Синдром сдавления.

Синдром длительного сдавления (синонимы: раздавливания, краш-синдром, травматического токсикоза, реваскуляции и др.) является грозным, часто фатальным поражением при стихийных бедствиях, катастрофах, при строительстве панельных (блочных) сооружений, авариях на транспортных магистралях, на производ­стве, шахтах, в военное время - при бомбардировках в основном крупных городов.

При землетрясениях частота синдрома доходит до 64,7% (при атомных бомбардировках Хиросимы и Нагасаки - 20%). Леталь­ность во время второй мировой войны доходила до 60 - 70%, при полном объеме современной терапии не превышает 26%. Среди выживших пострадавших, доставленных в стационары госпиталь­ного этапа из очагов стихийных бедствий, крупных катастроф, ча­стота краш-синдрома весьма вариабельна; она составила при зем­летрясениях в Ашхабаде (1948 г.) 3,7%, в Армении (1988 г.) 23,4%, при взрыве в Арзамасе (1988 г.) 10,1%. Это объясняется нескольки­ми причинами: огромной смертностью на месте происшествия сре­ди пострадавших с краш-синдромом; длительностью начального периода, когда никакая помощь не оказывалась, и все жизнеспособ­ные пострадавшие умерли; нарушениями в четвертом периоде до­госпитального этапа («самовывоз»). В итоге последних двух вари­антов в стационары поступили пострадавшие только с локальны­ми поражениями, но уже с массивной общей интоксикацией.

Синдром сдавления часто сочетается с острыми механически ми повреждениями практически любого вида и локализации.

Из общего числа травм позвоночника синдром длительного сдавления отмечается почти в 42% в сочетании с развитием острой почечной недостаточности, с нарушением систем свертыва ния крови с образованием распространенных тромбов в сосудах. Подобные нарушения отмечались, в частности, при землетрясении в Армении 1988 г.

Тяжесть синдрома зависит от величины давящего усилия, площади, длительности сдавления, пораженного региона (сегментa), наличия дополнительных тяжелых травм, от времени и каче­ства медицинской помощи и степени развившейся интоксикации.

Проявления синдрома возможны и в повседневной практике, на­пример при снятии жгута, при коме (позиционное аутосдавливание). В основе синдрома сдавления лежит резко выраженная ишемия (обезкровливание тканей, нехватка питания - кислорода) крупных массивов мягких тканей сегмента конечности, или одной, или нескольких конечностей, части туловища. Ишемия сопровождается накоплением продуктов распада белков, которые внезапно, почти единовременно, в огромном количестве поступают в кровеносноерусло,в ткани при освобождении пострадавших из-под завалов. В подобных ситуациях поражаются в первую очередь почки сердце, легкие. Процесс характеризуется тяжелой эндогенной интоксикацией, токсемией, прогрессирующими нарушенями микроциркуляции, острой дыхательной недостаточностью(в первыеже сутки), гемоконцентрацией, гиперкалиемией, гипоксемией, гипотензией, глубокими нарушениями обмена веществ, лическим ацидозом, ишемией почек, грубыми нарушениями структуры тканей почек, приводящими в итоге к нарушению выделительной функции. Патологические факторы провоцируют

тяжелые поражения органов, вызывая почечную, печеночную достаточность, пневмонии и др.

Заболевание протекает в четырех основных формах:

- легкая (сдавление сегмента конечности в пределах 4 ч и бо­лее; прогноз благоприятный) [1];

- средней тяжести (сдавление всей конечности, 6 ч и более-умеренные нарушения гемодинамики, функции почек) [2];

- тяжелая (сдавление конечности 7-8 ч; тяжелая токсемия токсический шок, острая почечная недостаточность, гнойно-сеп­тические осложнения) [3];

- крайне тяжелая (сдавление двух и более конечностей, зна­чительных участков туловища, 9 ч и более) - летальность 100% в течение 1-2 сут [4].

В целом длительность сдавления сегмента конечности, совме­стимая с жизнью, может составить 12-24 ч, иногда более (по опыту землетрясения в Армении).

Краш-синдром наиболее часто сочетается с переломами кос­тей конечностей, ребер (гемоторакс), с ушибами почек, легких, сердца и др. Сочетанные травмы протекают очень тяжело:

- в 1-е сутки возникают травматическая асфиксия, острая дыхательная недостаточность, жировая эмболия легких, форми­уются так называемые «шоковое легкое», «шоковая почка» - тя­желые органические и функциональные поражения этих органов;

- на вторые сутки развиваются острая почечная недостаточ­ность, инфекционно-токсическое поражение почек, анемия. Воз­можны аритмии, тромбоз (тромбоэмболия) легочной артерии, гипертензия, травматические пневмонии, плеврит. Происходитобострение существовавших к этому времени хронических забо­леваний сердца, легких;

- на третьи сутки могут возникнуть стенокардия, инфарктмиокарда, пиелонефрит.

Различают 4 стадии заболевания: 1) токсический шок; 2) свет­лый промежуток - непостоянно; 3) острая почечная недостаточ­ность; 4) реституция или смерть.

Диагностика особых трудностей не представляет; важное значение имеют сам вид пораженного сегмента (конечности и пр-)> анамнез, сведения о происшествии.

Симптомы. Состояние тяжелое (или средней тяжести). Тяже­лый стресс. Сознание нередко сохранено. Жалобы на боли в ко­нечности (вскоре стихают).

Кожа, слизистые оболочки бледные.

Конечность отечная; глубокий отек подкожной клетчатки.

Кожа напряжена, блестит, легко ранима. Возможны пузыри, везикулы, ссадины, гематомы, часто - загрязненные раны.

Острая дыхательная недостаточность. Пульс учащенный. Артериальное давление снижено.

Олигурия. Моча красного или темно-коричневого (почти черного) цвета. Гематурия.

На третьи-четвертые сутки - резкое утяжеление состояния. Тяжелая интоксикация. Больной вялый, апатичный. Рвота. Учас­тки некроза тканей конечности. Пульс учащенный, слабого на­полнения. Артериальное давление понижено. Анемия. Анурия.

1МП. 1. Щадящее извлечение из-под завалов. При недоступ­ности пострадавшего - наложение жгута сразу после извлечения.

Немедленный вызов врача.

2. Жгут накладывается на верхний (проксимальный) отдел конечности.

3. По прибытии медработника осуществляется инфузионно-трансфузионная терапия.

4. При невозможности прибытия или задержке медицинского работника, при отсутствии травм брюшной полости осуществляются:

- дача теплого солевого питья - смеси поваренной соли и пи­щевой соды по одной чайной ложке на 1 литр воды;

- тугое бинтование конечности в направлении от периферии к центру;

- транспортная иммобилизация;

- пузырь со льдом на конечность.

5. Срочная госпитализация. Эвакуация щадящая. Контроль за состоянием жгута, иммобилизации.