4.1. Урогенитальный хламидиоз

Характеристика основных биологических свойств возбудителей урогенитального хламидиоза

Хламидийные инфекции широко распространены в природе, характеризуются многообразием клинических форм заболеваний и оказывают существенное влияние на здоровье населения.

Рис. 4.1. Хламидийные включения в эпителиальных клетках

Хламидийная инфекция, вызывающая воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, является одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Данное заболевание встречается в 2 – 4 раза чаще, чем гонорея, и в 7,5 раз чаще, чем сифилис. Ежегодно в мире регистрируется около 90 млн новых случаев хламидийной инфекции, в том числе в США – около 5 млн, Западно-Европейском регионе – 10 млн (Материалы IV Европейского конгресса, 2000). В последние годы в России также отмечен значительный рост заболеваемости урогенитальным хламидиозом (Мавров И. И., 1994; Машкиллейсон А. Л. [и др.], 1995). Это связано как с истинным увеличением числа заболевших, так и с совершенствованием методов диагностики. По данным ВОЗ, в 30 – 50 % случаев хламидийная инфекция протекает под маской других заболеваний, что не позволяет вовремя применить адекватную терапию и остановить распространение инфекции (Малинина Э. В., 1997). Хламидии часто сочетаются с другими возбудителями, клинические проявления которых напоминают слабовыраженные симптомы, присущие хламидиозу. Монохламидийная инфекция встречается в 17 – 30 % случаев, в основном же у пациентов выявляется хламидийно-бактериальная и хламидийно-вирусная флора. Внутриклеточные паразиты существенно облегчают передачу вирусных инфекций.

Результаты исследований геносистематики послужили основой для изменения номенклатуры и таксономии хламидий и родственных им микроорганизмов. В настоящее время порядок Chlamydiales включает семейство Chlamydiaceae, в состав которого входит род Chlamydia (виды: C. trachomatis, C. suis, C. muridarum), а также род Chlamydophila (виды: C. pneumoniae, C. pecorum, C. psittaci, C. abortus, C. caviae, C. felis), семейство Paraсhlamydiaceae, в составе которого род Paraсhlamydia (вид P. acanthamoebae), семейство Sinkaniaceae, включающего род Sinkania (вид S. negevensis), семейство Waddiaceae, в составе которого род Waddia (вид W. chondrophila). Так как новые группы хламидий в настоящее время включают небольшое количество видов микробов, решение относительно того, должны ли Chlamydiales становиться классом или оставаться порядком, по мнению K. Everett, «может быть отложено до получения достаточной информации о новых группах хламидий» (Everett K. D. E. [et al.], 2000).

C. trachomatis является исключительно паразитом человека. Среди штаммов этого микроорганизма преобладают такие, которые способны при инфицировании вызывать трахому, урогенитальные заболевания, синовииты, артриты, а также конъюнктивиты, вульвовагиниты, проктиты и пневмонии у новорожденных. C. trachomatis имеет 18 сероваров, которые объединены в два биовара: трахома (серовары A – K) и лимфогранулема венерум (серовары L1, L2, L2a, L3) (Batteiger B. E. [et al.], 1996). Термин урогенитальный хламидиоз обозначает группу болезней и симптомов, вызываемых C. trachomatis. Поражения урогенитального тракта, как правило, вызывает C. trachomatis биовара трахома и сероваров D – K (Герасимова Н. М. [и др.], 2001).

Хламидии – возбудители урогенитальных хламидиозов – обладают тропизмом к клеткам цилиндрического, а возможно, и переходного эпителия. По своей структуре они напоминают классические бактерии, но не обладают многими метаболическими механизмами, необходимыми для самостоятельного размножения. Для своего воспроизводства эти микроорганизмы используют продукты метаболизма клетки-хозяина, что и определяет их облигатный паразитизм.

Хламидии не растут на искусственных питательных средах. Эти микроорганизмы размножаются внутри клеток хозяина, обладая тропизмом к цилиндрическому эпителию слизистых оболочек, в том числе и урогенитального тракта. Хламидии не входят в состав нормальной микрофлоры, и их обнаружение указывает на наличие инфекционного процесса.

Особенностью биологических свойств хламидий является то, что их ретикулярные тельца (РТ) используют субстраты клетки-хозяина для синтеза РНК и белков (Mardh P. A., Paavonen J. [et al.], 1990). Клеточная стенка элементарных телец (ЭТ) имеет характерное для грамотрицательных бактерий двухслойное строение. Клеточная стенка и плазматическая мембрана разделены электронно-прозрачным периплазматическим пространством. Ригидность клеточной стенки обусловлена наличием множества дисульфидных поперечных связей между богатыми цистеином белками.

При анализе антигенного строения хламидий различают родоспецифические, видоспецифические и типоспецифические антигены (Mardh P. A., Oriel D., 1990). Среди родоспецифических антигенов имеются растворимые и нерастворимые, т. е. связанные и несвязанные с бактериальной клеткой. Группоспецифический антиген, связанный с бактериальной клеткой, локализован на наружной мембране РТ и ЭТ. Он представляет собой липосахарид (Campbell S. [et al.], 1994). Липидная часть ответственна за перекрестные реакции с антителами к липосахаридам некоторых грамотрицательных бактерий (Re-мутанты Salmonella, Acinetobacter calcoaceticus).

Значительное внимание уделяется изучению основного белка наружной мембраны (MOMP — main outer membrane protein). Он имеет функции структурного белка и порина. В последние годы большое внимание уделяется белку теплового шока хламидий hsp60 (Сhsp60), который, являясь антигеном, индуцирует образование специфических антител и состояние ГЗТ (Patton D. L. [et al.], 1994). Антитела класса IgA к hsp60 хламидий доминируют у женщин с первичным бесплодием и у женщин с повторяющимися спонтанными абортами (Askienazy-Elbar M., 1996). Кроме МОМР и Сhsp60, у хламидий идентифицирован outer membrane protein – белок наружной мембраны (OMP). Как и у других грамотрицательных бактерий, в клеточной стенке хламидий содержатся липополисахариды (ЛПС), представляющие собой один из основных родоспецифических антигенов микроорганизма.

Рис. 4.2. Жизненный цикл хламидий

Жизненный цикл хламидий уникальный (рис. 4.2). Он включает в себя последовательную смену двух высокоспециализированных форм, адаптированных для внутри– и внеклеточного существования (Братина Е. Е. [и др.], 1995). В упрощенной форме жизненный цикл возбудителя можно представить в следующем виде. ЭТ прикрепляются к чувствительным клеткам и поглощаются ими с формированием внутриклеточной вакуоли. ЭТ реорганизуются в метаболически активные неинфекционные внутриклеточные формы – РТ, проходя стадию промежуточных телец (ПТ) через 6 – 8 ч после инфицирования клетки-хозяина.

Делятся РТ бинарно внутри образующейся эндосомы, которая представляет собой микроколонию и выявляется при микроскопии, как хламидийное включение (Шаткин А.

Уникальным свойством хламидий, во многом определяющим течение инфекции и влияющим на результаты проводимой антибактериальной терапии, является образование персистентных форм. Наличие морфологически измененных форм хламидий при персистирующей инфекции было показано J. W. Moulder [et al.] (1981), а также работами О. Е. Орловой [и др.] (1982). J. W. Moulder [и др.] разработали модель персистирующей инфекции на клетках L, зараженных 6ВС C. psittaci. Исследователи получили клеточный монослой, который при визуальном обследовании был практически свободен от хламидийных включений, но характеризовался замедленным ростом и устойчивостью к суперинфекции C. psittaci состоял из клеток с измененным белковым составом клеточной стенки (Moulder J. W. [et al.], 1982). Авторы предположили, что изменение свойств культуры вызвано присутствием хламидий во всех или почти во всех клетках L. Так как клетки проявляли измененные свойства без видимых симптомов хламидийной инфекции, авторы предложили назвать такие хламидии «cryptic body» – скрытые тельца.

Способность хламидий к персистенции является определяющим фактором в хронизации инфекции и в связи с этим вызывает трудности в проведении антибиотикотерапии. Большое количество работ посвящено изучению влияния противомикробных препаратов (пенициллинов, хлорамфеникола и хлортетрациклина, эритромицина, сульфаниламидов) на хламидии. Их воздействие, имеющее различные точки приложения, вызывает сходные изменения морфологии и жизненного цикла хламидий. Это воздействие зависит от дозы антибиотика и от стадии, на которой происходит инкубация, что позволяет предположить наличие универсального ключевого механизма, опосредующего действие этих агентов (Schachter J. A., 1967; Tribby I. I. [et al.], 1973; Clark R. B. [et al.], 1982; Phillips D. M. [et al.], 1984).

При иммунологическом ответе на хламидийную инфекцию ключевую роль играют цитокины, которые не влияют непосредственно на хламидии, но, изменяя метаболизм клетки-хозяина, интерферируют с процессами нормального внутриклеточного развития хламидий. Наибольшее внимание исследователей привлекают интерферон-гамма (ИФ-гамма), интерлейкин 1 (ИЛ-1), фактор некроза опухолей (ФНО-альфа). Хламидии были среди первых возбудителей невирусной природы, которые изучались в качестве индукторов ИФ. Было показано ингибирование до 80 % внутриклеточного роста хламидий экзогенным ИФ. Активный противохламидийный компонент супернатантной жидкости активированных Т-лимфоцитов был идентифицирован как ИФ-гамма (Rothermel C. D. [et al.], 1983). Высокий уровень ИФ полностью ингибирует рост хламидий при условии, если ИФ был добавлен за 24 ч до заражения. Низкие дозы индуцируют развитие морфологически аберрантных форм включений при добавлении после заражения клеток (Beatty W. L. [et al.], 1993; Shemer Y. [et al.], 1985). После удаления из среды ИФ реактивируются жизнеспособные инфекционные ЭТ (Beatty W. L. [et al.], 1994). При индуцированной пенициллином персистирующей инфекции из инфицированных клеток также происходит выделение хламидийного hsp60 (Morrison R. P. [et al.], 1989). После очистки этот белок вызывал развитие гиперчувствительности замедленного типа у иммунных морских свинок. Если секреция hsp60 осуществляется также в ответ на ИФ, это могло бы быть дальнейшим подтверждением того, что в ответ на хламидийную инфекцию развивается опосредованная иммунной системой персистенция хламидий и иммунопатологические изменения органов хозяина (Beatty W. L. [et al.], 1994). Другие цитокины (ФНО-альфа и ИЛ-1) также могут индуцировать изменения жизненного цикла хламидий и способствовать возникновению персистенции (Carlin J. M. [et al.], 1995). Факторы, влияющие на активность клетки-хозяина, такие как цАМФ, цГМФ, кальций, также могут индуцировать развитие персистенции in vitro (Shainkin-Kestenbaum R. [et al.], 1989).

Таким образом, характер иммунного ответа при хламидийной инфекции (наряду с другими факторами) может способствовать формированию персистенции возбудителя в организме хозяина.

