Урогенитальные нарушения

Чаще всего у больных прогрессирующим раком встречаются дизурия (частое и/или болезненное мочеиспускание), недержание мочи, задержка мочи, спазм мочевого пузыря, гематурия. Основой правильного выбора тактики лечения является тщательная клиническая оценка состояния пациента.

Лечение урологических нарушений обычно включает как ле- карственнные, так и нелекарственные подходы и зависит от причин расстройств, которые довольно разнообразны. B табл. 15—18 представлены главные звенья этиопатогенеза и принципы лечения основных урологических расстройств у больных запущенным раком. B терминальной стадии опухолевого процесса лечение всегда консервативное. Кровотечение при уретеральной колике или обструкции кровяным сгустком должно купироваться самыми простыми и наименее инвазивными процедурами. При массивной геморрагии, вызванной местным распространением опухолевого процесса, необходима катетеризация мочевого пузыря.

При постлучевом или лекарственном цистите производят промывание мочевого пузыря растворами квасцов, нитрата серебра или формалина. При умеренном кровотечении капельно или струйно промывают мочевой пузырь 1% раствором квасцов.

Катетеризация мочевого пузыря. При необходимости временной или постоянной катетеризации мочевого пузыря необходимо подробно и доходчиво объяснить пациенту смысл и технику этой манипуляции. Некоторые больные могут находить для себя использование мочевого катетера психологически неприемлимым, в то время как другие будут довольны таким решением своих проблем. Показаниями для длительной катетеризации мочевого пузыря являются: атонический мочевой пузырь, постоянные обструкция или недержание мочи, пролежни, промежностные раны или инфекционные процессы, осложненные недержанием мочи, а также создание максимального удобства для неизлечимых онкологических больных.

B случаях, когда невозможна трансуретральная катетеризация, устанавливают эпицистостому, которая имеет свои преимущества: большее удобство для пациента, меньшее количество инфекционных осложнений (простатит, этцдадимит), предупреждение образования уретральной стриктуры или свища и легкость, с которой

Этиопатогенез и лечение дизурии у больных запущенным раком

Таблица 15

Этиопатогенез и лечение задержки мочи у больных запущенным раком

Таблица 16

Этиопатогенез и лечение спазма мочевого пузыря у больных запущенным раком

Таблица 17

Этиопатогенез и лечение гематурии у больных запущенным раком

Таблица 18

пациент может контролировать опорожнение мочевого пузыря, периодически пережимая и отпуская трубку катетера.

Почечная недостаточность может развиваться у онкологических больных по разным причинам, связанным: с развитием болезни, со специализированным лечением и наличием сопутствующей патологии. Она часто бывает многофакторной по этиологии и вероятнее всего будет более выражена у пациентов, которые ранее имели органические и функциональные нарушения в почках. Причины почечной недостаточности разделяют на преренальные, собственно ренальные и постренальные или обструктивные.

Пререналъные факторы. Любое уменьшение объема циркулирующей крови: недостаточный прием жидкости; рвота, диарея, желудочно-кишечный свищ; полиурия (гиперкальциемия, сахарныйи несахарныйдиабет), диуретическая терапия, кровопотеря, снижает почечную перфузию и вызывает почечную недостаточность. Снижение почечной перфузии происходит также на фоне отечных состояний, таких как асциг и кишечная непроходимость. Почечная недостаточность протекает как часть гепаторенального синдрома. Ухудшение функции почек связано с прогрессированием заболевания печени (любой этиологии) даже при отсутствии каких-либо явных первичных почечных нарушений. Гепаторенальный синдром развивается из-за функционального снижения почечной перфузии, которое является результатом множества факторов, включая гипо- альбуминемию, периферическую вазодилатацию и секвестрацию объема внеклеточной жидкости в брюшной полости.

Ренальные факторы. Нередко при аутопсии обнаруживается непосредственно опухолевая инфильтрация, но это не часто проявляется клинически, за исключением диффузной инфильтрации, которая вызывается острым лейкозом или высоко дифференцированными злокачественными лимфомами. Разные типы иммунозависимых заболеваний гломерулярного аппарата, находящиеся во взаимосвязи со злокачественным заболеванием, которое может проявиться или как почечная недостаточность, или как нефротический синдром. K почечным нарушениям могут приводить различные метаболические аномалии, связанные с раком.

Постренальные причины развития почечной недостаточности обсуждались в разделе, посвященном обструкции мочевыводящих путей.

Лечение почечной недостаточности зависит от причины, степени нарушений и стадии заболевания пациента. При невыраженных нарушениях лечение необязательно, хотя следует избегать какого- либо дополнительного нефротоксического воздействия. Пациентов, которым показана специальная противоопухолевая терапия, и у кого ожидаемый жизненный прогноз дольше (кроме как при почечной недостаточности), целесообразно лечить диализом или временно, до восстановления функции почек, или неопределенно более продолжительный период.

У большинства неоперабельных онкологических больных с явлениями нарастающей почечной недостаточности, вызванной тазовой билатеральной обструкцией мочеточников, оправданы попытки их катетеризации или стентирования. При неудаче или недостаточной их эффективности, возможно наложение нефро- стомы, желательно с последующим туннелированием нефросто- мической трубки.

