1.1. Современное состояние проблемы урогенитального хлами­диоза

Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (ИППП) уже многие годы признаются в качестве важнейшей проблемы общественного здравоохранения (Дюдон А.Д., 2001; Халдин А.А., 2005; Bevan C.D., Ridgway G.L., Rothermel C.D., 2003; Guo X., Ye Z., Deng R., 2004).

Согласно данным ВОЗ (2007) хламидийная инфекция урогенитального тракта является одним из самых распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Ежегодно в мире регистрируется около 100 миллионов новых случаев хламидийной инфекции. Особенно высока восприимчивость к урогенитальной инфекции у лиц, страдающих иммунодефицитом любого генеза (Яковлев В.П., Литовченко К.В., 2001; Иванов О.Л., Халдин А.А., Фадеев А.А., 2002; Basuki E. et al., 2002; Sanchez J. et al., 2003).

Известно, что от 5 до 15% молодых сексуально активных людей поражены хламидийной инфекцией (Белоусов Ю.Б. и соавт., 2006; Desai V.K. et al., 2003; Misyurina O.Y. et al., 2004; Dehne K.L., Riedner G., 2005). У пациентов дерматовенерологических диспансеров Российской Федерации данная инфекция встречается в 2-3 раза чаще, чем гонорея (Позняк А.Л. и соавт., 2009). Широкое распространение хламидийной инфекции связано прежде всего с бессимптомным течением заболевания и способностью возбудителя обмениваться ключевыми участками генома в тех случаях, когда происходит одновременное заражение двумя и более штаммами этого микроорганизма. Такой генетический феномен приводит к формированию более жизнеспособных штаммов, затрудняет их диагностику и повышает антибиотикорезистентность возбудителя (Позняк А.Л., 2003; Хрянин А.А., 2004).

Роль C. trachomatis в инфекционной патологии человека еще не оценена в должной мере. Для возбудителя урогенитального хламидиоза доказана этиологическая роль в развитии острых и хронических заболеваний различной локализации с большим спектром осложнений (Катосова Л.К., 2003; Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л., 2003; Прилепская В.Н., Абакарова П.Р., 2004; Mayaud P., Mabey D., 2004).

Урогенитальная хламидийная инфекция является одной из главных предотвратимых причин бесплодия, особенно среди женщин. У 40% пациенток с нелеченым хламидиозом развиваются клини­чески выраженные воспалительные заболевания органов таза (Рудакова Е.Б. и соавт., 2004). Постинфекционная патология маточных труб является причиной 30-40% случаев женского бесплодия. Кроме того, у женщин, перенесших воспалительные заболевания органов таза, в 6-10 раз выше шанс внематоч­ной (трубной) беременности (Кулаков В.И., Анкирская А.С., Белобородов С.М., 2005; Haggerty C.L., Ness R.B., 2006).

Согласно имеющимся данным, в экономически развитых странах треть населения в течение жизни 2-3 раза подвергается заражению. В США ежегодно регистрируется до 4 миллионов инфицированных хламидиями. Прямые и непрямые затраты в связи с этим, например, в США, составляют более 1 миллиарда долларов, причем 80% из этой суммы приходится на женскую часть населения (Wiesenfeld H.C., Sweet R.B., 2005).

Исследования, проведенные зарубежными и отечественными исследователями, показали, что C. trachomatis выявляется в шейке матки и мочеиспускательном канале у 5-20% женщин, обследованных в женских консультациях и в венерологических лечебных учреждениях (Парфенова Г.В., Цуцор В.В., Цуцор В.Б., 2003; Зур Н.В., 2008).

При урогенитальной хламидийной инфекции могут наблюдаться незначительные признаки воспаления, не сопровождающиеся образованием эрозий, лимфоидных фолликулов или слизисто-гнойными выделениями. У многих пациенток при персистентной хламидийной инфекции обнаруживают возбудитель, но выявить каких-либо клинических признаков заболевания не удается (Барановская Е.И., Жаворонок С.В., Мельникова Л.Н., 2002; Чеботарев В.В., 2004; Koroku M. et al., 2004).

В настоящее время хламидии признаны возбудителем многочисленных акушерских и гинекологических воспалительных заболеваний. Хламидии могут вызывать воспалительные процессы и за пределами половой сферы, например, перигепатит (синдром Фитца-Хью-Куртиса), периспленит и перинефрит в сочетании с сальпингитом, пельвиоперитонитом и т.д. (Тихомиров А.Л., Юдаев В.Н., Лубнин Д.М., 2003; Юцковский А.Д., 2005; Pennenoat G., et al., 2002).