Патогенез и клинические проявления хламидиоза (C. trachomatis) у подростков и их партнеров

Источником инфекции при урогенитальном хламидиозе является человек, болеющий острой или хронической формой заболевания с манифестным или бессимптомным течением. Возбудитель урогенитального хламидиоза — C. trachomatis – обитает в эпителии мочеполовых органов, поэтому основным путем передачи инфекции являются половые контакты (Ориэл Дж. Д. [и др.], 1990). Неполовые пути передачи (воздушно-капельный, бытовой и др.) существенного значения не имеют. Однако бытовой путь передачи (через постельное белье, предметы туалета) приобретает большое значение в случаях внутрисемейного распространения инфекции от взрослых членов семьи к детям, имеющим менее совершенную иммунную защиту (Делекторский В. В. [и др.], 1996).

Гистопатологические исследования позволяют изучить патогенез иммунного повреждения ткани при инфекции, вызванной C. trachomatis. Не существует принципиального различия между реакциями организма на глазную или генитальную хламидийную инфекцию (El-Asrar A. M. A. [et al.], 1989). Необходимым условием возникновения инфекционного процесса у подростков является колонизация хламидий в эпителиальных клетках слизистой оболочки мочеполовых органов. В связи с преимущественным тропизмом возбудителя к цилиндрическому эпителию, первичный очаг инфекции формируется, как правило, в мочеиспускательном канале (Westrom L. [et al.], 1992). В дальнейшем возможно развитие восходящей инфекции половых органов и экстрагенитальных инфекций различной локализации. Развитие, течение и исход хламидийной инфекции определяются прежде всего состоянием макроорганизма, особенностями его иммунных реакций (в том числе и генетически обусловленных), состоянием гомеостаза, наличием сопутствующей патологии и многими другими факторами, а также уникальными биологическими свойствами возбудителя, его способностью к длительной персистенции или иммунологической мимикрии (Зайцева О. В. [и др.], 2001).

Имеются данные, свидетельствующие о том, что важная роль в патогенезе воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) принадлежит иммунному ответу на хламидийные антигены (Patton D. L. [et al.], 1987). Хламидийная инфекция верхних отделов половых путей коррелирует с определенными вариантами МОМР C. trachomatis (Dean D. [et al.], 1995).

Таким образом, на патогенез хламидийной инфекции, а также на формирование ее клинических проявлений оказывают влияние как бактериальные факторы, так и факторы организма-хозяина.

Доказано, что из 18 сероваров C. trachomatis наибольшее значение в возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза имеют серовары от D до К. Хламидийная инфекция, вызванная сероваром F, сопровождается повышенным риском развития тяжелых воспалительных процессов, а сероваром Е – пониженным (Westrom L. [et al.], 1992; Cohenm C. R. [et al.], 1999). Сведения о возможной органной патологии, а также осложнениях при хламидийной инфекции у подростков представлены в табл. 4.1.

Таблица 4.1

Характерная органная патология и осложнения при урогенитальном хламидиозе (C. trachomatis) у подростков

Известно несколько эпидемиологических факторов риска развития воспалительных процессов хламидийной этиологии (Cates W. Jr. [et al.], 1990). Установлена взаимосвязь между заболеваемостью урогенитальным хламидиозом с ВЗОМТ и инфицированием ВИЧ (Brunham R. C. [et al.], 1996; Kimani J. [еt al.], 1996). На распространение и клинические проявления хламидийной инфекции влияют некоторые защитные реакции в первичных половых путях. При повышении рН мочи можно также обнаружить фосфатные «ингибиторы» хламидий. Азотная кислота, которую выделяют инфицированные клетки эпителия, подавляет внутриклеточное размножение хламидий (Igietseme J. U. [et al.], 1997).

На восприимчивость макроорганизма к хламидийной инфекции и в дальнейшем на формирование клинических проявлений инфекции существенно влияет иммунный ответ. Известно, что сразу после инфицирования половых путей, кроме неспецифических факторов защиты и полиморфноядерных лейкоцитов, имеет место первая локальная специфическая реакция во входных воротах посредством поликлональной активации В-лимфоцитов и синтеза секреторного IgA в цервикальной слизи. Между 5-м и 20-м днем заболевания возникает выработка системных IgM, IgA и IgG против специфических хламидийных ЛПС. Самое позднее через 2 – 3 недели появляются IgG (Анкирская А. С., 1999).

Основным типоспецифическим АГ, с которым связываются АТ, обладающие нейтрализующей активностью, является белок МОМР. Имеются данные об относительной устойчивости к повторному заражению идентичным серологическим вариантом (сероваром) C. trachomatis (Jawetz E. [et al.], 1965). S. Wang и J. T. Grayston сообщали о том, что первичная хламидийная инфекция сопровождается образованием преимущественно сероварспецифических АТ, титр которых возрастает при реинфекции, вызванной другим сероваром C. trachomatis – феномен «первородного антигенного греха» (Wang S. [et al.], 1971). Не исключено, что местный иммунный ответ может нейтрализовать инфекционную активность C. trachomatis, поскольку уровень секреторных IgA в цервикальной слизи обратно пропорционален количеству хламидийных телец в половых путях. Кроме того, известно, что АТ к МОМР обладают нейтрализующей активностью в отношении C. trachomatis in vivo (Williams D. M. [et al.], 1997). В то же время на модели дефектных по В-клеткам мышей не обнаружено существенного влияния антителообразования на восприимчивость животных к заражению C. trachomatis (Johansson M. [et al.], 1997). Наличие у женщин высоких титров АТ к МОМР (> 1/128) не влияло на частоту развития воспалительных процессов (Kimani J. [et al.], 1996).

Показано, что клинические проявления хламидийной инфекции коррелируют с наличием антител к белку (Сhsp60) C. trachomatis. Хламидии, как и другие бактерии, а также живые клетки, для нормального функционирования нуждаются в экспрессировании hsp60, поскольку он используется для обеспечения правильной укладки клеточных белков после синтеза. Полученные данные указывают на возможность того, что дополнительно к физиологической роли в укладке белков внеклеточный hsp60 может распознаваться миелоидными клетками, что приводит к продукции провоспалительных цитокинов, так как это происходит с липополисахаридами (Chen W. [et al.], 1999). Аналогичным эффектом обладает и хламидийный Сhsp60 (Kol A. [et al.], 2000). Сhsp60 имеет характерные иммунологические свойства. Аминокислотная последовательность этого белка высоко консервативна и на 48 % гомологична последовательности аминокислот аналогичного белка человека. Показано, что образование АТ к Сhsp60 у мышей генетически детерминировано и частично определяется функционированием локуса главного комплекса гистосовместимости МНС (Zhong G. [et al.], 1992). Иммунное узнавание Сhsp60 может приводить к развитию аутоиммунной воспалительной реакции за счет молекулярной мимикрии (Lin R. H. [et al.], 1991). Одновременная иммунизация мышей хламидийным и мышиным белками hsp60 приводила к аутоиммунной реакции, сопровождавшейся пролиферацией Т-клеток и образованием высоких титров АТ к hsp60 мышей (Yi Y. [et al.], 1997).

Важность иммунного ответа на Сhsp60 (при хламидиозе) доказывается следующими данными: определяется повышение уровня АТ к Сhsp60 у пациентов с трубным бесплодием, имеет место реакция гиперчувствительности на Сhsp60 у сенсибилизированных животных на моделях трахомы и сальпингита. Обнаруживается продолжающаяся продукция Сhsp60 хламидиями, находящимися в некультивируемом состоянии, а также транскрипция генов hsp60 хламидиями, локализованными в синовиальной оболочке при реактивных артритах (Gaston J. S. H., 2000).

Идея о том, что предварительная сенсибилизация может быть важным моментом, возникает вновь и вновь при рассмотрении индуцированной хламидиями патологии. Поражение конъюнктивы, приводящее к развитию трахомы, сопровождающееся рубцеванием, требует повторного инфицирования (Bobo L. D. [et al.], 1997), и на моделях животных это заболевание развилось путем введения примированным животным hsp60 (Morrison R. [et al.], 1989). Бесплодие также связано с повторной инфекцией (Vanvoorhis W. C. [et al.], 1997).

Таким образом, результаты, полученные при изучении хламидийной инфекции у человека, показывают, что аутоиммунная реакция на собственный белок hsp60, как правило, развивается при поражении C. trachomatis верхних отделов половых путей и может быть обусловлена наличием иммунных перекрестных реакций на hsp60 хозяина и хламидийный Сhsp60 (Domeika M. [et al.], 1998). Иммунный ответ организма, направленный на подавление размножения хламидий, может одновременно стать причиной аутоиммунного воспаления и повреждения тканей.

Хламидии являются облигатными внутриклеточными патогенами, поэтому Т-клеточный иммунитет играет важную роль в контроле хламидийной инфекции (Yang X. [et al.], 1998). Антитела могут иметь большое значение для профилактики реинфекции, особенно если вырабатываются местно в генитальном тракте, но в большинстве случаев они играют незначительную роль или вообще не играют никакой роли в освобождении макроорганизма от хламидий (Ramsey K. [et al.], 1988).

Клинические симптомы хламидийной инфекции, как правило, появляются после инкубационного периода, составляющего в среднем от 10 – 15 до 30 дней (Машкиллейсон А. Л. [и др.], 1995). Однако определить момент инфицирования у большинства подростков не представляется возможным из-за скудных клинических проявлений, особенно при латентной форме инфекции (Серов В. Н. [и др.], 1996). В этой связи нельзя не согласиться с мнением о том, что выделение острого и хронического хламидиоза (продолжительность заболевания более двух месяцев) представляется условным (Козлова В. И. [и др.], 1995; Машкиллейсон А. Л. [и др.], 1995). Развитие инфекционного процесса связано с проникновением и размножением возбудителя в эпителиальных клетках слизистой оболочки урогенитального тракта. Возбудитель, активно внедряясь через биомембрану клетки хозяина, подавляет ее защитные реакции и перестраивает метаболизм в выгодную для себя сторону.

В результате тропизма патогена к цилиндрическому эпителию хламидийный уретрит и простатит – наиболее частые клинические проявления данного вида инфекции (рис. 4.3). Хламидийный уретрит у подростков может протекать без клинических симптомов; нередко единственным признаком заболевания являются лишь дизурические проявления (Нурушева С. М., 1996).

Рис. 4.3. Хламидийный уретрит у подростка

Начало заболевания характеризуется незначительными субъективными ощущениями. Из нижних отделов половых путей хламидии могут распространяться в более глубокие отделы мочеполового тракта – как следствия каналикулярного заноса хламидий из задней уретры. На фоне первичного поражения уретры может развиться простатит и везикулит с последующим внедрением патогена в яички и развитием орхита и орхоэпидидимита.

Хламидийный простатит протекает, как правило, хронически, торпидно. Подростки жалуются на выделения из мочеиспускательного канала иногда во время дефекации или в конце мочеиспускания, зуд в уретре, прямой кишке, периодические боли в паховой области, мошонке, пояснично-крестцовом отделе. В секрете предстательной железы появляется небольшой лейкоцитоз, снижение количества или отсутствие лецитиновых зерен. Клиническая картина при хламидийных поражениях предстательной железы может быть разнообразной. Однако в доступной литературе нет указаний на специфические клинические особенности, характерные для этой инфекции и в подростковом возрастном периоде.

