ГЛАВА 3. ПНЕВМОНИИ: ОЧАГОВАЯ И ДОЛЕВАЯ

Пневмония — острое инфекционное воспаление нижних дыха­тельных путей с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол. Различают следующие клинические формы пневмонии:

• внебольничная пневмония — пневмония, возникшая во вне- больничных условиях;

• внутрибольничная пневмония (госпитальная, нозокомиаль­ная) — пневмония, возникшая через двое суток и более после посту­пления в больницу при отсутствии клинико-рентгенологических признаков поражения легких при поступлении;

• аспирационная пневмония — пневмония, возникающая вслед­ствие аспирации какой-либо агрессивной среды (рвотных масс, же­лудочного содержимого);

• пневмонии у лиц со сниженным иммунитетом (врожден­ный иммунодефицит, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и ятрогенная иммуносупрессия вследствие длительного приема иммунодепрессантов).

Этиология

Этиологическая структура внебольничных пневмоний. Возбуди­тели:

пневмококк (Str. pneumoniae) — 30—60 %;

микоплазма (М. pneumoniae) — 15—20 %; гемофильная палочка (H. influenzae) — 3—10 %;

стафилококк (Staph, aureus, haemolitycus) — 2—5 %; вирусы гриппа A (Influenza A virus) — 7 %;

хламидии (С. pneumoniae) — 2—8 %; легионелла (L. pneumophila) — 2—10 %; грамотрицательная флора — 3—10 %; вирус B₁(неизвестен) — 20—30 %.

Этиологическая структура внутрибольничных пневмоний. Воз­будителями в основном выступают грамотринательные аэробные бактерии (клебсиелла, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.). Этот вариант характеризуется высокой внутриболь­ничной летальностью.

Этиологическая структура аспирационных пневмоний. Возбуди­тели — анаэробные бактерии с очень высокой склонностью к аб­сцедированию.

Этиологическая структура пневмоний при сниженном иммуните­те. Возбудители — пневмоцисты, легионелла, золотистый стафило­кокк, грибы, в том числе аспергиллы.

Пути распространения патогенных микробов, приводящие к развитию пневмонии

Важная роль в развитии пневмонии, кроме возбудителя, при­надлежит наличию предрасполагающих факторов, способствую­щих нарушению иммунных реакций.

Особое значение имеет нарушение и местных механизмов за­щиты легких, поскольку основные пути поступления возбудите­ля — из воздуха или аспирация из ротоглотки (существует также гематогенный путь инфицирования легких).

Патогенез

Классификация пневмоний

(5-й Национальный конгресс

по болезням органов дыхания, Москва, 1995)

Пневмонии различают:

• по этиологии: бактериальные, вирусные, орнитозные, рик­кетсиозные, микоплазменные, грибковые, смешанные (вирусно­бактериальные и др.), аллергические, инфекционно-аллергические, неустановленной этиологии;

• по патогенезу:

— первичные;

—вторичные: связанные с аспирацией и сдавлением бронхов, травматические, после операции, токсические, термические, свя­занные с воздействием других физических факторов (например, лучевые), септические, связанные с обострением ХОБЛ, прочие вторичные пневмонии;

• по клинико-морфологическим характеристикам:

— паренхиматозные: крупозные, очаговые;

— интерстициальные;

• по локализации и протяженности:

—односторонние (левосторонние, правосторонние): тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, центральные, прикорневые;

— двусторонние;

• по тяжести:

— крайне тяжелые;

— тяжелые;

— средней тяжести;

— легкие и абортивные;

• по течению', острые, затяжные (более четырех недель);

• по клиническим формам', внебольничная, внутрибольничная, аспирационная.

Клиническая картина

Начало заболевания острое!

Объективно:

осмотр', бледность кожных покровов, цианоз, герпетические высыпания на губах, возможно расстройство сознания и бред, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, ЧДД 25—30 в 1 мин, повышение температуры до 39—40 °С;

пальпация', усиление голосового дрожания на стороне поражения;

перкуссия', притупление перкуторного звука на стороне пора­жения;

аускультация', при бронхопневмонии сухие и влажные хрипы; при долевой пневмонии вначале и в конце болезни — крепитация. Сердце — приглушение тонов, тахикардия. АД в норме.

