Сравнительная характеристика биомаркеров воспаления при внебольничной пневмонии

Определение количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, тромбоцитов крови, а также измерение температуры тела, пульса, ча­стоты дыхания, сердечных сокращений - простые и безопасные ме­тоды диагностики и мониторинга течения воспалительного процесса.

С-реактивный белок, как один из протеинов острой фазы, счита­ется классическим маркером воспаления и является высокочувстви­тельным его показателем, но из-за высокой неспецифичности он не может использоваться для дифференциации бактериального воспале­ния от других видов воспалительного процесса (M. Meisner, T. Pal- maers, 2000). При незначительных септических состояниях этот пока­затель может быть повышен до максимального в течение нескольких дней или свыше одной недели, после пика септического процесса или снижения активности системного воспаления при снижении тяжести клинического течения (O. Mimoz, et al., 1998).

Концентрация С-реактивного белка может незначительно по­вышаться и при небактериальной инфекции: при воспалении вирус­ной этиологии, после хирургических вмешательств, политравме, аутоиммунных и хронических воспалительных процессах (О.П. Шев­ченко, 2003; K.J. Makamal et al., 2010). Увеличение концентрации протеина в начальной стадии инфекционного процесса происходит достаточно медленно, максимальный уровень данного показателя ре­гистрируется через 48-72 часа от начала развития инфекционного

процесса, что не позволяет использовать этот маркер для ранней диа­гностики (W.A.

По сравнению с С-реактивным белком концентрация прокаль­цитонина в плазм крови значимо повышается только в случае выра­женного системного воспаления (A. Aouifi, V. Piriou, 2009). Уровень прокальцитонина в плазме крови нормализуется после устранения воспалительного очага быстрее, чем С-реактивный белок. Операци­онная травма, незначительная бактериальная или даже тяжелая ин­фекция небактериальной этиологии не сопровождаются повышением прокальцитонина в крови (M. Oberhoffer et al., 1999).

В работе M. Oberhoffer et al. 1999 установлено, что прокальци­тонин лучше отражает тяжесть воспалительного процесса, а содержа­ние TNF-α и IL-6 иногда может снижаться, даже несмотря на ухуд­шение состояния больных, при этом уровень прогормона может оста­ваться повышенным. Уровень цитокинов при инфекции повышается в разных биологических средах (плевральной, бронхоальвеолярной, цереброспинальной, асцитической жидкостях), часто превышая их уровень в крови.

Повышение уровня прокальцитонина происходит в основном во внутрисосудистом пространстве, а в других жидкостях тела он не определяется или находится в минимальных количествах (F.M. Brunkhorst, K. Wegscheider, Z.E. Forycky, 2000). Концентрации TNF-α и IL-6 в течение дня могут изменяться, часто снижаясь. Могут реги­стрироваться и низкие концентрации цитокинов, несмотря на актив­ный воспалительный процесс. Поэтому некоторые авторы утвержда­ют, что определение цитокинов в плазме крови не всегда свидетель­ствует об усугублении инфекционного процесса (П.Г. Назаров, 2011; H. Gramm, P. Dollinger, W. Beier, 1995).

Повышение уровня цитокинов происходит еще до клинических проявлений воспалительного процесса, а также до изменения «тради­ционных» лабораторных показателей. Однако поскольку период по­лужизни цитокинов достаточно короткий, диагностическая чувстви­тельность значительно снижается через 24-48 часов от начала воспа­

ления, причем высока вероятность ложноотрицательного результата. Также снижается диагностическая чувствительность после начала ан­тибактериальной терапии, составляя через 24 часа - 67%, а через 48 часов - 58% (F.M.

В работах многих зарубежных авторов показано, что целесооб­разно одновременное определение уровня как IL-6, так и IL-8 в сыво­ротке крови в комбинации с С-реактивным белком в первые 48 часов вероятного развития воспалительного процесса. Диагностическая чувствительность определения комбинации двух показателей превы­шает таковую для каждого в отдельности (S.J. Deventer et al., 1990; H. Doellner, P. Haereid, 1998; M. Hedlung, L. Hansson, 2000; M. Ip, T. Rainer, N. Lee, 2007).