Хламидийный эпидидимит является следствием каналикулярного заноса хламидий из задней уретры и развивается на фоне первичного поражения уретры, а также простатита и везикулита с последующим проникновением патогена в придаток яичка с поражением эпителия, выстилающего просвет семявыносящих протоков. Хламидийный эпидидимит может протекать остро, подостро или хронически. Наиболее часто хронические эпидидимиты являются дебютом воспалительных процессов в яичке.

Орхоэпидидимит хламидийной этиологии, так же как и эпидидимит, может протекать в острой, подострой и хронической формах. Чаще всего встречается хронический процесс, который характеризуется нормальной температурой тела, слабой выраженностью болевой реакции, умеренным увеличением и равномерным уплотнением при пальпации придатка и яичка. Хламидийный орхоэпидидимит является частым осложнением хламидийного уретрита и простатита, но иногда он является следствием оперативного вмешательства на уретре и предстательной железе. Орхоэпидидимиты хламидийной этиологии являются одной из основных причин бесплодия (Berger R. E. [et al.], 1978).

Как и при других инфекциях, передающихся половым путем, при хламидиозе может поражаться слизистая прямой кишки. Симптомы проктита развиваются реже, чем уретральный синдром. Для него характерно ректальное кровотечение и отсутствие диареи.

Если участие C. trachomatis в формировании негонококковых уретритов, орхоэпидидимитов и циститов не вызывает сомнения, то вопрос о непосредственном участии патогена в возникновении воспаления ткани предстательной железы пока не решен (Игликов В. А., 1998; Morton R. C. [et al.], 1999; Stamm W., 1999). Чаще всего для обнаружения хламидий использовали метод выделения возбудителя на культуре клеток. Однако в случае простатита такая методика не всегда адекватна из-за возможного антихламидийного эффекта спермина и цинка, содержащихся в секрете предстательной железы (Mardh P. A. [et al.], 1980). В пользу этиологической роли хламидий в формировании простатита имеются следующие данные. Шведские ученые провели исследование, при котором у 71 подростка (мужчины) с острым негонококковым уретритом изучали секрет предстательной железы, полученный после мочеиспускания. При этом они обнаружили C. trachomatis у 26 (36,6 %) обследованных. Причем во всех образцах секрета количество лейкоцитов оказалось выше 20 в поле зрения, то есть имелись явные цитологические признаки простатита. Любопытно, что повторные исследования, проведенные через неделю, показали спонтанное исчезновение хламидий из уретры у 27 % пациентов, а из секрета предстательной железы – толькоу4 %.Исходя из этого, специалисты сделали вывод о существовании положительной корреляции между обнаружением C. trachomatis и подострым (латентным) простатитом (Nilsson S. [et al.], 1981). Впоследствии материал из предстательной железы старались брать другими методами, исключающими контаминацию возбудителем из уретры.

В 1985 г. F. Poletty [et al.] провели исследование трансректальных аспирационных биоптатов предстательной железы 30 больных хроническим абактериальным простатитом, у которых из уретры была выделена культура C. trachomatis. Положительный результат культурального исследования был получен в 33 % случаев (Poletti F. [et al.], 1985). Однако у пациентов отсутствовали достоверные гистологические доказательства хронического простатита, и биопсийный материал мог содержать эпителий заднего отдела уретры, а также не исключалась контаминация изучаемого материала патогеном из прямой кишки. В дальнейшем были проведены исследования с использованием трансперинеальной биопсии, в результате которых обнаружили C. trachomatis в задней части уретры и в ткани предстательной железы у пациентов с уретропростатитами (Молочков В. А. [и др.], 1998; Pust R. A. [et al.], 1986). В 1988 г. M. S. Shurbaji [et al.] оценивали биопсийные срезы предстательной железы у 16 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом хронического простатита. В 5 случаях (31 %) с помощью иммуногистохимического метода был обнаружен антиген C. trachomatis, в то время как в контрольной группе положительные результаты не наблюдались (Shurbaji M. S. [et al.], 1988). O. M. A. Abdelatif (1991) опубликовал результаты изучения образцов тканей предстательной железы, полученных путем трансуретральной резекции, по идентификации в них хламидий с помощью колориметрической гибридизации in situ.В7из23образцов (30,4 %) был обнаружен генетический материал хламидий. Важно отметить, чтов5из7случаев хламидийные включения были обнаружены внутри эпителиоцитов и гистиоцитов,ав2случаях в эпителии находили только ретикулярные тельца хламидий. В серии работ W. Weidner [et al.] (1991) был достаточно тщательно проанализирован вопрос о роли хламидий и микоплазм в возникновении хронического простатита. Была установлена высокая степень корреляции между наличием патогена в ткани предстательной железы с цитологическими изменениями в секрете, полученном после массажа с 3-й порцией мочи. В одном из этих исследований из 233 подростков (мужчин) с признаками и симптомами хронического простатита у 43 (18,3 %) в секрете предстательной железы обнаружили C. trachomatis, причем лишь у 20 обследованных в секрете было повышенное содержание лейкоцитов. В то же время в контрольной группе подростков (мужчин) без симптомов и признаков хронического простатита хламидийную инфекцию выявили только в 7,7 % случаев при неизмененном секрете предстательной железы. Даже у тех лиц мужского пола контрольной группы, у которых в секрете предстательной железы обнаруживали C. trachomatis, противохламидийных антител в сыворотке при микрофлюоресценции выявить не удалось. При этом отмечалась положительная корреляция между наличием признаков хронического простатита с одновременным присутствием C. trachomatis в секрете и повышенным числом лейкоцитов в 3-й порции мочи. У 13 из 15 таких мужчин обнаруживали повышенный титр сывороточных антител (> ¹/₈) против различных сероваров C. trachomatis (в основном I, J, E и G). Исследователи пришли к заключению, что C. trachomatis и U. urealyticum могут рассматриваться как этиологические агенты во многих случаях хронического абактериального простатита, причем инфицирование предстательной железы, по их мнению, происходит интраканаликулярно восходящим путем из уретры. Венгерские ученые во главе с R. S. Kadar (1995) для выявления хламидий пользовались гибридизацией in situ и обнаружили этот микроорганизм в 3 из 11 биоптатов предстательной железы, полученных от пациентов с диагнозом хронического абактериального простатита. Однако после открытия уретропростатического рефлюкса R. S. Kirby (1982) стало понятно, что ЭТ хламидий, имеющие размеры около 300 нм, способны также проникать в простатические ацинусы. Следовательно, нахождение хламидий в тканях предстательной железы могло оказаться случайным и не имеющим прямого отношения к хроническому простатиту.

Постепенно многие ученые стали утверждаться во мнении, что внести ясность в этот вопрос поможет определение антихламидийного секреторного IgA. В 1983 г. J. Suominen [et al.], обследуя бесплодных мужчин, обнаружили антихламидийный IgA, повышенное содержание лейкоцитов и снижение кислой фосфатазы у 51,1 % пациентов. В то же время у 26,9 % бесплодных мужчин с наличием IgA отмечалось нормальное содержание лейкоцитов. M. Ludwig [et al.] (1996) исследовали уровень иммуноглобулинов у 101 мужчины, используя реакцию иммунофлюоресценции. В сыворотке крови хламидийные IgG и IgA были обнаружены в 25 и 15 %, а в эякуляте в6и7%случаев соответственно. Исследователи сделали вывод об отсутствии диагностического значения сывороточных АТ, так как их уровень не коррелировал с частотой обнаружения хламидийной ДНК, результатами культуральной диагностики, уровнем эластазы и количеством лейкоцитов в сперме. Однако достоверная корреляция была отмечена между уровнем секреторных хламидийных АТ и результатами ПЦР с образцами спермы. Исходя из данного материала, специалисты сделали вывод, что определение спермальных антител к C. trachomatis может использоваться для диагностики латентной инфекции, хотя отсутствие их не исключает наличия хламидий. Ученые группы M. Koroku исследовали наличие антихламидийного специфического IgA в секрете предстательной железы методом вестерн-блоттинга, а также АТ к хламидийному белку теплового шока с молекулярной массой 60 кДа (анти-БТШ IgA). Противохламидийные IgA были обнаружены в 44 из 169 образцов (26 %)ив20из69случаев (29 %), когда имелось повышение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы. Вместе с тем IgA к белку теплового шока были обнаруженыв5из13подобных образцов (с повышенным количеством нейтрофилов в секрете), что составило 38,5 %. Напротив, в образцах с нормальным количеством лейкоцитов не было обнаружено указанных специфических иммуноглобулинов. Таким образом, в этом исследовании иммунологические данные свидетельствовали о том, что почти у 30 % больных хроническим простатитом хламидии все же могли быть этиологическим агентом заболевания.

По мнению S. Mazzoli, лучшими методами выявления хламидийной инфекции при урологических и андрологических исследованиях являются ПЦР и определение секреторных противохламидийных IgA в эякуляте. Исследователями получены достаточно убедительные данные, подтверждающие хламидийное происхождение хронического простатита, причем его патогенез носит явный иммунный характер.

Таким образом, на сегодняшний день количество исследований, в результате которых достаточно убедительно доказана роль C. trachomatis в генезе хронического простатита, все же превышает количество работ, в которых этой роли проследить не удавалось.

Доказано, что в процессе хронизации инфекции клиническая симптоматика становится более скудной. В табл. 4.2 представлены клинические и лабораторные признаки инфекции в зависимости от хронизации процесса (Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005).

Хламидиоз нередко является причиной первичного перигепатита, пельвиоперитонита, перисальпингита, периаппендицита (аппендикулярно-генитальный синдром Fitz – Hugh – Curtis), а также участвует в формировании реактивного артрита (Глазкова Л. К. [и др.], 1998; Gaston J. S. H., 2000). Под синдромом Fitz – Hugh – Curtis понимается локальный патологический процесс, вызванный Neisseria gonorrhoeae или C. trachomatis и являющийся осложнением воспалительных процессов в органах малого таза.

В основе патоморфологии синдрома лежит фибринозное воспаление с развитием псевдомембранозного глиссонита, захватывающее переднюю поверхность печени и прилегающий к ней участок париетальной брюшины с образованием сращений по типу «струн скрипки» (Глазкова Л. К. [и др.], 1998). Хламидии были выделены непосредственно из капсулы печени у больных с перигепатитом (Wolner-Hanssen P. [et al.], 1980). Таким образом, в настоящее время можно считать установленной наличие этиологической связи между хламидиями и синдромом Fitz – Hugh – Curtis. Так как перигепатит является осложнением генитальной инфекции хламидийной или гонококковой природы, нередко проходящей стадию воспаления, в 13,8 % случаев он сочетается с указанной патологией.

Таблица 4.2

Клинические признаки острого и хронического инфекционного процесса у подростков (мужчин)

Еще одной особенностью хламидийной, а также микоплазменной инфекций является их способность формировать реактивные артриты. У небольшой части пациентов с клиническими симптомами уретрита впоследствии развивается воспалительное заболевание суставов, которое может явиться началом хронического, приводящего к инвалидности, заболевания. Для обозначения этой патологии в настоящее время чаще используется термин реактивный артрит (Gaston J., 2000), а не ранее употреблявшееся название болезнь Рейтера.