По клинико-морфологическим признакам различают:

1) долевую (крупозную) пневмонию — поражаются альвеолы и прилежащий участок плевры;

2) очаговую (дольковую, бронхопневмонию) — занимает не­большой очаг легкого (респираторные отделы + бронхи).

В течении крупозной пневмонии выделяют следующие стадии:

• стадия прилива. Характери­зуется гиперемией легочной ткани, нарушением проходимости капил­ляров, нарастанием воспалитель­ного отека. В отечной жидкости определяется большое количество микроорганизмов. Длительность от 12 ч до 3 суток;

• стадия красного опеченения. Вследствие диапедеза эритроцитов и выпота белков плазмы (фибрино­

гена) в альвеолы и мелкие бронхи пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета, с характерной зернисто­стью на разрезе. Длительность от 1 до 3 суток;

• стадия серого опеченения. Происходит заполнение альвеол большим количеством нейтрофилов, вследствие чего легкие на раз­резе имеют серовато-желтый цвет, сохраняется зернистость. Про­должительность стадии от 2 до 6 суток;

• стадия разрешения. Характеризуется постепенным растворе­нием фибрина, происходит слущивание альвеолярного эпителия, заполнение альвеол макрофагами, которые фагоцитируют нейтро­филы, содержащие пневмококки.

Очаговая пневмония отличается от долевой пневмонии тем, что отсутствует стадийность патанатомической картины. В очаге могут наблюдаться в различных участках разные стадии (гиперемии, опе- ченения, разрешения).

Очаговая пневмония (бронхопневмония)

Жалобы:

—начинается постепенно, часто на фоне предшествующих острой респираторной ви­русной инфекции, острого бронхита, гриппа;

— повышение температуры до 38—39 °С;

— озноб, общая слабость, головная боль;

—кашель сухой или со слизисто-гнойной мокротой;

— болей в грудной клетке может не быть;

— одышка зависит от очага поражения. Объективно:

перкуссия', притупление над очагом воспаления;

аускультация', жесткое дыхание. На ограниченном участке звучные влажные мелкопузырчатые хрипы, а также сухие рассеян­ные из-за сопутствующего бронхита.

При благоприятном течении рассасывание пневмонического очага заканчивается к концу 3—4-й недели.

Долевая (крупозная) пневмония

Жалобы:

— начало внезапное;

—лихорадка постоянного типа, темпера­тура 39-40 °С.

—озноб, головная боль, может быть тош­нота, рвота, может развиться острый психоз;

— сухой кашель, к 3—4-му дню болезни симулируя картину «острого живота»;

кашель с мокротой «ржавого» цвета;

— боли в грудной клетке на стороне поражения, усиливаются при дыхании и кашле, могут иррадиировать в брюшную полость,

— одышка.

Объективно:

1—2-й день болезни:

осмотр', одышка в покое, умеренный или резко выраженный цианоз лица. В дыхании участвуют крылья носа. Пораженная по­ловина грудной клетки отстает при дыхании;

перкуссия', укорочение перкуторного звука над пораженной долей; аускультация', в области укорочения перкуторного звука выслу­шивается начальная крепитация.

3—4-й день болезни:

осмотр', сохраняется интоксикационный синдром. Кашель ста­новится влажным. Появляется скудная вязкая мокрота, прилипает к посуде из-за большого количества фибрина, цвет мокроты бурый или «ржавый» из-за наличия эритроцитов. Одышка до 40 в 1 мин. Боли в грудной клетке могут нарастать. Отмечается гиперемия щек на стороне поражения. На губах, крыльях носа появляются гер­петические высыпания, сохраняется цианоз. Голосовое дрожание усилено;

перкуссия', притупление, позже тупость над областью поражения; аускультация: над местом тупости бронхиальное дыхание. Мо­жет выслушиваться шум трения плевры. Бронхофония усилена.

При тяжелом течении пневмонии может быть падение АД, тахикардия, нарушение сердечного ритма. В разгар заболевания наблюдается увеличение размеров печени и желтушность склер. Иногда токсичная почка (белок, эритроциты в моче, олигурия). Аппетит отсутствует, язык обложен. Слизистая рта сухая, запор. Со стороны нервной системы: бред, менингиальные явления с ри­гидностью мышц затылка, помрачение сознания.

