Сравнительная характеристика некоторых регуляторных свойств лептина и грелина

Рис. 6.3. Механизм развития истощения при недостатке поступления пищи в организм

Кахексия при хронической сердечной недостаточности. В разви­тии кахексии при хронической сердечной недостаточности основную роль играет избыточная выработка провоспалительных цитокинов

(Anker S.D. et al., 2003; Anker S.D., von Haehling S., 2004). У больных с хронической сердечной недостаточностью показана прямая связь между повышением содержания в крови ФНО-а и плохой переноси­мостью физических нагрузок (Cicoira М., 2001). Применение инги­биторов ангиотензин-конвертирующего энзима ведет к снижению в крови у таких пациентов концентрации ИЛ-1 (Liu L., Zhao S.P., 1999), ФНО-а (Gullestad L. et al., 1999) и ИЛ-6 (Sigurdsson A., 1994) и сни­

жает вероятность потери массы тела у этих больных.

При хронической сердечной недостаточности формируется своеоб­разный порочный круг, при котором не только она является фактором выработки избыточных количеств цитокинов, но и цитокины усугуб­ляют сердечную недостаточность вследствие отрицательного влияния на сердечную мышцу за счет угнетения сократимости кардиомиоцитов и перестройки левого желудочка сердца. Доказано, что снижение со­кратимости является следствием продукции сфингозина, который влияет на потребление кардиомиоцитами ионов Са²⁺. В эксперименте с трансгенными мышами выяснено, что дилятация левого желудочка сердца коррелирует с повышенной экспрессией в кардиомиоцитах ФНО-а. Источником продукции цитокинов при левожелудочковой сердечной недостаточности, помимо стимуляции клеток печени по- тупающими из кишечника БЭ, является также их продукция кардио­миоцитами из-за гемодинамической перегрузки сердца и перифери­ческая продукция тканями в условиях их гипоперфузии и гипоксии (Paulus W.J., 2000).

Истощение при хронической сердечной недостаточности связано также и с нарушением обмена соматостатина. В норме соматотропин непосредственно, а также через активацию IGF-1 оказывает на ткани анаболический эффект, в том числе на мышцу сердца, в которой кар­диомиоциты имеют рецепторы к этим обоим гормонам. Установлено, что при сердечной недостаточности у больных с кахексией продукция соматотропина снижена по сравнению с такими же пациентами, но без кахексии. Кроме того, обнаружено, что в силу пока неясных причин у кахектичных больных с сердечной недостаточностью в отличие от некахектичных имеется резистентность миокарда к соматотропину (Giustina A. et al., 2003). Эта же резистентность установлена и при кахексии, обусловленной другими хроническими заболеваниями, как показано М. Cicoira с соавт. (2003).

апоптоза в периферических тканях.

Другим фактором кахексии при этих состояниях является наруше­ние всасывания питательных веществ в условиях отека кишечной стенки и нарушения циркуляции в ней крови и лимфы (von Haehling S. et al., 2007). Хроническая циркуляторная гипоксия при развитии оте­ка стенки кишки усугубляется присоединением тканевой гипоксии, обусловленной нарушением оттока крови и лимфы из кишечника. Исследованиями Г.П. Арутюнова с соавт. (2004) показано, что если в эндобиоптатах тощей кишки площадь, занимаемая коллагеновыми волокнами, в контрольной группе составляла в среднем 12,8% от пло­щади среза, у больных с хронической сердечной недостаточностью I—II функционального класса - 16,5%, то у больных с недостаточнос­тью III—IV функционального класса с кахексией она составляла 32,4%. Почти трехкратное превышение площади, занимаемой в слизистой оболочке тощей кишки коллагеновыми волокнами у истощенных больных сопровождалось двух-, трехкратным увеличением содержа­ния белка и жира в фекалиях. Конечно, не коллаген препятствует вса­сыванию питательных субстратов из кишечника, но степень фиброза в слизистой оболочке является косвенным показателем выраженно­сти в ней хронической гипоксии, которая в силу дефицита выработки АТФ в эпителиоцитах препятствует адекватному их функциониро­ванию.

Можно предположить, что в этих условиях развивается не только малабсорбция, но и нарушается синтез энтероэндокринными клетками различных кишечных пептидов (Baynes К.С. et al., 2006), влияющих как на аппетит, так и на моторику и секрецию в желудочно-кишечном тракте. Гипомоторика, в свою очередь, должна усугублять отек за счет нарастания лимфостаза, поскольку перистальтика является основным фактором нормального лимфооттока в желудке и кишечнике, воз никает порочный круг. Для подтверждения высказанных положений необходимы исследования содержания этих пептидов в организме истощенных больных.

Отек кишечной стенки влияет также и на выработку дополнитель­ных количеств провоспалительных цитокинов. В настоящее время известно, что постоянное поступление из кишечника ЛПС отмираю­щих естественным образом бактерий является основным фактором существования в крови некоего базового, считающегося нормальным, уровня ИЛ-1, который вырабатывается ЗРЭ печени, - не зря именно

на пути поступления в кровоток БЭ размещено более 80% всех фик­сированных макрофагов в организме, которыми и являются ЗРЭ. Установлено (Pirlich М. et al., 2006), что при хронической сердечной недостаточности и при циррозе печени, то есть при состояниях, сопро­вождающихся отеком кишечной стенки, повышается ее проницае­мость, и в кровь воротной вены поступает большее количество БЭ, что сопровождается повышением системного содержания провоспалитель­ных цитокинов.

Очевидно, что в таких же условиях хронической гипоксии, связан­ной с отеком стенки, находится и слизистая оболочка желудка, обес­печивающая, помимо прочих функций, выработку грелина.

Выяснено также, что при кахексии, связанной с хронической сер­дечной недостаточностью, в крови повышено содержание норэпи­нефрина, эпинефрина, кортизола, ренина и альдостерона (Anker S.D., Sharma R., 2002), что указывает на то, что кахексия при этом синдро­ме является результатом не только метаболических, но и гормональ­ных нарушений.

Рис. 6.4. Механизмы развития кахексии при хронической сердечной недостаточности

При сердечной кахексии атрофии подвергается и само сердце.

V. G. Florea с соавт. (2004) методом магнитно-резонансной томографии определяли объем левого желудочка и массу сердца у кахектичных и

некахектичных больных с хронической сердечной недостаточностью

в динамике с интервалом в 15 месяцев. Они установили, что исходный объем левого желудочка и масса сердца в обследуемых группах боль­ных были на одном и том же уровне, однако через 15 месяцев эти показатели достоверно (р = 0,01) отличались: у истощенных отмеча­лось снижение массы сердца в среднем на 16 г (р < 0,05), тогда как у неистощенных она увеличилась в среднем на 7 г (р = 0,12).