На основании немногочисленных данных можно говорить о существовании определенной связи между генотипом HLA и восприимчивостью к хламидийной инфекции. Молекулы HLA класса 2 презентируют пептиды CD8+ цитотоксическим Т-лимфоцитам (ЦТЛ) и ограничивают их ответ. HLA класса 1 презентируют пептиды CD4+ Т-лимфоцитам и ограничивают как клеточный, так и гуморальные иммунные ответы (Janeaway C. A. [et al.], 1997). Повышенный риск развития трахомы в популяции жителей одного из районов Гамбии, эндемичного по глазным инфекциям, вызванным C. trachomatis, ассоциировался с аллелем HLA A*6802 (Conway D. J. [et al.], 1996). Эти данные подтверждают предположение об участии МНС класса 1 в ограничении иммунного ответа на инфекцию, вызванную C. trachomatis. В то же время наличие тех или иных аллелей HLA класса 2 не влияло на исход заболеваний (Conway D. J. [et al.], 1996; Kimani J. [еt al.], 1996). Изучение in vitro моноцитов периферической крови, полученных от пациентов с трахомой, показало, что в патогенезе образования спаек могут играть существенную роль CD4+ Т-лимфоциты, продуцирующие преимущественно Th2-цитокины. При этом регуляция Th1/Th2 ответа, очевидно, осуществляется генами HLA-DQ (Holland M. J. [et al.], 1996).

На основании полученных данных можно предположить существование определенной связи между генотипом HLA класса 2 и восприимчивостью к инфекции. Другим возможным объяснением наблюдаемого феномена может быть наличие взаимодействия между аллелями HLA класса 2 и каким-то неизвестным геном, который и определяет риск заражения C. trachomatis.

Как правило, при хламидийной инфекции наблюдается повреждение эпителиального слоя с гибелью клеток и вакуолизацией в участках концентрации интраэпителиальных лимфоцитов. Повреждение клеток эпителия вблизи лимфоцитов считается иммунологическим маркером тканевой деструкции при хламидийной инфекции (Patton D. L. [et al.], 1983).

Лабораторная диагностика хламидийной инфекции

Лабораторная диагностика урогенитального хламидиоза имеет первостепенное значение в связи с тем, что клинические проявления инфекции непатогномоничны и широкое распространение имеют атипичные и бессимптомные формы заболевания.

При проведении обследования подростка на инфекцию необходимо обязательное обследование полового партнера, так как по результатам исследований в парах, продолжительно (в течение трех месяцев и более) и регулярно ведущих половую жизнь без применения барьерных методов контрацепции, клинико-лабораторные тесты по хламидиозу чаще определялись у женщин (Рищук С. В. [и др.], 2002). При этом доказано, что отрицательные лабораторные тесты по хламидиозу у подростков (мужчин) не являются убедительным доказательством отсутствия у них инфекции. При подтверждении диагноза хронического урогенитального хламидиоза у одного из половых партнеров (чаще у женщины) при регулярной половой жизни пары около трех месяцев и более без использования презерватива доказано обязательное обоюдное инфицирование (Рищук С. В. [и др.], 2002; Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005). В связи с этим особенности диагностических подходов при хламидийной инфекции мы будем освещать как у подростков (мужчин), так и у девушек (женщин) – их половых партнеров.

Наиболее употребимые для диагностики хламидиоза методы можно разделить на две основные группы и несколько подгрупп.

1. Методы, направленные на выявление возбудителя, его антигенов или нуклеиновых кислот:

а) микроскопические методы: микроскопия окрашенных мазков; прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) или непрямая иммунофлюоресценция (НИФ);

б) культуральный метод;

в) индикация антигенов: реакция иммунофлюоресценции и иммунохроматография;

г) индикация нуклеиновых кислот: ДНК-гибридизация и амплификация (ПЦР, ЛЦР и т. д.).

2. Методы, направленные на выявление антител к возбудителю:

а) поиск антител в сыворотке крови;

б) поиск антител в сперме, эндоцервикальной слизи и других биологических жидкостях.

Исследуемым материалом при диагностике урогенитального хламидиоза с помощью методов, направленных на выявление возбудителя, являются соскобы со слизистой уретры, цервикального канала и моча. Для диагностики хламидиоза важным является техника взятия материала. Для получения эндоцервикальных и уретральных мазков рядом преимуществ обладают специальные щеточки «scrinet» или «endo-brush» (Серов В. Н. [и др.], 1996).

Выявление специфических включений в мазках, окрашенных по Романовскому – Гимзе, было главным методом диагностики трахомы. Метод прост, доступен, однако недостаточно чувствителен. По данным А. А. Шаткина (1983), при урогенитальных хламидиозах частота обнаружения телец Гальберштедтера – Провачека в соскобах уретры и цервикального канала обычно не превышает 10 – 12 %. Использование в качестве предварительной диагностики метода окраски мазков по Папаниколау невозможно из-за большого количества ложно-положительных результатов (Medley G., 1983). В связи с этим, несмотря на простоту и доступность, данный метод не может решить проблему диагностики хламидиоза (Аракелова О. Н. [и др.], 1993).

Иммуноморфологические методы основаны на обнаружении антигенных субстанций хламидий в эпителии и других тканях путем обработки препаратов специфическими антителами. Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ-метод) является важным методом диагностики урогенитальных хламидиозов в связи с относительной дешевизной и доступностью. Для его реализации первоначально использовались препараты на основе поликлональных антител, меченых флюорохромом.

Однако максимальной чувствительности и специфичности удалось достичь только при замене поликлональных антител на моноклональные. При этом в разных препаратах используются моноклональные антитела как против липополисахаридных, так и против белковых антигенов хламидий. В тест-системах многих отечественных («НИАРМЕДИК» при НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН) и зарубежных («Syva Micro Trak», «Difco», «Kallastad», «Bartels», «Boots Celltech», «California Integrated Diagnostics», «Orion Diagnostica») фирм используются моноклональные АТ к липополисахаридному антигену C. trachomatis.

ПИФ, как правило, позволяет выявить ЭТ хламидий, реже – РТ. Так, по данным В. В. Делекторского (1995), с помощью препарата Chlamitest («Orion Diagnostica») РТ удается выявить не более чем в 5 % случаев. Не исключено, что вероятность выявления РТ меняется в зависимости от стадии развития патологического процесса, и их обнаружение имеет диагностическое значение, однако этот вопрос нуждается в дополнительном изучении.

Данные о чувствительности ПИФ при исследовании препаратов из урогенитального тракта и при использовании моноклональных АТ крайне противоречивы. ПИФ составляет 90 – 100 % при специфичности 85 – 100 % (Naher H. [et al.], 1990). Лучшие результаты по окрашиванию ЭТ хламидий получены при использовании реагентов фирм «Syva Micro Trak» и «Kallastad». Общая чувствительность этого метода с использованием теста «Syva Micro Trak» составляет 67,5 – 96,3 %, а специфичность – 70,9 – 99,5 % (Keat A. C. S. [et al.], 1978). Таким же высокочувствительным и специфичным является реагент Chlamyset фирмы «Orion Diagnostica» – соответственно 77,5 и 85,7 % (Ruczkowska J. [et al.], 1987).

Некоторые авторы указывают на опасность как гипер-, так и гиподиагностики при применении РИФ (Скворцов С. В. [и др.], 1995). Опасность гипердиагностики обусловлена субъективным характером учета результатов ПИФ. Результаты ПИФ оценивают по характеру специфического свечения хламидий в люминесцентном микроскопе. При этом учитывается цвет светящегося объекта, его форма, размер и интенсивность свечения. Критерии оценки могут незначительно изменяться в инструкциях по применению конкретных препаратов. Как правило, результат может считаться положительным при обнаружении от 5 до 10 ЭТ в исследуемом объекте. Отрицательный ответ выдается после микроскопии препарата в течение 3 мин.

Причины неспецифического свечения в РИФ многочисленны: некачественный забор и обработка материала, некачественная установка и настройка аппаратуры, наличие перекрестных реакций с родственными антигенами других бактерий (Скрипкин Ю. К. [и др.], 1996).

Реакция иммунофлюоресценции в последнее время широко применяется в России на основании приказа МЗ РФ № 286 от 07.12.1993 г. «О совершенствовании контроля над заболеваниями, передающимися половым путем». Этот метод рекомендован в качестве основного метода диагностики хламидиоза в условиях практического здравоохранения. В то же время в практике здравоохранения ряда стран для постановки диагноза хламидиоза требуется подтверждение результата культуральным или иным методом, что связано со значительным риском гипердиагностики (Skolnik N., 1995).

Методы ИФА основаны на обнаружении растворимого АГ хламидий в исследуемых клинических пробах (VIDAS Chlamydia, BioMerieux, Франция; Pathfinder® Chlamydia Microplate, Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция; Chlamydia Ag EIA KIT, Labsystem, Финляндия). Для проведения теста используют преимущественно наборы реактивов Chlamydiazyme лаборатории фирмы «Abbott» (США) и Chlamydia-antigen ELISA фирмы «Medac Diagnostica» (Германия), основанные на методе твердофазного иммуноферментного анализа для определения АГ хламидий (Савичева А. М. [и др.], 1998). По данным разных авторов, чувствительность и специфичность ИФА составляет соответственно 65 – 78 и 100 % (Chernesky M. A. [et al.], 1994). Важно отметить, что отдельные модификации ИФА, например VIDAS Chlamydia, позволяют использовать мочу в качестве исследуемого материала. В случаях высокого содержания антигена совпадение результата с культуральным исследованием, по данным некоторых авторов, составляет более 90 %. Вместе с тем при низком содержании антигена (количество инфекционных единиц) чувствительность метода резко снижается до 60 % и ниже (Кутлин А. В. [и др.], 1996).

Очень удобны для практического применения иммунохроматографические технологии. Такие тест-системы разработаны английской фирмой «Unipath» и позднее французской фирмой «Veda Lab». Сущность метода состоит в том, что при внесении в специальный планшет образца клинического материала, предположительно содержащего антигены C. trachomatis, происходит взаимодействие с моноклональными антителами, ковалентно связанными с цветным латексом. Комплекс антиген – антитело – латекс движется по полоске нитроцеллюлозного фильтра, постепенно формируя окрашенную зону в случае положительного результата. Продолжительность исследования – около 30 мин. При необходимости исследование может проводиться в кабинете лечащего врача. По оценкам фирмы «Unipath», выпускаемая ими система Clearview Chlamydia MF характеризуется чувствительностью в 77,8 % случаев, специфичностью – в 97,5 %, прогностической значимостью положительных результатов – в 86,6 %, прогностической значимостью отрицательных результатов – в 95,4 % случаев по сравнению с культуральным методом. I. Borisov и K. Mainkhard (1995) оценивают чувствительность этого метода в 80 %, а специфичность – 100 %. По данным Ю. К. Скрипкина (1996), эффективность иммунохроматографического метода ниже, чем ПЦР и РИФ: результаты теста Clearview и ПЦР совпадали в 75 % случаев, Clearview и РИФ – в 89 %, Chlamy-Chec-1 (Франция) и РИФ – в 60 %. Другим недостатком иммунохроматографических методов является высокая стоимость диагностических наборов.