5-7-й день болезни:

осмотр: падает температура, общее состояние улучшается. Ка­шель беспокоит меньше, увеличивается количество мокроты, кото­рая легче откашливается и светлеет. Заживает герпес, уменьшается цианоз;

перкуссия: уменьшается перкуторная тупость;

аускультация: выслушивается крепитация разрешения, влаж­ные и сухие хрипы, голосовое дрожание и бронхофония становятся слабее.

«Типичная» пневмония

Возбудители: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae.

Жалобы: резкий подъем температуры, кашель с обильным вы­делением гнойной мокроты и в некоторых случаях плевральные боли.

Объективно: укорочение перкуторного звука, жесткое дыха­ние, бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгено­грамме.

«Атипичная» пневмония

ТОРС или SARS (тяжелый острый респираторный синдром).

Особенности: преобладают симптомы общей интоксикации, которые отодвигают на второй план легочные проявления, трудно диагностировать на ранних сроках.

Возбудители: вирусы, Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония), Legionella pneumophila (легионеллезная пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийная пневмония), Pneumocystis carinii (пневмоцистная пневмония) (Pneumocystisjiroveci).

Жалобы: постепенное начало, высокая температура, головная боль, миалгия, боль и першение в горле, слабость, недомогание, сухость кожи, затрудненное, учащенное дыхание, сухой, непродук­тивный кашель, диарея.

Объективно: при аускультации лишь на 3—5-е сутки опреде­ляется ослабленное дыхание и минимальное количество влажных хрипов. Перкуторно изменения в легких слабо выражены. Рентге­нологически: инфильтративные тени.

Дифференциальный диагноз:

острый бронхит;

инфильтративный туберкулез легких; экссудативный плеврит;

рак легкого;

и нфаркт-пневмония.

Диагноз. Примеры формулировки диагноза'.

1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН II.

2. Внебольничная пневмония верхней доли справа (SI, S2), средней степени тяжести. ДН I-IL

3. Внутрибольничная пневмония нижней доли правого легко­го, тяжелое течение, стафилококковой этиологии. Экссудативный плеврит справа. ДН IIL

4. Внебольничная пневмония нижней доли слева, средней сте­пени тяжести. ДН I (клинически).

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

OAK:нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ до 50—60 мм/ч;

БАК: повышение уровня а-2- и у-глобулинов, сиаловых кислот, фибриногена, С-реактивного белка;

ОАМ\ может появиться белок, цилиндры, иногда микрогема­турия;

общий анализ мокроты', цвет «ржавый», наличие большого ко­личества лейкоцитов, эритроциты, окраска мокроты по Грамму (наличие Гр+ или Гр— флоры);

бактериологический посев мокроты на выявление возбудителя и чувствительности к антибиотикам;

бактериоскопическое исследование на выявление КУБ (трех­кратно);

рентгенологическое исследование', при долевой пневмонии наличие инфильтра­та — интенсивное гомогенное затемне­ние, сохраняется в течение 2—3 недель; при бронхопневмонии наличие группы сливающихся очаговых теней размером 1—1,5 см;

бронхоскопия', проводится для получения секрета нижних ды­

хательных путей;

ЭКГ', синусовая тахикардия.

«Золотой стандарт» диагностики пневмонии:

острое начало

лихорадка

кашель с мокротой

лейкоцитоз или лейкопения инфильтрация в легочной ткани, которая ранее не определялась

Лечение

Режим. Постельный режим назначается в период лихорадки и интоксикации, через 3 дня после снижения температуры тела пере­ходят к полупостельному режиму.

В I период лихорадки пациента необходимо уложить, тепло укрыть, согреть грелками, дать обильное горячее питье, следить за частотой и ритмом пульса, частотой дыхания, АД, физиологиче­скими отправлениями.

Во II периоде лихорадки необходимо установить индивидуаль­ный пост, постоянно проводить наблюдение за пациентом. Следует положить холодный компресс на голову, пузырь со льдом на круп­ные сосуды, увеличить питьевой режим (клюквенный морс, соки, минеральная вода). Кормить полужидкой пищей 6—7 раз в сутки.

В III периоде лихорадки (критическое состояние) резкое па- дение температуры тела может сопровождаться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Конечности становятся холод­ными, кожа покрывается холодным потом, появляются цианоз губ, одышка, пульс учащается, становится нитевидным. АД может сни­зиться до 80/50 мм рт. ст. В таком случае нужно: срочно вызвать вра­ча, уложить больного горизонтально (убрать подушки), ножной конец кровати поднять на 30—40 см, обложить больного грелками, напоить горячим крепким чаем, сменить при необходимости белье.