Доказана роль С. trachomatis в развитии вос­палительных заболеваний мочеполовой системы, болезни Рейтера и хламидиозов экстрагенитальной локализации (Ковалев Ю.Н., Молочков В.А., Петрова М.С., 2006; Лобзин Ю.В., Сидорчук С.Н., Лозняк А.Л., 2010; Golden M.R. et al., 2005). Хламидийные инфекции у человека протекают в острой, хронической и бессимптомной формах. Патологический процесс может локализоваться в раз­личных органах и системах, в том числе органах зрения, верхних, средних и нижних дыхательных путях, сердечно-сосудистой, центральной нервной системе, печени и желчевыводящих путях, лимфатических узлах, сус­тавах (Деревянко И.И., 2003; Teig N. et al., 2005). Имеются данные о роли хламидий в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда (Гранитов В.М., 2000; Молочков В.А.

Возбудителем урогенитального хламидиоза является Chlamydia trachomatis серотипов D, E, F, G, H, I, J, K, который имеет многоэтапный жизненный цикл развития с несколькими формами существования, различающимися по морфологическим и биологическим свойствам (Молочков В.А. и соавт., 2008; Mardh P.A., Helin I., Bobeck S., 2005).

Важной особенностью данного микроорганизма является его одновременное существование в нескольких формах, некоторые из которых не реагируют на антибактериальную терапию (внеклеточное элементарное, персистентное, внутриклеточное элементарное и критическое тельце). Внеклеточная форма возбудителя является высокоинфекционной, имеет вид сферы диаметром 0,15-0,2 мкм, метаболически неактивна. Из внутриклеточных форм наиболее важным является ретикулярное тельце (имеет структуру типичных грамотрицательных бактерий, размером около 1 мкм, метаболически активное, чувствительно к действию антибактериальных средств) (Егоров А.М., Сазыкин Ю.О., 2000; Kalman S. et al., 1999; Hammerschlag M.R., 2002; Vuylsteke B., 2004).

Заражение человека происходит пассивно, путем фагоцитоза «элементарного тельца». Стадии болезни, развивающиеся после инфицирования хламидиями, опосредованы иммунным ответом. В большинстве исследований, касающихся механизмов заражения хламидиозом, показана важность иммунного ответа для освобождения от инфекции (Баткаев Э.А., Липова Е.В., 2004; Виноградова И.В., 2004; Schorzman С.М., Sucato G.S., 2004).

Защитная система организма часто не воспринимает хламидии как чужеродный объект, так как облигатный внутриклеточный жизненный цикл может приводить к маскировке генов и делает возбудителя недоступным для циркулирующих антител. Пептиды, входящие в состав белков наружной мембраны хламидий не включаются в презентирование иммунной системе (Возианов А.Ф., Дранник А.Н., 2000; Бочкарев Е.Г., 2005; Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., 2002).

Изменение типичного цикла развития хламидий под влиянием различных внешних факторов предполагает наличие природной пластичности этого мик­роорганизма в процессе внутриклеточного развития.

Так, Л.К. Глазкова (1999), характеризуя особенности персистентных форм, отмечают, что они не размножаются, не вырабатывают полисахариды и основной белок наружной мембраны. Однако, персистентные формы активно вырабатывают другой белок, ассоциированный с внутренней мембраной, так называемый «белок теплового шока» (HSP-60), ко­торый на 50% идентичен таковому мембран клеток человека, то есть наблюда­ется антигенная мимикрия, когда защитные системы макроорганизма перестают распознавать антигены возбудителя как чужеродные и не формируют адекватных реакций. Это обусловливает широкое распространение инфекции, персистенцию ее в организме, преимущественно субклиническое течение заболевания (Вард М.Е., 2002; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2006; Dreesbach K., 2001; Ghaem-Maghami S., Lewis D.J., Hay P.E., 2002).

Несмотря на существование принципов лечения женщин, больных урогенитальным хламидиозом, до настоящего времени не учтены и не реализованы все возможности макроорганизма, что и определяет большой процент рецидивов заболевания (Михайлов В.Д. и соавт., 2001; Исаков В.А., 2004; Butler С., Dewsnap С., Evangelou G., 2003).