Во многих лабораториях мира начиная с 1965 г. для выделения хламидий используют метод культуры клеток. Наибольшая чувствительность метода по сравнению с другими, применяемыми на то время методами, была отмечена многими исследователями (Бескина С. Р. [и др.], 1979; Ripa K. T., 1982; Mardh P. A. [еt al.], 1990). На протяжении долгого времени культуральный метод был общепризнанным «золотым стандартом» (Skolnik N., 1995). III Европейское совещание по хламидиям пересмотрело этот вопрос, так как многие исследователи указывали на положительные результаты ИФА и РИФ при отрицательном результате культурального метода. Это может быть связано с присутствием в материале некультивируемых форм хламидий.

Сегодня в качестве «золотого стандарта» рекомендуется использовать сочетание культурального метода и методов генной диагностики, то есть подтверждать отрицательный результат культурального метода с помощью ПЦР или ЛЦР (Аковбян В. А., 1997). Для выделения хламидий чаще всего используют культуру клеток McCoy, культуру мышиных фибробластов L-929 или HeLa-229. Эффективность метода увеличилась при использовании обработки клеточных культур (L-929, McCoy, HeLa-229) циклогексимидом (Mardh P. A., Paavonen J. [et al.], 1990) и центрифугирования инокулята на монослой (Ozanne G., 1981). Метод выделения хламидий на культуре клеток высокочувствителен и специфичен. Однако были отмечены пределы его чувствительности. Данный метод не позволяет установить диагноз примерно у 10 – 15 % мужчин с хламидийной инфекцией уретры и у 20 – 25 % женщин с хламидийными цервицитами (Ripa K. T., 1982). Главными достоинствами культурального метода диагностики являются высокая эффективность, специфичность, возможность определения чувствительности выделенной культуры к антимикробным препаратам. Его недостатками являются техническая сложность поддержания клеточных линий, трудоемкость и получение результатов на 3 – 7-е сут. В связи с этим реализация данного метода в большинстве учреждений практического здравоохранения невозможна.

Значительные успехи в области молекулярной биологии привели к появлению методов, основанных на определении специфических для C. trachomatis последовательностей олигонуклеотидов ДНК или рибосомальной РНК. Первым был апробирован метод ДНК-гибридизации (Palva A. [et al.], 1987). ДНК-гибридизация in situ, использованная для исследования цервикальных и ректальных соскобов, была сходна по результатам с заражением клеточных культур (Naher H. [et al.], 1990). В последние годы тесты амплификации нуклеиновых кислот (ТАНК), к которым относятся полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР), методы SDA (single strand displacement) и TMA (transcriptmediated assay), доказали свое превосходство над более ранними тестами по степени чувствительности.

Наиболее часто для диагностики хламидиоза в нашей стране используется ПЦР. Разными авторами для постановки этой реакции были предложены разные праймеры. Наиболее известные из них: праймеры с нуклеотидными последовательностями, комплементарными гену, определяющему структуру большого белка внешней мембраны (OMP1), праймеры к гену 165 рибосомальной РНК и праймеры, комплементарные гену специфической криптической плазмиды хламидий. Наиболее эффективными для диагностики хламидиоза являются праймеры к криптической плазмиде (Roosendaal R. [et al.], 1993).

Главным достоинством методов генной диагностики является высокая чувствительность. Тестирование in vitro различных разведений штаммов C. trachomatis показывает, что амплификационные методы дают положительный результат при наличии от 1 до 10 микроорганизмов, культуральный метод – от 5 до 100, метод флюоресцирующих антител – от 10 до 500, ДНК гибридизации – от 500 до 10 тыс., методы определения АГ – от 5 до 100 тыс. (Black C. M., 1997). По результатам сравнительного исследования эффективности культурального метода и ПЦР среди мужчин хламидии были выявлены в уретре при отсутствии симптомов заболевания в 10,3 % случаев культуральным методом и в 11,6 % – ПЦР. У мужчин с выраженными симптомами заболевания – в 13,7 % случаев культуральным методом и в 18,5 % – методом ПЦР. Следовательно, чувствительность культурального теста у мужчин в уретре при невыраженных симптомах заболевания оказалась на 11 % меньше по сравнению с ПЦР; при выраженных симптомах – на 26 % меньше. Различия в показателях чувствительности указанных методов при взятии проб мочи существенно не отличались от уретральных соскобов (Van der Pol B. [et al.], 2000).

Оценке сравнительной чувствительности отдельных методов обнаружения хламидий в клиническом материале посвящено значительное число работ, в которых получены сходные результаты. Так, было проведено сравнительное исследование различных методов лабораторной диагностики урогенитального хламидиоза у женщин и мужчин с применением ПЦР с праймерами производства НПФ «Литех» (Россия), ПЦР с праймерами «Life Technologies», ПИФ («Orion»), а также культурального теста. Забор материала осуществляли у женщин из цервикального канала, у мужчин – из уретры. Анализ проведен по двум группам женщин и мужчин. Первую группу составили 197 женщин и 50 мужчин с урогенитальным хламидиозом, установленным в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, обратившихся для подтверждения диагноза. Вторую – 200 женщин и 203 мужчины для проведения скринингового обследования (Шалепо К. В. [и др.], 2001). Чувствительность ПЦР по сравнению с другими тестами у женщин была максимальна в обеих группах, а также у мужчин второй группы. В первой группе чувствительность ПИФ была выше по сравнению с ПЦР. Возможно, данный показатель по ПЦР и ПИФ может варьироваться в зависимости от контингента и особенностей инфекционного процесса (активность инфекции, влияние других факторов в мочеполовой системе, оказывающие на работу тест-систем). Все рассматриваемые тесты имели высокую специфичность в обеих группах. Обращает внимание почти полное совпадение результатов по чувствительности и специфичности при использовании ПЦР (Crypt) и ПЦР (Pd1/Pd2).

При изучении частоты идентификации хламидий различными лабораторными тестами (ПЦР, ПИФ и КК) в различных клинических материалах у женщин и мужчин получены следующие данные. Чаще всего патоген обнаруживался у женщин при одновременном взятии материала из эндоцервикса и влагалища (в 91 % случаев из всех положительных результатов). Лишьв9%случаев положительные пробы были только в соскобе из уретры. У мужчин при сравнении соскоба из уретры и первой порции мочи патоген обнаруживался в соскобе из уретры примерно в 96 % от всех положительных случаев. Преимущественно положительный результат по моче сочетался с положительным уретральным тестом, и только у единичных пациентов хламидии идентифицировались только в моче. Причем у всех разновидностей клинического материала чувствительность и специфичность ПЦР-теста были высокими – около 100 % (Шалепо К. В. [и др.], 2002). При сравнении информативности ПЦР у мужчин при взятии различных биоматериалов не получено увеличения частоты выявляемости хламидий при исследовании эякулята (Рищук С. В., 2006). Возможно, это происходит из-за обильного содержания в нем липидов, которые не дают возможности провести выделение ДНК-патогена даже с помощью современных диагностических тест-систем.

Результаты исследований многих авторов свидетельствуют о том, что в качестве альтернативы взятию соскобов из органов мочеполовой системы у женщин и мужчин достаточно успешно для лабораторного исследования на хламидиоз можно использовать первую порцию мочи (Quinn T. C. [et al.], 1996). Предпочтение в данном случае отдается молекулярно-генетическим тестам, хотя имеются указания о возможном влиянии присутствующих в моче ингибиторов на их результат (Toye B. [et al.], 1998).

В ряде работ специалистов есть указания на то, что у мужчин хламидии могут находиться в придатках яичек, семенных пузырьках и предстательной железе. Тестирование материалов только из уретры с помощью ПЦР является неполным, так как наблюдались случаи определения возбудителя только в эякуляте или секрете предстательной железы (Сельков С. А. [и др.], 2001). Исчерпывающий анализ возможностей различных методов: EIA (Chlamydiazyme), EIA (Microtrak), DNA probe (PACE 2), PCR (Amplicor), LCR (Abbott) – в различных биоматериалах также был проведен C. M. Black в 1997 г. (см. табл. 4.3).

Таблица 4.3

Характеристика методов выявления хламидий в различных биоматериалах* (по: Black C. M., 1997)

*Разброс значений зависит от вариации результатов разных авторов.

Амплификационные тесты оказались более чувствительными по сравнению с ДНК-зондовой гибридизацией и ИФА. Примерно одинаковой чувствительностью обладали амплификационные тесты при взятии материала из эндоцервикса, из мужской уретры, а также при исследовании мочи у женщин и мужчин. ИФА был более чувствительным при исследовании мочи у мужчин, на втором месте – при взятии материала из эндоцервикса. ДНК-зондовая гибридизация по чувствительности была примерно одинакова в случае эндоцервикальных соскобов и соскобов из уретры у мужчин. Все без исключения представленные лабораторные тесты обладали достаточно высокой специфичностью. Согласно Европейским стандартам диагностики и лечения, идеальный диагностический тест на выявление хламидий должен иметь чувствительность более 90%испецифичность выше 99 %. Чувствительность культурального теста при использовании материала из нижних половых путей варьируется в пределах 40 – 85 %, его преимуществами являются высокая специфичность и возможность применения в судебно-медицинской экспертизе. Однако проведение такого теста требует наличия опытного персонала и подходит лишь для небольшого количества образцов, полученных инвазивным способом из шейки матки и уретры. Уровень чувствительности ПИФ составляет 50 – 90 % и зависит от опыта персонала и количества ЭТ в пробе материала. Преимуществом является возможность исследования материала, полученного как инвазивным, так и неинвазивным способом (например, моча). Недостатком теста является то, что он не подходит для исследования большого количества образцов. Чувствительность ИФА колеблется в пределах 20 – 85 % и зависит от типа анализа. Преимуществами являются возможность тестирования большого количества образцов, быстрота, автоматизация и низкая стоимость. Недостаток – высокая специфичность имеет место только при подтверждении положительных результатов. Метод может применяться только для материала, полученного инвазивным способом. Чувствительность РНК – ДНК-гибридизации составляет 70 – 85 %. Преимуществами являются возможность тестирования большого количества образцов, быстрота, автоматизация и возможность одновременной диагностики сопутствующей гонококковой инфекции. Недостатком является использование данного метода только для образцов материала, полученных инвазивными методами. Чувствительность ТАНК составляет 70 – 95 %. Из преимуществ указаны высокая специфичность (97 – 99 %), возможность тестирования большого количества образцов и возможность использования как инвазивных, так и неинвазивных образцов (Stary A., 1999).

Следует отметить, что в последние годы для определения активности хламидийного процесса довольно успешно начали применять real-time ПЦР (Bustin S. A., 2000; Zhang W. [et al.], 2002; Storm M. [et al.], 2005).

Необходимо остановиться еще на одном очень важном аспекте диагностики хламидиоза – информативности определения патогена в зависимости от остроты инфекционного процесса и соответственно давности заражения. Авторами данной работы на клиническом материале впервые получены результаты, свидетельствующие о том, что частота обнаружения хламидий при острой органной патологии с помощью ПЦР у женщин и мужчин составила около 60 и 13 раз соответственно, превысив аналогичный показатель при хронической инфекции. У женщин и мужчин IgG и IgA к хламидиям соответственно в 2,8 – 4,8 и 2,7 – 3,0 раза чаще определялись при хронической органной патологии (Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005).