Пациента надо научить культуре кашля, обеспечить индивиду­альной плевательницей, своевременно проводить ее дезинфекцию.

Помещение, в котором находится больной, нужно системати­чески (не реже двух раз в день) проветривать в течение не менее 30 мин, проводить влажную уборку с дезинфицирующим раство­ром, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.

Диета: Б. Рекомендуется обильное питье — до 2 л жидкости в день (фруктовые соки, минеральная вода, витаминные настои) при отсутствии недостаточности кровообращения.

Ограничивать употребление соли.

Курение и употребление алкоголя во время лечения запреща­ются.

При отсутствии аппетита дают бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты.

В суточном рационе должно быть достаточное количество бел­ков, углеводов, витаминов (особенно А, В, С, Е).

Необходимо следить за полостью рта, который надо полоскать после каждого приема пищи. У тяжелых больных десны, слизистые оболочки нёба, щеки, язык следует протирать 2%-м раствором ги­дрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия.

Функция кишечника регулируется пищевым рационом. При задержке стула: чернослив, отварная свекла натощак, кефир, про­стокваша, черный хлеб. При отсутствии эффекта назначаются сла­бительные средства, очистительные и масляные клизмы.

Медикаментозная терапия. На всех стадиях лечения показано назначение антибиотиков.

Пневмония легкого течения:

1 ряд — препараты выбора: цефотаксим 1—2 г 2—3 раза в сут­ки в/м или цефтриаксон 1—2 г 1 раз в сутки в/м;

2 ряд — альтернативные препараты (при неэффективности стартового режима терапии оценка через 48 ч) заменить на (или до­бавить) макролиды: азитромицин 250—500 мг 1 раз в сутки внутрь в течение трех дней.

__ Пневмония среднетяжелого течения:

1 ряд — сочетание: цефтриаксон 1—2 г 1 раз в сутки в/в или в/м 5—7 дней + азитромицин 250—500 мг 1 раз в сутки внутрь или 500 мг в/в 1 раз в сутки 3—5 дней;

2 ряд — сочетание: ломефлоксацин 400 мг внутрь 2 раза в сут­ки + цефотаксим 1—2 г 2—3 раза в сутки в/м или в/в или амокси­циллин / клавулановая кислота 500/125 мг внутрь 3 раза в сутки 7 дней + азитромицин 0,5 г 1 раз в сутки в/в или цефтриаксон 1—2 г

1 раз в сутки в/в или в/м, или имипенем/циластатин 1 г 2—3 раза в сутки (с учетом чувствительности к антибиотикам).

Пневмония тяжелого течения:

РАО: цефтриаксон 1—2 г 1 раз в сутки в/в + левофлоксацин (по решению консилиума) 0,5 г 1 раз в сутки в/в, или амикацин

2 мл 1—2 раза в сутки в/в или в/м 7—10 дней, или азитромицин 500 мг в/в 1 раз в сутки 3—5 дней. При неэффективности — ванко­мицин 0,5 г в/в 2—4 раза в сутки 5—7 дней.

При неэффективности проводимого лечения консилиум.

Противовирусные средства', ремантадин внутрь после еды в 1-й день болезни по 100 мг 3 раза, во 2—3-й дни — по 100 мг 2 раза, в 4-й день 100 мг 1 раз или интерферон альфа интраназально; рибави­рин внутрь во время еды 0,2 г 3—4 раза в сутки в течение 3—5 дней.

Дезинтоксикационные средства', солевые растворы (физиологиче­ский, Рингера); 5%-я глюкоза; гемодез; плазмозамещающие растворы (свежезамороженная пазма); гидролизаты белков (альбумин).

При плевральных болях применяются анальгетики.

При бронхоспазме — р-адреномиметические средства: беротек, беродуал в ингаляциях по 2 вдоха на прием.

Для улучшения дренажной функции бронхов назначаются брон­холитики и секретолитики (бромгексин, амброксол, АЦЦ); при сильном непродуктивном кашле — противокашлевые средства (ли- бексин, тусупрекс).