Исследователями установлено, что некоторые антитела к липополисахаридам хламидий обладают аутоантигенными свойствами и перекрестно реагируют с плазменными липидами (Anzini A. et al., 2004). Такие реакции приводят к накоплению продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и вызывают развитие дефицита антиоксидантов, что снижает эффективность применяемых стандартных схем лечения (Липова Е.В., 2002; Шапран М.В., 2003).

В патогенезе урогенитального хламидиоза имеет значение непосредственное действие возбудителя на инфицированные клетки эпителия и повреждения окружающих тканей гидролитическими лизосомальными ферментами, выбрасываемыми из инфицированных клеток в период размножения микроорганизма.

По мнения большинства исследователей интенсивность патологического процесса при восходящей инфекции зависит от таких факторов, как предварительная сенсибилизация организма, степень вирулентности инфицирующего штамма и реактивность иммунной системы организма больного (Сельков С.А., 2004; Малышкина А.И., 2006; Мотавкина Н.С., Бушуева Е.Н., 2006).

Важной особенностью инфекций, передающихся преимущественно половым путем является сочетание нескольких возбудителей у одного пациента. Полученные Э.В. Введенской, Н.Е. Абайтовой и И.В. Хавановой (2004) данные позволяют утверждать, что урогенитальный хламидиоз характеризуется высоким удельным весом микст-инфекций. Они, в свою очередь, могут являться причиной развития вторичного бесплодия, перинатальной инфекции, невынашивания плода у женщин (Кротов С.А., Кротова В.А., Юрьев С.Ю., 2000; Серов В.Н., Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М., 2003; Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Туманова В.А., 2004; Eckert L.O. et al., 2002; Polisseni F., Bambirra E.A., Camargos A.F., 2003).

Так, по данным В.А. Лебедева и А.И. Давыдова (2002) хламидийная моноинфекция наблюдается только у 2-20% пациентов, сочетание с возбудителем трихомониаза – в 39,5%, гонореи – в 23,5%, микоплазменной инфекции – в 12% случаев. Нередко наблюдается симбиоз 3 и более возбудителей инфекций урогенитального тракта (Гомберг М.А., Соловьев A.M., 2002; Кулаков В.И., 2007).

В последние годы установлено, что важным фактором развития патологического процесса в урогенитальном тракте женщин является сопутствующая микрофлора (Рюмин Д.В., 2001; Шварцкова Т.А., Цыганко Е.В., 2004; Гончарова Н.Н., 2006). При диагностике урогенитальных инфекций следует обращать внимание на наличие и персистентность сопутствующих условно-патогенных бактерий (Мотавкина Н.С., Бушуева Е.Н., 2006; Giard J.C., Verneuil N., Auffray Y., 2005). В современных условиях все большее значение в этиологии заболеваний органов малого таза приобретают полимикробные ассоциации с различной степенью значимости микроорганизмов-ассоциантов.

Е.В. Соколовский, А.М. Савичева, М. Домейка (2006) установили инфицирование хламидиями шейки матки у 5-13% беременных, что имеет важное эпидемиологическое значение как источник перинатальных инфекций (Mullick S. et al., 2005). Четко установлена высокая частота инфицирования хламидиями (более 50%) новорожденных при прохождении через родовой канал (Miller W.C. et al., 2004).

Нелеченые инфекции, передаваемые половым путем, приво­дят к врожденным и перинатальным инфекциям у новорож­денных, особенно в тех районах, где распространенность таких инфекций является высокой. В отсутствие профилактики у 30% новорожденных детей, рожденных женщинами с нелеченым хламидиозом развивается поражение глаз, которое может привести к слепоте (Скопинский С.Н., Анджелов В.О., 2000; Holmes K.K., Levine R., Weaver M., 2004). От этой болезни ежегодно в мире слепнут около 3-4 тыс. новорожденных (Самцов А.В., Сухарев А.В., 2003).

Исходя из вышеизложенного, можно говорить о том, что C. trachomatis является частым возбудителем инфекций урогенитального тракта у женщин. Урогенитальный хламидиоз может встречаться в виде моноинфекции, либо в комбинации с другими возбудителями ИППП, а также в ассоциации с другой условно-патогенной микрофлорой (Blanchard J.F., 2002). Особое значение для развития воспалительных заболеваний урогенитального тракта женщин имеет взаимодействие хламидий с макроорганизмом и другими микроорганизмами-ассоциантами половых путей. В настоящее время известна этиологическая значимость хламидий в патологии урогенитального тракта женщин, однако, их влияние на процессы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в условиях микробных сообществ, остается практически не изученным.