В настоящее время большое внимание уделяется серологическим методам диагностики хламидиоза, которые позволяют свести к минимуму число ложноотрицательных результатов. Это особенно актуально в случаях хронической персистирующей инфекции, когда отсутствует возбудитель в первичном очаге, а материал из внутренних половых органов недоступен для исследования (Анкирская А. С., 1999). Выявление персистирующих форм хламидий прямыми методами может быть затруднено из-за уменьшения экспрессии хламидийных МОМР и ЛПС у этих форм бактерий (Beatty W. L., Morrison R. P. [et al.], 1994). Трудности культурального выделения хламидий из пораженных тканей, которые наблюдаются даже при выраженных клинических симптомах, могут соответствовать ситуации in vitro, когда хламидии персистируют в виде аномальных неинфекционных форм (Beatty W. L. [et al.], 1993). Отсутствие типичных включений в подобных случаях, при которых страдает идентификация ЛПС патогена с использованием МФА, по-видимому, принимается за отрицательный результат культуральной диагностики. Показано, что при реактивных артритах типичные включения, содержащие хламидии, обнаруживались только в 3 случаях, в то время как у 26 из 42 пациентов присутствовали мелкие цитоплазматические мелковакуолярные включения, характерные для непермиссивных условий размножения при персистенции возбудителя (Шубин С. В. [и др.], 1986). Мелковакуолярные включения морфологически идентичны включениям, наблюдаемым при персистенции хламидий in vitro (Орлова О. Е. [и др.], 1986; Beatty W. L. [et al.], 1993). Первичное заражение клеток культуры L929 материалом от пациентов с длительным хроническим течением хламидиоза со скудной клинической симптоматикой или бессимптомным течением приводит к появлению мелковакуолярных включений. Обычно они располагаются на периферии клеток и в течение 48 ч не трансформируются в перинуклеарную зону. У большинства обследованных с наличием мелковакуолярных включений характерны изменения иммунного статуса при бессимптомном или малосимптомном течении заболевания (Гомберг М. А. [и др.], 1996).

Многие авторы предполагают, что для диагностики латентных форм хламидийной инфекции, а также клинических форм, при которых очаг инфекции локализован в местах, недоступных для взятия материала, перспективно применение серодиагностики. Это было доказано в первую очередь при обследовании женского контингента (Lucisano A. [et al.], 1992; Lopez X. [et al.], 1992; Lan J. [et al.], 1995), причем независимые от местонахождения хламидий специфические серологические тесты IgG и IgA могут служить единственным маркером активной инфекции (Nakatani K. [et al.], 1990).

Имеются данные о негативации прямых лабораторных тестов при хронизации инфекции (Lucisano A. [et al.], 1992; Arena B. [et al.], 1993), причем при этом предполагается самопроизвольная элиминация возбудителя (Parcs K. S. [et al.], 1997; Morre S. A. [et al.], 2000). Однако при более продолжительном наблюдении у 35 % мужчин после так называемого «спонтанного излечения» через некоторое время появлялись симптомы заболевания, что послужило поводом предполагать не элиминацию патогена, а превращение инфекции в персистентную форму, особенно после проведенного неадекватного лечения (Morre S. A. [et al.], 2000; Raum E. [et al.], 2000). Имеются и другие наблюдения по исчезновению хламидий из первичных половых путей при отсутствии лечения, но без элиминации возбудителя (Chemesky M. [et al.], 1997; Joyner J. L. [et al.], 1999).

Наиболее часто для серодиагностики хламидийной инфекции используются различные модификации ИФА. Для этих целей используются диагностические наборы фирм «Medac Diagnostica» (Германия), «Labsystems» (Финляндия), «Orgenics» (Франция – Израиль) и др. В зависимости от типа тест-системы возможно как определение суммарных антител, так и их дифференциация на классы: IgА, IgМ, IgG. При острой инфекции диагностическое значение имеет обнаружение хламидийных IgM или IgА либо установление конверсии IgG-антител при их нарастании в 2 – 4 и более раз.

Использование иммунологических методов не ограничивается поиском АТ в сыворотке крови. В нескольких обширных исследованиях сделаны попытки оценки определения местных АТ в эндоцервикальной слизи. Показано, что присутствие антител в цервикальном секрете является более реальным индикатором хламидийной инфекции, чем наличие сывороточных антител секрета цервикального канала (Witkin S. S. [et al.], 1997).

K. Hayashi и Y. Kumamoto проанализировали результаты определения секреторных противохламидийных IgA в мужской и женской мочеполовой системе. Согласно данным исследователей, у женщин с цервицитами и у мужчин с уретритами определялась высокая частота сочетания секреторных IgA с обнаружением АГ C. trachomatis, причем титры местных АТ были выше, чем титры IgA в сыворотке крови. У мужчин с хроническими простатитами частота встречаемости местных IgA была намного выше (26 %), чем частота обнаружения АГ хламидий. Это, вероятно, связано с труднодоступностью возбудителя. Антитела в секретах реагировали на МОМР и 60 КD полипептиды внешней мембраны, что подтвердилось при использовании пробы immunoblotting.

Таким образом, определение секреторных IgA к хламидиям, по мнению авторов, было оправданным, особенно при отрицательном АГ-тесте и при подозрении на хламидиоз.

Значимость определения противохламидийных IgA доказывается многими авторами (Bjercke S. [et al.], 1992; Wolff H. [et al.], 1994; Corradi G. [et al.], 1995), хотя в некоторых работах значимость указанного лабораторного теста ставится под сомнение (Dieterle S. [et al.], 1995; Ludwig M. [et al.], 1996). Имеются данные о высокой частоте обнаружения секреторных IgA к хламидиям при хроническом простатите по сравнению с другими лабораторными показателями (Tsunekawa T. [et al.], 1991; Koroku M. [et al.], 1995). Высказывается предположение о том, что выработка секреторных Ig предшествует появлению сывороточных IgA и что последние – производные секреторных иммуноглобулинов (Tsunekawa T. [et al.], 1991). Специфические IgG намного реже по сравнению с IgA определялись в эякуляте, однако достаточно часто в сыворотке крови; по IgA наблюдается обратная тенденция. Имеются данные о том, что у 46 – 75 % мужчин с противохламидийными АТ класса А в сперме в сыворотке указанная разновидность иммуноглобулинов не обнаруживалась (Witkin S. S. [et al.], 1995; Eggert-Kruse W. [et al.], 1996; Weidner W. [et al.], 1996).

Появление противохламидийных антител часто сочетается с антителами к сперматозоидам, что приводит к снижению подвижности последних и формированию бесплодия. Это связано с выработкой перекрестных аутоантител к Сhps60 и hps60 сперматозоидов (Witkin S. S. [et al.], 1995; Munoz M. G. [et al.], 1996). Однако имеются противоположные данные о том, что наличие секреторных IgA в эякуляте не приводит к нарушению спермограммы (Dieterle S. [et al.], 1995; Bollmann R. [et al.], 2001). Не доказана корреляция между наличием диагностических титров секреторных IgA к хламидиям и обнаружением самого возбудителя в половых путях у мужчин культуральным методом, ПЦР и ИФА (Ochsendorf F. R. [et al.], 1999; Gdoura R. [et al.], 2001). Необходимо отметить, что установлена связь между обнаружением секреторных IgA у мужчин и трубным бесплодием у половых партнеров (Eggert-Kruse W. [et al.], 1996), а также между их наличием у бессимптомных бесплодных мужчин с повышенным риском инфицирования женщин – их половых партнеров (Penna Videau S. [et al.], 2001).

Авторами данной работы также доказана значимость определения секреторных IgA в эндоцервикальной слизи и эякуляте для подтверждения диагноза хронической хламидийной инфекции. Оказалось, что в группе женщин с подтверждением хламидиоза секреторными IgA в эндоцервикальной слизи достоверно в 3,3; 6,3; 2,7 раза чаще, чем в группе без IgA, а также в 7,6; 2,4; 3,2 раза чаще, чем в контрольной, определялся соответственно хронический сальпингоофорит, бактериальный вагиноз и бесплодие. У мужчин и подростков с наличием IgA в эякуляте соответственно в 3,6 и 3,0 раза чаще, по сравнению с группой без IgA и контрольной, формировалась субфертильность (Рищук С. В. [и др.], 2004).

Таким образом, вопрос о целесообразности и возможности поиска IgA в эякуляте и эндоцервикальной слизи для подтверждения диагноза хламидийной инфекции не вызывает сомнения.

Обобщая вышеизложенное, в табл. 4.4 мы попытались представить все варианты подтверждения диагноза хламидийной инфекции с использованием различных лабораторных тестов у мужчин и их половых партнеров.

Таблица 4.4

Критерии постановки диагноза при урогенитальной хламидийной инфекции

*При отсутствии других инфекционных агентов, способных сформировать аналогичный очаг.

**Возможно проведение одной ПЦР; при постановке первоочередного культурального теста требуется обязательное подтверждение отрицательного результата в ПЦР; Нt – нарастание титра антител; – / + большинство отрицательных тестов; + / – большинство положительных тестов.

Установление диагноза урогенитального хламидиоза у подростка с учетом результатов обследования полового партнера

Материалом для исследования в ПЦР служит соскоб из уретры, который дополняется секретом предстательной железы, взятым после массажа. Исходя из описания единичных случаев обнаружения ДНК материала только в эякуляте, при отсутствии его определения в соскобе из уретры и секрете (Сельков С. А. [и др.], 2001) для данного вида исследования желательно параллельно взять эякулят. При получении положительного результата ПЦР (рис. 4.4) на любом из используемых биоматерилов у подростка и соответственно пары устанавливается диагноз хронической хламидийной инфекции и принимается решение о проведении комплексной терапии с учетом наличия хронических очагов у обоих партнеров (Рищук С. В., Бойцов А. Г. [и др.], 2002). При получении отрицательной ПЦР, что в два раза чаще имеет место у мужчин и подростков, чем у их половых партнеров (Рищук С. В., Костючек Д. Ф. [и др.], 2002), производится забор крови на серологическое исследование (IgG и IgA) с учетом доказанной высокой информативности при хронизации инфекции (Кубась В. Г. [и др.], 2002).

Обнаружение обоих серологических тестов предполагает установление диагноза ХУГХ у подростка с принятием решения о проведении терапии паре с учетом формы инфекции и выраженности клинических проявлений. При получении обоих отрицательных или отрицательного IgA-теста (даже при положительном IgG) производится исследование секреторных противохламидийных IgA в эякуляте. При получении диагностического титра (1/8 и выше) данного теста подростку и его половому партнеру устанавливается диагноз хламидийной инфекции и решается вопрос о проведении терапии. При отсутствии IgA в эякуляте для окончательного исключения инфекции у пары проводится обязательное обследование полового партнера с использованием того же алгоритма (см. рис. 4.4).

Рис. 4.4. Алгоритм обследования подростка и его полового партнера на наличие хронического урогенитального хламидиоза

При доказанной инфекции у женщины показано лечение обоих половых партнеров. При отсутствии подтверждающих лабораторных тестов констатируется отсутствие хламидиоза у пары.

