НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Нефротический синдром как патологическое состояние организма- это следствие потерь с мочой белков плазмы крови со средними разме­рами молекул и реакции систем поддержания гомеостазиса на снижете их концентрации в плазме крови

Нефротический синдром возникает в результате сниженной способно­сти клубочковых фильтрационных барьеров не пропускать в состав ульт­рафильтрата и конечной мочи белки плазмы крови с молекулами проме­жуточной массы (40-200 килодальтонов).

Многочисленные клетки, ткани и органы синтезируют и секрети- руют белки, циркулирующие с кровью. Тем не менее, основную массу протеинов, циркулирующих с кровью, составляют белки, образуемые печенью, и именно они теряются с мочой при нефротическом синдро­ме. Действие неизвестного регуляторного механизма, стимулами для которого предположительно являются гипоальбуминемия и (или) па­дение онкотического давления плазмы крови, резко повышает синтез белков печенью в ответ на потери с мочой альбуминов и других белков при нефротическом синдроме. В результате уже через несколько дней после возникновения нефротического синдрома возрастает масса пече­ни. При этом в печени растет как образование белков, теряемых с мо­чою (альбумин, трансферрин), так и синтез тех протеинов, которые не попадают в состав ультрафильтрата почечных клубочков (аполипопро- теины В, Е, фибриноген и др.).

В клинико-биохимическом отношении нефротический синдром ха­рактеризуют:

♦ суточные потери белка с мочой, не меньшие, чем 3,5 г/1,73 м² пло­щади тела;

♦ снижение концентрации альбумина в крови (гипоалъбуминемия), о котором свидетельствует концентрация альбумина в ее сыворот­ке меньшая, чем 30,0 г/л;

♦ отеки вследствие падения коллоидно-осмотического давления плаз­мы крови, обусловленного гипоальбуминемией (у части больных мо­гут развиться анасарка и асцит);

♦ рост концентрации в крови холестерина, гиперхолестеринемия, то есть концентрация холестерина в крови утром натощак большая, чем 2 г/л.

Состав плазмы крови при нефротическом синдроме претерпевает су­щественные изменения. Патологические сдвиги состава плазмы крови связаны с функциями белков, теряемых с мочой, и природой белков, кон­центрация которых в крови растет в ответ на гипоальбуминемию. Онко- тическое давление плазмы крови у больных с нефротическим синдромом падает из-за того, что общее число осмолей, которые удерживаются пре­имущественно в сосудистом русле, снижается из-за гипоальбуминемии. При этом число осмолей не восстанавливается ростом концентрации в плазме крови белков с молекулами по размерам большими, чем молекулы альбуминов. В результате падения онкотического давления плазмы крови в соответствии с уравнением Старлинга на системном уровне увеличива­ется поступление ультрафильтрата в интерстиций, что вызывает отеки.

В ответ на гипоальбуминемию растет синтез альбуминов в печени. Так как одновременно с увеличением образования альбуминов растут их потери с мочой, то компенсаторная реакция интенсификации синтеза данных белков не предотвращает гипоальбуминемии и отеков. В резуль­тате, несмотря на возрастание образования альбуминов печенью в четыре раза, их содержание в плазме крови падает до уровня более низкого, чем равный 25 % нормального. Хотя назначение больным диеты с высоким содержанием субстратов синтеза альбуминов увеличивает их образование в печени, такая диета из-за высокого уровня потерь протеинов с мочой не предотвращает гипоальбуминемии.

Второй, кроме интенсификации синтеза альбуминов, реакцией ком­пенсации гипоальбуминемии является торможение их катаболизма.

Потерю некоторых белков с мочой (эритропоэтин, иммуноглобулины в) организм не может компенсировать путем интенсификации соответст­вующего белкового синтеза. В результате нефротический синдром приво­дит к анемии (следствие потерь эритропоэтина), приобретенному имму­нодефициту как результату потерь во внешнюю среду иммуноглобулинов

в, а также эндокринопатиям, которые развиваются из-за потерь с мочой протеинов переносчиков гормонов.

Большинство гормонов транспортируется с кровью, будучи связан­ными с альбуминами и другими белками-переносчиками. При нефротиче­ском синдроме с конечной мочой теряются вместе с переносчиками как андрогены, так и эстрогены, что обуславливает клинически незначимый гипогонадизм. Потери белков, переносящих с кровью некоторые из вита­минов, могут обусловить соответствующие гиповитаминозы (недостаток витамина О и др.).

Гипоальбуминемия у больных с нефротическим синдромом служит сти­мулом для образования печенью белков с размерами молекул большими, чем размеры молекул альбуминов, то есть некоторых липопротеинов и ряда фак­торов свертывания крови.

Гиперкоагулемия у больных с нефротическим синдромом может вы­звать венозный тромбоз. В свое время тромбоз почечных вен считали считали одной из причин нефротического синдрома. Теперь ясно, что тромбоз вен осложняет нефротический синдром.

Рост образования печенью липопротеинов при нефротическом син­дроме происходит одновременно с падением их катаболизма, что пред­располагает к развитию атеросклероза у больных с нефротическим син­дромом. Гиперлипопротеинемия у больных с нефротическим синдромом обуславливает гиперхолестеринемию. При нефротическом синдроме про­исходит накопление в плазме крови липопротеинов с низким содержани­ем белка и высоким содержанием холестерина и фосфолипидов. Наруше­ния обмена липидов вследствие нефротического синдрома в основном складываются из торможения катаболизма хиломикронов и липопротеи­нов очень низкой плотности, а также связаны с падением захвата адипо- цитами на периферии продуктов распада триглицеридов, циркулирующих с кровью. Предположительно данные нарушения липидного обмена у больных с нефротическим синдромом во многом обусловлены низкой ак­тивностью липопротеинлипазы на поверхности эндотелиоцитов капилля­ров жировой ткани.

Стимулом синтеза липопротеинов у больных с нефротическим син­дромом считают протеинурию. Когда у больных с нефротическим син­дромом под влиянием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермен­та снижаются потери белка с мочой, то падает концентрация липопротеи­нов в плазме крови.