноменов пришлось бы затратить очень большое время или они были бы пропущены. Например, если система не выявит отдельно короткие пароксизмы тахикардии, то найти несколько таких пароксизмов прак­тически невозможно, даже имея полную суточную запись. Тем более трудно оценить их количество.

Если же врач считает, что какие-либо выявленные ком­пьютером феномены не имеют для него клинического зна­чения, то он всегда может отказаться от их просмотра и анализа.

После приема результатов из монитора необходимо вве­сти паспортные данные пациента и данные о наблюдении.

Обязательно введение данных о начале и окончании на­блюдения и времени ночного сна. Некоторые графы запол­няются автоматически. После заполнения этих данных ин­формация записывается на жесткий диск компьютера.

Программа предназначена для обработки данных, по­лученных как на мониторах с фрагментарной записью ЭКГ «Кардиотехника-2000», так и на мониторах с полной су­точной записью «Кардиотехника-4000». Программа пост­роена по модульному принципу, когда основные функции сведены в Меню, выбор пункта которого и вызывает вы­полнение данной функции.

Программа может использоваться как для просмотра полученных данных с получением обычной «Холтеровс- кой» распечатки, аналогичной таковой у большинства со­временных систем (примеры ЭКГ, графики ЧСС, ST, арит­мий, почасовые таблицы и т.д.), так и для формирования «клинического заключения», избавляя врача от необхо­димости повторно просматривать распечатанные данные и писать заключение «от руки». Врач в любом случае про­сматривает полученную информацию; если одновременно с просмотром ЭКГ он введет в компьютер свое мнение о зарегистрированном ЭКГ-феномене (аритмии, изменении ST и пр.), то компьютер сможет распечатать уже не ре­зультаты автоматического анализа, а врачебное заключе­ние, пригодное для истории болезни.

Для большей иллюстративности к врачебному заклю­чению, в необходимых случаях, может быть добавлена информация из «стандартного» набора (примеры ЭКГ, графики, таблицы).

Информация для просмотра на экране компьютера пред­ставляется в «интегрированном» виде — примеры ЭКГ вместе с графиками ЧСС, ST, числа аритмий, что приво­дит к некоторой «перегруженности» экрана. Это сделано потому, что во многих случаях мнение врача об ЭКГ-фе­номене будет значительно более полным, если он одно­временно с ЭКГ увидит динамику во времени смещения сегмента ST (при оценке ишемических изменений), или как развивался данный эпизод тахикардии (при диффе­ренциальной диагностике синусовой и пароксизмальной тахикардии) и т.д.

Еще одна особенность системы «Кардиотехника» — воз­можность оценки аритмий с учетом типа основного ритма (синусовый, фибрилляция предсердий, и т.д.). Эта осо­бенность также характерна только для данной системы. Ее использование необходимо у пациентов, с несинусо­вым характером ритма, а также в тех случаях, когда в течение наблюдения встречаются переходы с одного рит­ма на другой.

Если во время мониторирования ритм все время был синусовый, то программа работает аналогично другим «Холтеровским» системам, выявляя аритмические фено­мены. Если же в течение всего или части наблюдения ритм был не синусовый, то наличие такой возможности позво­ляет более корректно оценить характер аритмии.

Мониторы «Кардиотехника-4000АД» имеют прямую за­пись тонов Короткова и осциллограммы, благодаря чему врач может в любом сомнительном измерении просмот­реть эти кривые и определить его правильность (рис. 4.15).

Уверенность в результатах каждого измерения позво­ляет врачу оценивать не только средний суточный про­филь АД, но и реакцию АД в ответ на кратковременные события — ортостатическую пробу, физическую нагруз­ку, развитие транзиторной ишемии миокарда и т.д.

Наряду с прямой записью тонов Короткова и осцил­лограммы, мониторы «КТ-4000АД» позволяют:

1. Комбинированное мониторирование АД и ЭКГ с пол­ной записью трех отведений ЭКГ, подробным анализом нарушений ритма, ишемических изменений и вариабель­ности RR-интервалов.

2. Возможность запуска измерения АД не только в за­данное время, но и по изменениям ЭКГ — при появлении тахи- или брадикардии, смещения сегмента ST.

3. Проведение измерения АД одновременно двумя ме­тодами (по Короткову и осциллометрическим) с возмож­ностью выбора метода уже при анализе результатов.

Это позволяет уверенно определять АД в любых случа­ях — при движениях пациента и колебаниях давления в манжете работает метод Короткова, при глухих тонах — осциллометрический, поэтому число неуспешных изме­рений АД очень невелико — в среднем 2-3%.