НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ

НП - пневмония, развивающаяся через 48 ч. и более после госпитализации при условии отсутствия бронхолегочной инфекции в момент поступления больного в стационар. Частота НП в отделениях общего профиля, по данным различных статистик, колеблется от 0,2 до 10 случаев на 1000 госпитализированных.

КЛАССИФИКАЦИЯ НП

- Ранняя НП - 5 дней с момента госпитализации (5%)

- Поздняя НП - не ранее 6-ого дня госпитализации (95%)

Этиология

- P. aeruginosa

- E. coli

- K. pneumonia

- Actinetobacter spp.

- MRSA

- Анаэробы - аспирация

- Calbicans - только если есть иммунодефицит

- Анаэробы, легионеллы, вирусы, грибы - очень редкие возбудители НП

Факторы риска наличия полирезистентных возбудителей

- Антибиотикотерапия в предшествующие 90 дней до госпитализации

- Пребывание в домах престарелых и т.д.

- Проведение инфузионной терапии на дому

- Лечение ран в домашних условиях

- Хронический диализ

- Наличие иммунодефицитного состояния

Пути проникновения инфекции в нижние отделы дыхательных путей

- Аспирация секрета ротоглотки (во время сна)

-Аспирация нестерильного содержимого желудка (способствует прием антацидов, Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, м-холинолитики)

- Ингаляция микробного аэрозоля

- Гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции

- Непосредственное проникновение возбудителей в ДП

ДИАГНОСТИКА НП

«Свежие» очагово-инфильтративные изменения на рентгенограмме (2 ПРОЕКЦИИ!) позднее назначение от начала симптомов

- Лихорадка (у 87%)

- Гнойная мокрота (>25 лейкоцитов в поле зрения)

- Общий анализ мокроты назначен только в 35%

- Кашель 88%

- Локально определяемая симптоматика

- Лейкоцитоз - >12*10 в 9/л - у 40%

- Лейкопения 10% - 53%

Микробиологическая диагностика

1- исследование крови - ОБЯЗАТЕЛЬНО у вех с подозрением на НП - 20%

-Забор материала до начала АМТ - 2 образца венозной крови по 20 мл из разных вен

2.

-Мокрота - диагностическая ценность мала

-ОБЯЗАТЕЛЬНО - оценка пригодности материала (микроскопия по Граму)

3. Забор материала при бронхоскопии - защищенные щетки

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НП

Диагностические исследования

- Рентгенография (КТ),

- Идентификация возбудителя (посев)

- Оценка тяжести состояния (шкалы APACHE, CPIS)

- ОАК, биохимия - через 2-4 дня

- Если нет эффекта от АБП - показан забор материала БАМ.

- Контрольное R-исследование ЧЕРЕЗ - 2-3 недели

Антибактериальная терапия

- После посева - НЕТ НИ ОДНОГО СЛУЧАЯ

- Своевременное назначение АБП

- Оценка факторов риска возникновения ПРВ

- Зависит от сроков возникновения НП

Эмпирическая терапия ранней НП

- Цефтриакон 1-2 г 1 р/с или

- Амоксициллин/сульбактам 1, 2 г 3-4 р/с или

- Левафлоксацин 750- 1000 мг 1 р/с или

- Моксифлоксацин 400 мг 1 р/с

- Не применять МАКРОЛИДЫ

- Ступенчатая терапия (10%)

- ЦС, карбапенемы - времязависимые АМП

- Аминогликозыды, ФХ - дозозависимые

Эмпирическая терапия поздней НП

- Цефепим 2 г 2-3 р/с

- Цефтазидим 2 г 2 р/с или

- Цефоперазон/сульбактам 2 г 2-3 р/с или

- Меропенем 1 г 3 р/с или

- Имипенем 0,5 г 4 р/с

Плюс

- Ципрофлоксацин 800 1200 мг/с

- Левофлоксацин 750- 1000 мг 1 р/с

- Амикацин 15-20 мкг/кг/сутки (гр - флора)

- Ванкомицин или линезолид (MRSA)

Антимикробная терапия

1.Оценка через 48-72 часа (не проводится!)

2.Клинические критерии

- Лихорадка

- Лейкоцитоз

- Количество и характер мокроты

- Рентгенологическая картина (ограничена ценность для оценки в динамике, т.к. первоначально часто рентгенологически - ухудшение, бактериемия, высоковирулентные вирусы)

- Исключение - увеличение очага поражения в 2 раза, очаги деструкции

- Длительность терапии - 7-9 дней - показание для отмены АМП - обратное развитие комплекса клинических проявлений дыхательной недостаточности.

Недостатки проведения АМТ.

- Нет оценки через 48-72 часа

- Назначение АМП для эррадикации этиологически незначимых возбудителей (эпидерм. стафилококк, грибы, энтерококк)

- НЕОПРАВДАНО ЧАСТОЕ назначение МЕТРОГИЛА - роль анаэробов в развитии НП сомнительна!

- Режим дозирования - НЕТ записей в историях болезни о времени назначения, отмены препарата

- Продолжение использования АМП до нормализации всех показателей, в среднем - 10,5 дней

ИЗП не применяются для лечения поздней НП (18%)

Дополнительные мероприятия

- Профилактика эндогенного и экзогенного инфицирования

- Симптоматическая и патогенетическая терапия

- Коррекция полиорганной недостаточности

ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ

Таблица 12