Получение положительного результата ПЦР у женщины позволяет констатировать хронический урогенитальный хламидиоз, а с учетом данных об обязательном инфицировании ее полового партнера (при продолжительности регулярной половой жизни пары более трех месяцев без применения барьерных методов контрацепции) с большой долей вероятности можно предположить аналогичное заболевание у подростка и проводить лечение пары (Рищук С. В., Бойцов А. Г. [и др.], 2002). При отрицательном результате ПЦР необходимо проводить исследование сыворотки крови на IgG и IgA к хламидиям из-за их высокой информативности при хронизации инфекции (Рищук С. В., Кубась В. Г. [и др.], 2002; Кубась В. Г. [и др.], 2003). При хронических формах инфекции ПЦР достаточно часто может не давать положительных результатов даже у женщин. При этом обязательно проведение обоих серологических тестов по причине достаточно низкой прогностической значимости положительного IgG. Определение положительного IgA является одним из подтверждающих тестов и с большой степенью вероятности может говорить об активном инфекционном процессе, вызванном C. trachomatis (Бойцов А. Г. [и др.], 2002; Nakatani K. [et al.], 1990). При получении диагностических титров IgG и IgA можно констатировать хламидиоз у женщины и с большой долей вероятности у пары с принятием решения по ее лечению.

При получении обоих отрицательных серологических тестов или отрицательного IgA (даже при положительном IgG) необходимо произвести взятие эндоцервикальной слизи с целью определения секреторного противохламидийного IgA. Согласно данным проведенных исследований, при получении положительного результата указанного теста можно с уверенностью констатировать хронический урогенитальный хламидиоз у половой пары (Рищук С. В. [и др.], 2004). При отрицательном результате эндоцервикального теста констатируется отсутствие хламидиоза. При невозможности обследования полового партнера подростка наличие хламидийной инфекции у него не констатируется и попытка лечения пары не предпринимается. В дальнейшем при возникновении клинических проявлений инфекции проводится повторное обследование. При отсутствии жалоб целесообразно проведение повторного обследования через4и8недель.

При появлении возможности обследования женщины тактика в дальнейшем будет зависеть от результатов данного диагностического поиска. При отсутствии подтверждения хламидиоза у полового партнера подростка инфекция у пары не констатируется. При подтверждении хламидийной инфекции у женщины устанавливается диагноз паре и определяется соответствующая лечебная тактика.

Лечение каждого конкретного представителя пары должно зависеть от характера воспалительного процесса в органах мочеполовой системы и выраженности клинической формы инфекции. Инфекция может быть выражена в манифестной, субклинической или латентной форме. Манифестная форма определяется наличием лабораторных признаков инфекции, а также клинических (объективных и субъективных) и лабораторных признаков воспалительного процесса в половых органах. Субклиническая (инаппарантная) форма – наличием лабораторного подтверждения инфекции, а также объективных клинических и лабораторных признаков (при отсутствии субъективных) воспалительного процесса. Латентная (скрытая) форма характеризуется наличием лабораторных данных об инфекции при отсутствии клинико-лабораторных признаков воспалительного процесса в половых органах (Исаков В. А. [и др.], 1999; Рищук С. В., 2006).

Клиническая форма хламидиоза будет зависеть от той характерной органной патологии, которая будет представлена у половых партнеров. Характерной патологией при любой инфекции является комплекс воспалительных процессов, который потенциально может возникнуть при той или иной инфекции. Причем вероятность его возникновения должна быть доказана на клиническом материале и в эксперименте (Лобзин Ю. В. [и др.], 2003).

В случае хламидийной инфекции наиболее частыми проявлениями у подростков являются уретриты, циститы, везикулиты, простатиты, эпидидимиты, орхиты, проктиты (Мавров И. И., 1994; Тиктинский О. Л., 1999; Berger R. E. [et al.], 1978; Abdelatif O. M. A. [et al.], 1991; Koroku M. [et al.], 1995; Mazzoli S. [et al.], 1996; 2003; Kilic D. [et al.], 2004; Европейские стандарты, 2004).

При обращении пар после непродолжительной (не более трех месяцев без применения барьерных методов контрацепции) регулярной половой жизни или после однократного полового контакта (без использования барьерных методов контрацепции) для исключения хламидийной инфекции, на наш взгляд, необходимо учитывать ряд принципиальных особенностей. Если один из партнеров находился в течение достаточно продолжительного времени в составе пары под врачебным наблюдением (при отсутствии клинико-лабораторных данных, подтверждающих хламидийную инфекцию), не составляет большой сложности исключить формирование свежего инфицирования от другого партнера, с которым появились половые контакты (без использования презерватива). Для этого достаточно обследовать только одного известного нам партнера, который до предполагаемого заражения хламидийной инфекцией был здоров.

Возможны определенные сроки обращения пациентов после начала половой жизни без применения барьерных методов контрацепции в пределах первых 12 недель: от 2 до 4, от 6 до8иот10до 12 недель. При обращении на сроке от 2 до 4 недель, как и при других представленных сроках, могут иметь место несколько вариантов, при которых возможно свежее заражение. Во-первых, когда от единственного контакта без применения барьерных методов контрацепции прошло не более 4 недель, а остальные продолжались только с использованием барьерных методов контрацепции или отсутствовали вообще. Во-вторых, когда половая жизнь продолжалась без применения барьерных методов контрацепции до момента обращения в течение указанных 3 – 4 недель. В обоих случаях достаточно проведения исследования материала в ПЦР полового партнера: у женщины – соскоб из эндоцервикса и уретры, у мужчины – соскоб из уретры и секрет предстательной железы. Подобные исследования необходимо проводить один раз в 4 недели в течение 2 месяцев. В обязательном порядке следует проводить оценку первичных половых путей с целью определения острой органной патологии. После получения отрицательных ПЦР-тестов при трехкратном обследовании и при отсутствии формирования острой органной патологии можно с уверенностью говорить об отсутствии заражения в результате однократного незащищенного полового контакта или отсутствии инфекции у последнего неизвестного нам партнера.

В случае появления положительной ПЦР на любом сроке обследования, даже при отсутствии острой органной патологии, можно с уверенностью констатировать острую хламидийную инфекцию. У нового полового партнера возможна хроническая хламидийная инфекция (не исключается и острый инфекционный процесс в результате свежих половых контактов с другими партнерами при отсутствии обследования и лечения).

При более поздних обращениях и половой жизни ранее обследованного нами представителя пары с новым партнером (без применения барьерных методов контрацепции) достаточно проведения двухкратного ПЦР при обязательной оценке первичной органной патологии (с интервалом в 4 недели при продолжительности половой жизни от 6 до 8 недель). Возможно однократное исследование при половой жизни от 10 до 12 недель. Выводы можно делать в зависимости от результатов обследования.

Более сложная клиническая ситуация с решением диагностической задачи возникает в том случае, когда ни один из представителей пары, ведущей половую жизнь в течение непродолжительного срока (менее трех месяцев), не обследовался ранее. В данной ситуации достаточно сложно трактовать появление любых положительных лабораторных тестов (в том числе и ПЦР), так как последние могут иметь место не только при свежем заражении, но и при хронической форме инфекции. Обнаруженные воспалительные очаги в первичных половых органах можно не расценить как острые (результат свежего заражения) и как обострение хронического воспалительного процесса, не связанного со свежим инфицированием. Возможное в данной ситуации определение IgM в сыворотке крови (особенно нарастание титра) может быть достаточно информативным и свидетельствовать о формировании первичной хламидийной инфекции у партнера с наличием положительного лабораторного теста. В этой ситуации целесообразно применить обследование согласно алгоритму, изложенному выше. При этом обязательно определение параллельно с IgG и IgA в сыворотке крови противохламидийного иммуноглобулина класса М. Лечебные мероприятия следует планировать по результатам этого обследования.

Показатели излеченности от урогенитального хламидиоза

Показатели излеченности половых пар от хронической хламидийной инфекции до настоящего времени окончательно не определены. Общепризнанной является ориентировка на исчезновение клинических симптомов заболевания, отсутствие морфологических изменений в наружных и внутренних половых органах, стойкую нормализацию лейкоцитарной и цитологической реакций и элиминацию возбудителя. Излеченными можно считать больных, клиническое выздоровление которых сочетается с этиологическим (Мавров И. И., 1994). Вывод об элиминации возбудителя традиционно основывается на данных лабораторного контроля в течение 3 – 4 месяцев после лечения. Первый контроль проводится через 2 недели, в последующем – один раз в месяц (Семавин И. Е. [и др.], 1991).

Большой фактический материал, полученный при обследовании половых пар, свидетельствует о том, что традиционные лабораторные тесты (в данном случае ПЦР, культуральный и серологический) далеко не всегда позволяют оценить излеченность пациентов от урогенитального хламидиоза. При подтверждении диагноза с помощью ПЦР (а это чаще бывает при остром процессе, чем при хроническом) его негативация через 4 – 8 недель после окончания лечения не всегда свидетельствует об эрадикации возбудителя. Возможно превращение последнего в персистентную форму (Raum E., Zeidler H., 2000) или уменьшение его обсемененности в первичных половых путях и в связи с этим уменьшение вероятности попадания в исследуемый материал. Чаще всего при хронизации инфекции и взятии материала из первичных половых путей ПЦР отрицательная. Это подтверждено нашими исследованиями, а также данными других авторов, что свидетельствует, вероятно, о частичной эрадикации возбудителя и ограничении его в очагах фиброза, формирование которых характерно для хламидийной инфекции (Lucisano A. [et al.], 1992; Arena B. [et al.], 1993; Dieterle S. [et al.], 1994; Meijer C. J., 1995). Имеющие место единичные наблюдения говорят о том, что возбудитель, даже без проведения лечения, может при хронизации инфекции периодами не идентифицироваться в половых путях с помощью ПЦР. Однако указанный феномен не является свидетельством самоэрадикации возбудителя из организма хозяина (Chemesky M. [et al.], 1997; Joyner J. L. [et al.], 1999).

При подтверждении диагноза серологическими тестами (IgG и IgA) их динамика после проведенного лечения остается неисследованной, а имеющиеся немногочисленные данные противоречивы (Maruta N., 1992; Piura B. [et al.], 1993; Workowski K. A. [et al.], 1993; Henry-Suchet J. [et al.], 1994).

Авторами данной работы предложен новый подход к установлению излеченности половой пары от хламидийной инфекции. При разработке данного подхода мы исходили из тех же предпосылок, что и при создании диагностического алгоритма. Пара рассматривалась как единое целое, и мы исходили из того, что после начала половой жизни без применения барьерных методов контрацепции в случае отсутствия элиминации возбудителя клинико-лабораторные признаки заболевания могут появиться только у одного, наиболее восприимчивого к инфекции полового партнера. Поэтому мы считаем целесообразным проведение дополнительного комплекса исследований после окончания лечения и начала половой жизни без применения барьерных методов контрацепции.