При выраженной интоксикации, бронхиальной обструкции, инфек­ционно-токсическом шоке назначается преднизолон по 20—30 мг/сут. в течение 5—7 дней.

При наличии дыхательной недостаточности назначается кис- лородотерапия.

Физиотерапия (токи ультравысокой частоты, ультрафиолетовое облучение, амплипульс-терапия, вибрационный массаж, тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязь), лечебная физкультура) на­значается в период нормализации температуры.

Критерии выздоровления: улучшение общего состояния, нор­мализация лейкоцитов, температуры тела, отсутствие хрипов в лег­ких, отсутствие инфильтративных теней в легких.

АЛГОРИТМ 24 «ПНЕВМОНИЯ»'

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.09.2010 № 1030 «Об утверждении клинического протокола оказания скорой медицин­ской помощи взрослому населению».

Исходы пневмонии

1. Выздоровление.

2. Затяжное течение.

3. Ограниченный пневмосклероз.

4. Постпневмонический хронический бронхит.

5. Легочное нагноение (абсцесс).

6. Постинфекционный синдром (слабость, субфебрилитет и др.).

Основные причины летальных исходов при пневмонии:

• острая дыхательная недостаточность;

• инфекционно-токсический (септический) шок;

• отек легких («шоковое» легкое);

• вторичный гнойный менингит;

• острая сердечная недостаточность.

Осложнения

Легочные

- реактивный плеврит -эмпиема плевры

- некротизирующая пневмония

с абсцедированием

- бронхообструктивный синдром

- коллапс или отек легких

- острый респираторный дистресс-синдром

- острая дыхательная недостаточность

Внелегочные

- сепсис с инфекционно-токсическим шоком -ДВС-синдром

- инфекционно-аллергический миокардит

- бактериальный эндокардит

- перикардит

-очаговый нефрит

- острая почечная недостаточность

- вторичный гнойный менингит

- гепатит

- артрит

-отит

- острое и подострое легочное сердце

Профилактика

Первичная:

• соблюдение здорового образа жизни (закаливание организма, предупреждение простудных заболеваний, исключение вредных при­вычек, рациональное питание, общая двигательная активность и др.);

• санация очагов хронической инфекции в носоглотке.

Вторичная:

диспансеризация, реабилитация.

Особенности течения пневмонии у беременных и лиц пожилого возраста

У беременных присутствуют не все из вышеописанных симпто­мов, однако кашель, температура и резкая слабость бывают во всех случаях.

Как правило, течение пневмонии у беременных более тяже­лое в связи с естественным уменьшением дыхательной поверхно­сти легких, ограничением дыхательных движений легких, высоким расположением диафрагмы, дополнительной нагрузкой на сердце.

Острая пневмония у беременных, даже протекающая в легкой форме, представляет большую опасность как для женщины, так и для плода. Диагностика по общим принципам. Рентгенография возможна и относительно безопасна для плода после 10-й недели беременности.

Антибактериальная терапия проводится только при подтверж­денном диагнозе. Лечение только в условиях стационара. Как пра­вило, пневмония не является поводом для прерывания беремен­ности.

Для лиц пожилого и старческого возраста характерно:

• отсутствие острого начала заболевания;

• отсутствие болевого синдрома;

• отсутствие или слабая выраженность локальных клиниче­ских и рентгенологических признаков пневмонии;

• неоднозначная трактовка выявляемых хрипов (могут выслуши­ваться в нижних отделах у пожилых без наличия пневмонии), участ­ков притупления (трудно отличить пневмонию от ателектаза);

• наличие одышки, не связанной с другими причинами (на­личие сердечной недостаточности, хронических обструктивных бо­лезней легких и др.);

• обострение и/или появление признаков декомпенсации со­путствующих заболеваний (усиление сердечной или дыхательной недостаточности, нарушений ритма сердца и др.);

• частые нарушения со стороны ЦНС (спутанность сознания, заторможенность, дезориентация), наступающие остро (могут быть первыми клиническими проявлениями пневмоний и нередко рас­цениваются как острые нарушения мозгового кровообращения);

• изолированная лихорадка без признаков локального легоч­ного воспаления (у 75 % больных температура выше 37,5 °С);

• ухудшение общего состояния, снижение физической актив­ности, внезапная и не всегда объяснимая утрата навыков самооб­служивания;

• длительное рассасывание легочного инфильтрата (до не­скольких месяцев).