Глава 17 ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОКСЕМИЯ

Основная функция системы внешнего дыхания - это поглощение из внешней среды кислорода и выведение в нее из внутренней среды угле­кислого газа.

Дыхательная недостаточность - это состояние организма вследст­вие неспособности системы внешнего дыхания обеспечить:

♦ поглощение легкими 0₂ и уровень его напряжения в артериальной крови (РаО2), достаточные для адекватного потребностям орга­низма насыщения гемоглобина кислородом;

♦ выведение из организма углекислого газа, позволяющее организму удерживать концентрацию протонов во внеклеточной жидкости и плазме крови ([Н*]) в диапазоне нормальных изменений.

Кроме того, под дыхательной недостаточностью следует понимать неспособность системы внешнего дыханш реагировать ростом погло­щения кислорода легкими и экскреции ими углекислого газа в ответ на увеличение потребности организма в кислороде (рост потребления орга­низмом О2) и на возросшую потребность в экскреции углекислого газа (усиление высвобождения углекислого газа в ходе обмена веществ во внутреннюю среду организма).

Снижение в артериальной крови напряжения кислорода и рост в ней напряжения углекислого газа (РаС0₂) может быть следствием роста по­требления кислорода организмом (П0₂) и образования в нем углекислого газа при физической нагрузке, лихорадке, сепсисе, при неспецифических компенсаторных процессах («стресс-реакция»), при тиреотоксикозе, а так­же при других патологических состояниях и приспособительных реакциях. При этом в определенные периоды болезни и патологического процесса напряжения газов в крови по мере снижения утилизации организмом сво­бодной энергии возвращаются в «нормальные» пределы. Это не означает устранения терапией дыхательной недостаточности. Она остается скрытой, и проявляет себя артериальными гипоксемией и гиперкапнией при после­дующих по ходу болезни росте потребления кислорода и образования угле­кислого газа.

Легочный газообмен происходит на уровне терминальных респира­торных единиц (ТРЕ) легких. ТРЕ (респирон) - это часть легких, дис­тальная по отношению к конечной нереспираторной бронхиоле, которая омывается смешанной венозной кровью, поступающей по ветви легочной артерии (легочной артериоле), параллельной данной терминальной не­респираторной бронхиоле. Легочная артериола распадается на капилляр­ную сеть, обволакивающую альвеолы и образующую легочные венулы, находящиеся на периферии ТРЕ. Такое строение ТРЕ в структурном от­ношении обеспечивает продвижение смешанной венозной крови строго из артериол через легочные капилляры в венулы и ее оксигенацию на уровне альвеол.

Дня наиболее полных на уровне одного респирона оксигенации смешан­ной венозной крови и освобождения ее от углекислого газа (легочный газо­обмен) необходимо наличие и совпадение во времени двух условий:

1. Достаточное поступление кислорода из внешней среды в состав альвеолярной газовой смеси, то есть определенный уровень минутной альвеолярной вентиляции (МАВ) дыхательной смесью газов с достаточ­ным содержанием в ней кислорода. Кроме того, достаточная МАВ высту­пает необходимым условием адекватной экскреции углекислого газа в ходе внешнего дыхания из смешанной венозной крови и альвеолярной га­зовой смеси во внешнюю среду.

2. Оптимальное снабжение респирона смешанной венозной кровью.

Если на уровне одного респирона МАВ начинает преобладать над

кровотоком, то есть становится избыточной, то патогенных сдвигов в на­пряжении кислорода и углекислого газа в крови, которую содержат вену­лы данного респирона, не произойдет. Однако рост МАВ одних респиро- нов, одной совокупности структурно-функциональных единиц легких, приводит к падению вентиляции других, а значит и к нарушению в них легочного газообмена. Причиной нарушений газообмена в легких может быть и преобладание снабжения смешанной венозной кровью одних рес- пиронов за счет других.

Дыхательная недостаточность - это всегда следствие нарушений соответствия МАВ структурно-функциональных единиц легких, их от­делов и частей, всех легких объемной скорости кровотока, то есть рас­стройств вентиляционно-перфузионных отношений.

В физиологических условиях всегда существует нормальная вариа­бельность вентиляционно-перфузионных отношений респиронов и отде­лов легких, которая на уровне всех легких не приводит к дыхательной не­достаточности. При дыхательной недостаточности физиологическая ва­риабельность трансформируется в патологическую. В результате на уров­не всей системы внешнего дыхания нарушается легочный газообмен. В силу большей диффузионной способности углекислого газа нарушения легочного газообмена чаще сначала приводят к патогенному падению ок­сигенации смешанной венозной крови, то есть обуславливают артериаль­ную гипоксемию.