Иммунодефицит.

Одним из характерных осложнений ХПН явля­ются различные инфекции, устойчивость к которым значительно сни­жается из-за снижения фагоцитарной активности нейтрофильных лейкоцитов (Chonchol М., 2006), хотя количество их в крови даже при

выраженной уремии остается в пределах нормы.

затором. Другим фактором, нарушающим функцию этих клеток, яв­ляется перегрузка их ионами С^а2+ на фоне гиперпаратиреоза и вымы­вания Са²⁺ из костей. Это снижает кальциевый сигнал с Fc-y-RIII

рецепторов при контакте с Fc-фрагментами антител, фиксированных на антигенах, и ухудшает фагоцитоз последних (Massry S., Smogo- rzewski М., 2001).

Установлено (Sardenberg С. et al., 2006), что при уремии для ПМЯЛ характерны ускоренный апоптоз, снижение фагоцитарной активности и способности к хемотаксису, что подтверждено в эксперименте с ин­кубацией ПМЯЛ здоровых людей с плазмой, полученной от больных с ХПН. Другие данные (Anding К. et al., 2003) свидетельствуют о сни­жении у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе, способности ПМЯЛ разрушать фагоцитированные микроорганизмы, притом что количество самих ПМЯЛ и их способность продуцировать активные соединения кислорода остаются в пределах нормы.

Среди токсических факторов сыворотки уремических больных есть ряд олигопептидов, угнетающих функцию ПМЯЛ. Это грануло- цит-ингибирующий протеин I (GIP I), аналогичный по структуре вариабельной части каппа легких цепей и подавляющий различные функции ПМЯЛ, в том числе их бактерицидные свойства (Horl W.H. et al., 1990), гранулоцит-ингибирующий протеин II (GIP II), угнетаю­щий поглощение глюкозы и наработку кислородных соединений внутри ПМЯЛ (Haag-Weber М.

Также выяснено, что диализ замедляет апоптоз этих клеток. Сни­жение фагоцитарной активности ПМЯЛ происходит пропорциональ­но нарастанию тяжести уремии (Mahajan S. et al., 2005). Установлено также, что при уремии в крови больных с ХПН, даже не подвергав­шихся диализу, повышено содержание иммуноглобулинов легких це­пей, которые вырабатываются в обычных количествах В-лимфоцитами и плазматическими клетками и в норме метаболизируются почками, обнаруживаясь в моче лишь в незначительных количествах. Повышен­ные их концентрации влияют на хемотаксис, поглощение глюкозы и апоптоз ПМЯЛ, являются факторами, наряду с другими определяю­щими неполноценность противомикробной защиты при уремии

(Cohen G., 2003).

Другим фактором снижения иммунитета является изменение ба­ланса ТИ 1 /ТИ2-хел перных лимфоцитов за счет уменьшения количе­ства фракции Thl из-за ускорения апоптоза этих клеток (Alvarez-La­ra М. A. et al., 2004). Ускоренный апоптоз лимфоцитов обусловлен как самой уремией, так и мембранами, применяемыми для гемодиализа, и их проницаемостью (Soriano S. et al., 2005).

При уремии ускоряется апоптоз и моноцитов крови, что не коррек­тируется методами гемодиализа. Установлена (Martin-Malo A. et al., 2000) достоверная обратная связь (г = -0,62; р< 0,005) между интен­сивностью апоптоза моноцитов и клиренсом креатинина, а также от­рицательное влияние на апоптоз этих клеток различных типов гемо­диализных мембран. Феномен ускоренного апоптоза моноцитов рас­сматривают как один из факторов более высокой подверженности больных с ХПН инфекциям и злокачественным новообразованиям (Andrikos Е. et al., 2005). С моноцитами происходят не только коли­чественные, но и качественные изменения, проявляющиеся снижени­ем содержания в крови у-интерферона: в эксперименте in vitro пока­зана существенно более низкая выработка этого вещества моноцитами в ответ на стимуляцию их эпидермальными стафилококками (Lonne- mann G.

Частота клинически значимых инфекций у больных ХПН начина­ет превышать таковую в популяции при снижении скорости клубоч­ковой фильтрации до 5-10 мл/мин (Hoffsten P., Klahr S., 1984). Те или иные инфекции наблюдаются у 20-30% больных, находящихся на диа­лизе, при этом у 20-30% из них они становятся непосредственной причиной смерти. Из бактериальных возбудителей наиболее частыми оказываются грам-положительные бактерии, в особенности стафи­лококки. Сепсис у таких больных наблюдается в 50 раз чаще, чем в популяции, туберкулез — в 15 раз, причем последний встречается преимущественно у лиц, прибывших из эндемичных по туберкулезу регионов (Vanholder R., Van Biesen W., 2002), что косвенно свидетель­ствует о том, что заболевание у такого пациента связано с реактива­цией старых очагов на фоне снижения иммунитета, а не о первичном заражении.

Содержание в крови у-глобулинов и комплемента обычно остается нормальным, если только ХПН у пациента не связана с гломеруло­нефритом и не сопровождается нефротическим синдромом. Есть дан-

Рис. 4.5. Патогенез иммунного дефицита при хронической почечной недостаточности

ные об угнетении функции клеток макрофагальной системы, прояв­ляющемся в замедленном выведении из крови различных частиц.

B отношении большей подверженности вирусным или грибковым

инфекциям литературные данные неоднозначны. Вместе с тем есть основания говорить о большей частоте у уремических больных вирус­ных гепатитов В и С и более частых грибковых инфекциях при пери­тонеальном диализе.

Стоит также напомнить и о том, что иммунный дефицит у уреми­ческих больных может быть связан также как с самим заболеванием, послужившим причиной ХПН, например, с сахарным диабетом, так и с иммуносупрессивной терапией, применяемой, скажем, для лечения гломерулонефритов.