Синдром длительного сдавления

Частота развития СДС в экстремальных ситуациях может дости­гать 5-20%. Комплекс патологических расстройств, связан­ный с возобновлением кровообращения в ишемизированных тканях — синдром длительного сдавления (краш-синдром, травматический токсикоз) развивается после осво­бождения раненых из завалов (взорванные сооружения, последствия землетрясений и т.д.), где они длительное время были придавлены тяжелыми обломками.

У пострадавших с синдромом длительного сдавления, главным образом поражаются конечности, так как сдавление головы и туловища из-за повреждения внутренних ор­ганов чаще смертельно. В сдавленных тканях вместе с участками прямого травматического некроза имеются зоны ишемии, где накапливаются кислые продукты анаэробного обмена. После освобождения пострадавших от сдавления и поступления крови в ишемизированные ткани, токсичес­кие вещества (полипептиды, продукты нарушенного перекисного окисления липидов, другие медиаторы воспале­ния, калий) выходят в общий кровоток. Наиболее опасно высвобождение мышечного белка миоглобина, закупоривающего в условиях метаболического ацидоза почечные канальцы. Развивающийся постишемический отек по­врежденной конечности не только ограничивает местный кровоток, но и вызывает гиповолемию с гемоконцентрацией, что также способствует ухудшению фун­кции почек.

В зависимости от обширности и длительности сдавле­ния тканей условно различают три степени тяжести тече­ния СДС.

При небольших масштабах и сроках сдавления (напри­мер, сдавление предплечья в течение 2-3 час), эндогенная интоксикация может быть незначительной, олигурия ку­пируется через несколько суток. Прогноз СДС легкой сте­пени при правильном лечении благоприятный.

Более обширные сдавления конечности сроками до 6 часов сопровождаются эндотоксикозом и нарушениями функции почек в течение недели и более после травмы. Прогноз СДС средней тяжести всецело определяется сро­ками и качеством первой помощи, а также последующей интенсивной терапией с ранним применением экстракорпоральной детоксикации.

Длительное (более 6 час) сдавление одной или двух ко­нечностей, как правило, приводит к СДС тяжелой степе­ни, при котором быстро нарастает эндогенная интоксика­ция и развиваются тяжелые осложнения. При отсутствии своевременного интенсивного лечения с использованием гемодиализа прогноз неблагоприятен.

Следует отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масшта­бам и длительности сдавления тканей нет: даже легкая сте­пень СДС может привести к острой почечной недостаточ­ности с анурией или другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при очень длительном (более 2-3 сут.) сдавлении конечностей СДС может не развиться ввиду тромбоза сосудов в некротизировавшихся тканях и отсутствия рециркуляции.

Выделяют ранний, промежуточный и поздний перио­ды течения СДС. Клиника раннего (1-3 сут.) периода заключается в картине травматического шока: общая сла­бость, бледность, артериальная гипотония и тахикардия. Сразу после освобождения от сдавления могут развиться нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца из-за гиперкалиемии. При тяжелой степени СДС уже в первые дни развиваются почечно-печеночная недостаточ­ность и отек легких.

Раненые, освобожденные из завалов в течение 3-12 час, жалуются на силь­ную боль в поврежденной конечности, которая быстро оте­кает. Кожа конечности становится напряженной, бледной или синюшной, холодной наощупь, появляются пузыри.

В промежуточном периоде СДС (4-20 сут.) эндотоксикоз и острая почечная недостаточность выходят на передний план. После кратковременной стабилизации состояние ране­ных ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглушение, сопор). Из-за выделя­ющегося миоглобина моча принимает бурую окраску, прогрессирует олигоанурия. Олигоанурия может про­должаться до 2-3 недель с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПН. Вследствие гипер­гидратации возможна перегрузка малого круга кровооб­ращения вплоть до отека легких.

В мышцах конечностей поврежденных при СДС, а так­же в местах позиционного сдавления выявляются очаги некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизированных тканях легко развиваются инфекцион­ные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к гене­рализации.

В позднем (восстановительном) периоде СДС — спустя 3-4 недели и вплоть до 2-3 месяцев после сдавления — про­исходит постепенное восстановление функций поврежден­ных органов (почек, печени, легких и др.)

Местные изменения выражаются в длительно сохраня­ющихся гнойных и гнойно-септических осложнениях ран конечностей. Исходами их лечения являются ишемические невриты, атрофия мышц и тяжелые контрактуры суставов.