Однако результаты исследований в этом плане также весьма противоречивы. Одни авторы утверждают, что чувствительность и специфичность прокальцитонина указывает на то, что он является лучшим маркером тяжелой бактериальной инфекции, с показателем диагностической чувствительности и специфичности в пределах от 87% до 100%, по сравнению с белками острой фазы воспаления, включая С-реактивный белок (H. Gramm, P. Dollinger, W. Beier, 1995; C. Сeisia et al., 1998; C. Oieval еt al., 2000). Аналогичные данные представлены в работе N. Joram еt al. (2006), где получены высокие цифры чувствительности и специфичности прокальцитонина - 87,5% и 98,7% соответственно - у новорожденных с ранним проявлением инфекции, тогда как показатели чувствительности для C-реактивного белка составляли 50%.

Другие авторы считают, что такие маркеры как IL-6, IL-8 и C-реактивного белка не уступают по диагностической значимости прокальцитонину. В исследовании С.Е. Поповича (2008) установлено, что по клинико-диагностической значимости прокальцитонин и C- реактивный белок практически равны, однако, учитывая более высо­

кую стоимость реактивов для определения прокальцитонина, эконо­мически более целесообразно использовать в диагностическом про­цессе C-реактивный белок.

В последние годы с целью дифференциальной диагностики вне- больничной пневмонии от других инфекций нижних дыхательных путей и определения тяжести состояния у госпитализированных па­циентов все чаще обращаются к исследованию сывороточного уровня С-реактивного белка и прокальцитонина (R.

Бактериальная этиология, по данным этого исследования, вы­соко вероятна, если все или большинство из указанных показателей повышено, однако и низкие уровни данных параметров не исключают внебольничную пневмонию бактериальной этиологии.

В ходе исследования определялись уровни прокальцитонина, С-реактивного белка, скорость оседания эритроцитов и лейкоцитов, проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки у детей с внебольничной пневмонией при поступлении. Был обследован 101 ребенок с пневмонией, подтвержденной рентгеноло­гически.

Зафиксировано: когда уровень С-реактивного белка >100 мг/л, количество лейкоцитов > 15?10¼, уровень прокальцитонина >10 нг/мл и скорость оседания эритроцитов >65 мм/ч, отношение вероят­ности получения положительного результата в дифференциальной диагностике между пневмококковой и вирусной этиологией состав­ляет 2,7 или выше, 3,9 - между атипичной и вирусной внебольничной пневмонией. Если уровень одного из показателей превышает опреде­ленные значения (например, С-реактивный белок >200 мг/л, лейкоци­ты >22?10¾, прокальцитонин >18 нг/мл или скорость оседания

эритроцитов >90 мм/ч), отношение вероятности получения положи­тельного результата составляет 3,4 и выше.

Авторы отмечают, что ни один из четырех маркеров воспале­ния и ни одна возможная комбинация указанных показателей не поз­воляет провести дифференциальную диагностику пневмококковой внебольничной пневмонии и пневмонии, вызванной атипичными воз­будителями. В ходе исследования не было выявлено рентгенологиче­ских особенностей при пневмонии различной этиологии. Возраст па­циентов был значимым прогностическим фактором вирусной этиоло­гии заболевания: так, 86% вирусных пневмоний было диагностирова­но у детей в возрасте до 5 лет.

Однако в литературе до настоящего времени этот вопрос оста­ется не до конца освещенным. Имеются лишь единичные работы, по­священные определению значения прокальцитонина в сравнении с другими маркерами воспаления у больных с внебольничной пневмо­нией. Практически отсутствует сравнительная характеристика диа­гностической значимости уровней прокальцитонина, IL-6, TNF-α и C-реактивного белка в сыворотке крови больных внебольничной пневмонией, крайне мало информации о возможности использования комплекса данных показателей для оценки степени активности пнев­монии, прогнозирования ее течения и исхода.