При обследовании половой пары (рис. 4.5) необходимо прежде всего исходить из подтверждающих лабораторных тестов по хламидийной инфекции до лечения. Обычно диагноз устанавливался на основании серологических тестов (IgG и IgA). При таком варианте подтверждения заболевания и при отсутствии положительной ПЦР до лечения контрольное исследование сыворотки крови необходимо проводить через три месяца после окончания антибактериальной терапии. Учитывая данные о том, что динамика IgG не отражает истинную картину излеченности от инфекции, исследование крови целесообразно проводить только на IgA (Бойцов А. Г. [и др.], 2002; Есипов А. С. [и др.], 2004). Необходимо отметить, что на этапе проведения контрольных обследований половую жизнь следует вести исключительно с использованием презерватива. При установлении элиминации указанной разновидности антител у одного или обоих партнеров рекомендуется ведение половой жизни без презерватива. При сохраняющихся диагностических титрах IgA показано повторное обследование через три месяца (то есть через 6 месяцев после окончания антибактериальной терапии) при продолжении половой жизни с использованием презерватива. При установлении элиминации IgA на указанном сроке (через 6 месяцев после окончания лечения) можно предполагать излеченность от инфекции и рекомендовать ведение половой жизни без барьерных методов защиты. При сохранении диагностических титров проводится повторное лечение пары от урогенитального хламидиоза (Есипов А. С. [и др.], 2004) (рис. 4.5).

При положительной по хламидиозу (наряду с серологией) ПЦР до лечения (у одного или обоих партнеров пары) параллельно с исследованием крови берется соскоб из уретры, взятие секрета предстательной железы и эякулята (у подростка) на ПЦР, взятие соскобов из эндоцервикса, вагины и уретры у его партнера. Однако первый забор осуществляется не ранее чем через 3 – 4 недели после окончания приема антибиотиков из-за возможности получения ложного положительного результата (Mardh P. A., Domeika M. A., 1996; Takahashi S. [et al.], 2000). Независимо от результата исследования на данном сроке может быть рекомендовано повторное исследование указанных биологических материалов в ПЦР на 7 – 8-й неделе (Семавин И. Е. [и др.], 1991; Адаскевич В. П., 1999). При отрицательной ПЦР на 7 – 8-й неделе в первую очередь необходимо учитывать динамику титров IgA и дальнейшее лечение вести с учетом указанного серологического теста. При получении положительного результата рекомендуется проведение повторного лечения партнера с положительной ПЦР от хламидийной инфекции.

Достаточно редко бывают случаи хронической хламидийной инфекции с изолированным положительным ПЦР-тестом. Чаще данный вариант лабораторного подтверждения диагноза имеет место у партнера преимущественно с острой формой инфекции. В этом случае контрольное обследование проводится на 3 – 4-й неделе после окончания антибактериальной терапии и, независимо от результата исследования, на 7 – 8-й неделе. При обнаружении хламидий в ПЦР на последнем сроке показано повторное лечение представителя пары от хламидийной инфекции.

Однако даже при элиминации IgA на 3-м или 6-м месяцах после антибактериальной терапии (Storz J. [et al.], 1976; Piura B. [et al.], 1993; Workowski K. A. [et al.], 1993; Henry-Suchet J. [et al.], 1994), а также отрицательном результате ПЦР (Рищук С. В. [и др.], 2002; Morre S. A. [et al.], 2000; Raum E. [et al.], 2000) нет полной уверенности в излеченности партнера от хламидийной инфекции.

Рис. 4.5. Алгоритм определения излеченности подростка от урогенитального хламидиоза

Поэтому на втором этапе, при ведении половой жизни без презерватива, необходимо продолжить обследование половых партнеров на наличие хламидийной инфекции. Необходимо взятие соскобов из цервикального канала, вагины и уретры у женщины и соскоба из уретры у мужчины на ПЦР. Исследование необходимо проводить ежемесячно на 3 – 4-й, 7 – 8-й и 11 – 12-й неделе после снятия презерватива.

При наступлении повторного инфицирования указанный лабораторный тест с высокой степенью вероятности будет иметь положительный результат, что подтверждается клинико-лабораторными исследованиями (Кубась В. Г. [и др.], 2002; Рищук С. В., Кубась В. Г. [и др.], 2002; Рищук С. В., Бойцов А. Г. [и др.], 2002). Получение положительного результата по хламидиозу в ПЦР у одного из партнеров на 3 – 4-й, 7 – 8-й или 11 – 12-й неделях после снятия презерватива позволяет с большой долей вероятности предполагать отсутствие излеченности другого представителя пары и назначить ему повторное лечение. Кроме того, терапию в этом случае необходимо проводить партнеру с реинфекцией. При отсутствии положительной ПЦР у обоих партнеров на протяжении указанного срока наблюдения можно считать, что излеченность пары от урогенитального хламидиоза наступила.

Таким образом, предложенный способ основывается на результатах собственных исследований и на некоторых данных литературных источников. Доказано, что при хронизации урогенитального хламидиоза методы, базирующиеся на обнаружении возбудителя, теряют свое первостепенное значение из-за локализации патогена в труднодоступных для взятия соскобного материала местах (Barnes R. C., 1989; Lucisano A. [et al.], 1992; Arena B. [et al.], 1993; Chernesky M. [et al.], 1998; Land J. A. [et al.], 2002). Сделан вывод о высокой чувствительности ПЦР для подтверждения хламидийной природы острого очага воспаления и возможности его использования для доказательства реинфекции одного из половых партнеров после лечения. Кроме того, эффективность заявляемого способа основана на том, что после проведенной неадекватной терапии чаще всего формируется латентная форма хронического урогенитального хламидиоза. Для его подтверждения тестами, основанными на взятии соскобов из половых путей, недостаточно 3 – 4-кратного обследования этими методами. Половая жизнь позволяет инфекции при попадании даже небольшого количества возбудителя в половые пути партнера размножиться (возможно, на фоне ослабления иммунитета от проведенной антибактериальной терапии) и сформировать острый очаг, при котором метод ПЦР приобретает свою значимость в установлении этиологии.

Принципиальные подходы к лечению хламидийной инфекции

Лечение хламидийной инфекции должно быть комплексным и проводиться обоим половым партнерам в специализированных медицинских учреждениях. Кроме того, при назначении терапии необходимо учитывать не только наличие патогена, но и формирование (что особенно важно) воспалительных очагов в органах мочеполовой системы.

Комплекс терапии должен включать:

1. Общее (системное) воздействие:

• антибактериальная терапия;

• энзимотерапия (потенцирование антибиотиков);

• дезинтоксикационная терапия;

• применение органопротекторов;

• иммуномодулирующая терапия;

• симптоматическая терапия;

• психотерапия;

• применение эубиотиков (коррекция кишечной микрофлоры после окончания приема антибиотиков).

2. Местное воздействие (на очаг инфекции):

• антибактериальная терапия;

• иммуномодулирующая терапия;

• противовоспалительная медикаментозная и физиотерапия;

• симптоматическая терапия;

• противоспаечная медикаментозная и физиотерапия.

Особое внимание следует обратить на антибактериальную терапию. Длительность лечения зависит от степени хронизации процесса. При острой форме продолжительность антибактериальной терапии составляет 10 дней, при хронической – 20 дней.

Рекомендовано применение следующих антибактериальных препаратов:

• юнидокс (вибромицин);

• азитромицин (сумамед);

• эритромицин • метациклин (рондомицин);

• офлоксацин (таривид, заноцин);

• пефлоксацин (абактал);

• ломефлоксацин (максаквин);

• эрамицин;

• рифампицин;

• ровамицин (спирамицин);

• кларитромицин (клацид);

• рокситромицин;

• клиндамицин (далацин С);

• вильпрофен (джозамицин).

Клиндамицин следует с осторожностью применять у подростков, имеющих в анамнезе заболевания желудочно-кишечного тракта. Не следует одновременно назначать клиндамицин и эритромицин, являющиеся антагонистами. Фторированные хинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин) не назначаются лицам моложе 17 лет. В последнее время появилось много сообщений о нецелесообразности лечения хламидиоза хинолоновыми препаратами вследствие частых рецидивов после их применения. Особенно низкой эффективностью обладают ципрофлоксацин (ципробай) и норфлоксацин (нолицин). ВОЗ не рекомендует использовать рифампицин для лечения ИППП, так как препарат является единственным антибиотиком резерва, эффективным при лечении лепры и туберкулеза.

Рекомендуемыми препаратами для лечения детей до 8 лет, в том числе с врожденным хламидиозом, являются эритромицин и азитромицин. Для лечения детей 8 лет и старше используются схемы, разработанные для взрослых. Эффективность лечения эритромицином составляет около 80 %. Может потребоваться повторный курс лечения. Рекомендуется последующее наблюдение до окончательного излечения.

Иммунокорригирующая и биостимулирующая терапия назначается при хронической рецидивирующей урогенитальной инфекции и проводится под контролем иммунограммы. Показанием для назначения иммунокорригирующей терапии является дисфункция Т-системы иммунитета, проявляющаяся уменьшением числа Т-лимфоцитов, их функции, уменьшением количества Т-хелперов и Т-супрессоров при снижении их активности, а также снижением цитотоксической активности клеток. Рекомендуется назначение одного из следующих иммуномодуляторов: интерферон (после определения его уровня), тималин Т-активин, тимоген, нуклеинат натрия, лейкоцитарный гамма-глобулин, диуцифон, ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК).

Рекомендованы для применения:

• циклоферон (низкомолекулярный индуктор интерферона) – аналог растительного алкалоида Citrus Grandis, обладающий пролонгированным иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Применяется при хроническом течении хламидийной урогенитальной инфекции. Рекомендуется применение антибиотика, начиная со второй инъекции циклоферона;

• уровакс – новый иммуномодулирующий препарат, представляющий собой лиофилизированный экстракт определенных штаммов Escherichia coli. Стимулирует метаболическую и функциональную активность макрофагов, высвобождение различных лимфокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-альфа) и Т-лимфоцитов, индуцирует образование эндогенного интерферона и увеличивает уровень IgA в слизистой оболочке мочевыводящих путей, что приводит к нормализации защитных сил макроорганизма против инфекций, предотвращая образование колоний микроорганизмов на эпителии мочевых путей.

При свежей торпидной и хронической формах урогенитального хламидиоза целесообразно назначение препаратов, воздействующих на неспецифическую реактивность организма и повышающих фагоцитарную реакцию, активизирующих репаративно-восстановительные процессы (левамизол, метилурацил, экстракт алоэ, ФИБС, пеллоидодистиллат, стекловидное тело, трипсин, рибонуклеаза, витамины группы В, фолиевая и аскорбиновая кислоты). Препараты применяются в обычных терапевтических дозах.

Для потенцирования действия антибиотиков, повышения проницаемости мембран и скорости рассасывания рубцов и инфильтратов в очагах поражения рекомендуется применение протеолитических ферментов:

• вобэнзим;

• комплекс ферментов производства «Арт-Лайф»;

• ораза в свечах «Апилак»;

• химотрипсин – внутримышечно или обработка уретры, цервикального канала и влагалища раствором;

• химопсин – только для местного применения. 25 мг растворить в 10 – 25 мл воды или изотонического раствора. Инсталлируется в уретру, обрабатывается цервикальный канал, вводится тампон во влагалище на 2 ч, который затем удаляется.

Назначаются адаптогены:

• сапарал;

• экстракт элеутерококка жидкий;

• настойка аралии;

• пантокрин;

• экстракт левзеи;

• настойка лимонника;

• настойка женьшеня.