Терминальный уход. Развитие олиго- или анурии в последние дни жизни не требует обследования или терапии, если это не сопряжено с болью или нарастающей одышкой.

Простатит, воспаление и инфекция предстательной железы, может возникнуть после таких манипуляций на органах мочеполовой системы, как катетеризация или эндоскопические методы, а также после облучения органов малого таза. Пациента беспокоит дизурия, сопровождающаяся болью в области поясницы и промежности, атакже фебрилитетом. При обследованиипредстатель- ная железа отечная и исключительно чувствительная. Возбудитель обычно идентифицируется при исследовании мочи; наиболее часто это оказывается E. Coli. Лечение проводится соответствующими антибиотиками.

Эпидидимит и эпидидимо-орхит возникают на фоне обструкции нижних отделов мочеполового тракта в связи с простатитом или после манипуляций в этой области. Первично может развиться болезненный отек только придатка яичка, который обычно быстро прогрессирует до болезненного отека мошонки. Могут отмечаться выделения из уретры или дизурия, возбудитель идентифицируется при исследовании мочи; чаще всего это E. Coli и другие грам-отри- цательные бактерии. Лечение проводится с назначением соответствующих антибиотиков, соблюдением постельного режима, аналгезией и применением суспензория для поддерживания мошонки.

Приапизм — это продолжительная и болезненная эрекция полового члена, несвязанная с сексуальными факторами. Он бывает у пациентов с лейкозом, лимфомой, истинной полицитемией и эссенциальной тромбоцитемией.

Начинать лечение следует с помощью седации, аналгезии и гидратации. У некоторых пациентов эффективны массаж простаты и ледяные или теплые клизмы. Ганглиоблокаторы, спинальная аналгезия, антикоагулянты и фибринолитики обычно неэффективны. Интенсивная терапия, направленная на лежащее в основе гематологическое злокачественное заболевание, может дать лучший шанс на разрешение приапизма. Если после начала лечения нет ответа в течение 1—2 дней, может рассматриваться вопрос о хирургическом кавернозно-спонгиозном шунтировании.

Вагинит. Пациентки, страдающие онкологическим заболеванием, наиболее подвержены развитию инфекционного вагинита вследствие общей иммуносупрессии и, нередко, вследствие применения антибиотиков и кортикостероидов. Постлучевой или постхимиотерапевтический острый вагинит часто осложняется вторичной инфекцией. Более серьезный и причиняющий беспокойство вагинит может быть следствием местного рецидива опухоли, лучевого некроза и фекального или мочевого свища.

Вагинит может проявляться болевыми ощущениями и выделениями, обычно сопровождающимися дискомфортом в области промежности. Если это связано с наличием опухоли, лучевым некрозом или свищом, то при этом пациентку может окружать выраженный «тяжелый» запах.

Лечение острого вагинита заключается в назначении соответствующей антимикробной терапии и тщательной местной гигиене. Подмывания и применение влагалищных суппозиториев с метронидазолом может принести улучшение. Персистирующий постлучевой вагинит лечат с местным применением эстрогенсодержащих мазей. Местный рецидив опухоли может быть подвержен хирургическому, лучевому лечению или диатермии и лазеротерапии. Лучевой некроз может потребовать хирургической санации и мероприятий по местой гигиене и лечению инфекции. Использование лечебных полимерных гелей для смазывания влагалищных ран, хотя и не способствует заживлению, может значительно уменьшить выделения и запах. При фекальном или мочевом свищах, исключая терминальных больных, обычно рассматриваются возможности хирургического вмешательства для наложения коло- или уретеростомы.

Аномальное маточное кровотечение у женщин, страдающих распространенным онкологическим заболеванием может быть предметом большой заботы для пациента, особенно если кровотечение не связано с менструальным циклом. Причины аномальных кровянистых выделений отличаются большим разнообразием. Me- норрагии (регулярные обильные кровотечения) могут быть идиопатическими, дисфункциональными, вследствие наличия фибромиомы матки, применения внутриматочных контрацептивов, геморрагического диатеза. Нерегулярные сильные кровотечения сопровождают ановуляторный цикл. Кровотечения могут быть и неменструальной природы: посткоитальные кровотечения (вследствие присоединения инфекции, развития полипов, опухоли, геморрагического диатеза); межменструальные кровотечения (при применении прогестероновых противозачаточных пилюль, дисфункциональные); постменопаузальные кровотечения (вследствие прогрессирования онкологического заболевания, развития инфекционно-воспалительного процесса, геморрагического диатеза, применения облучения, гормонотерапии), при этом необходимо исключить патологию цервикального канала и матки. Местный рецидив опухоли, вызывающий кровотечение, может быть подвержен хирургическому, лучевому лечению или диатермии и лазеротерапии. Маточное кровотечение вследствие геморрагического диатеза будет сопровождаться патологической кровоточивостью в других местах.

Пациентку также может беспокоить аменорея, обусловленная гистерэктомией, дефицитом эстрогенов (вследствие овариоэкто- мии, лучевой или химиотерапии), побочным действием антиэстрогенной терапии (тамоксифен), гормонотерапии (медроксипроге- стерон). Аменорея наступает также при удалении или недостаточной функции яичников. Женщинам с гормончувствительными опухолями показана гормонозамещающая терапия.

4.6.