Костно-мышечные нарушения

При распространенном раке почти универсальным симптомом является общая слабость, которая имеет много потенциальных причин и мало эффективных средств для лечения. Есть группа клинических состояний, связанных с онкологическим процессом, которые сопровождаются слабостью, поражающейпреимущественно проксимальные мышцы.

Полимиозит и дерматомиозит. Эти синдромы связаны с онкологическими заболеваниями и с заболеваниями соединительной ткани. Миозит может развиться до или после установления онкологического диагноза. B большинстве случаев вначале появляется болезненность и повышенная чувствительность в мышцах, а слабость проксимальных групп мышц развивается через несколько недель или месяцев. Дерматомиозит отличается появлением синюшного окрашивания кожи век и синюшных бляшек на щеках и на носу, над суставами пальцев и локтей. Обследование показывет увеличение показателей СОЭ и креатинфосфокиназы, миопатические изменения при электромиографии, при биопсии — воспаление и некроз мышечных волокон. Синдром миозита нередко ассоциируется с онкологическими заболеваниями легкого, молочной железы и яичников, менее часто бывает связан с лейкемией и лимфомой. Динамичные контроль и коррекция опухоли, лежащей в природе развития синдрома миозита, может привести к улучшению миопатии. B некоторьж случаях может оказаться эффективным лечение кортикостероидами и иммунодепрессантами.

Миастенический синдром (синдром Итона-Ламберта). Этот нечасто встречающийся синдром обычно, если речь идет об ассоциации миопатии с онкологическим заболеванием, может встречаться при мелкоклеточном раке легкого. Он характеризуется слабостью проксимальных групп мышц, которая корректируется при физических упражнениях, что помогает дифференциальной диагностике от истинной миастении.

Кортикостероидная миопатия. У пациентов, принимающих кортикостероиды более 2—3 недель, существует риск развития дозозависимой слабости проксимальных групп мышц. Она может быть устранена отменой препарата, однако это редко делается у больных распространенным раком.

У пациентов с опухолями, эктопически секретирующими АКТГ, также может развиваться проксимальная миопатия, которая может улучшаться при успешном лечении опухолевого процесса. Если это лечение невозможно, могут использоваться препараты, подавляющие надпочечниковую продукцию кортикостероидов, такие как аминоглютетамид или метирапон. Это лечение требует физиологически замещающих доз кортикостероидов, но по мере уменьшения уровня кортикостероидов до нормы, может происходить снижение выраженности миопатии.

Мышечный спазм — это острое болезненное сокращение мышцы. Они могут возникать спонтанно, после небольших или интенсивных мышечных сокращений. Продолжительность таких сокращений весьма различна, после спазмов могут отмечаться постоянные мышечные подергивания или остаточная болезненность. Мышечный спазм обычно проходит при пассивном растягивании мышцы. Считается, что мышечный спазм является результатом гипервозбудимости интрамускулярной части двигательного нерва.

Спазмы могут наблюдаться у здоровых людей во время или после значительной физической нагрузки (так называемые, идиопатические). Мышечные спазмы могут происходить у онкологических больных по разным другим причинам, включая: нейромышечные (повреждения нервных окончаний опухолью или лучевой терапией; паранеопластическая нейромиопатия; периферическая нейропатия после химиотерапии; полимиозит, дерматомиозит), метаболические (дегидратация, гипокальциемия, гипомагниемия, уремия), лекарственные (диуретики, медроксипрогестерон, ами- ноглютатемид, амфотерицин, циметидин). У небольшой части здоровых молодых людей могут быть ночные мышечные спазмы, и их частота будет увеличиваться с возрастом.

Лечение патологических мышечных спазмов включает: коррекцию метаболических отклонений; отмену лекарств, применение которых может осложняться спазмами; лечение инфильтрации или сдавления нервов. При невозможности устранения первопричины, можно использовать один из мембраностабилизирующих агентов. Квинин, по 300 мг на ночь, обычно контролирует ночные спазмы. Фенитоин или карбамазепин могут быть полезны при контроле дневных мышечных спазмов. Кортикостероиды могут дать облегчение при нейропатических синдромах. K числу других лекарств, рекомендуемых для лечения мышечного спазма, относятся диазепам, прокаинамид, дифенгидрамин и верапамил, хотя механизм действия этих препаратов и их роль в лечении мышечных спазмов предстоит еще выяснить.

Гипертрофическая легочная остеоартропатия — это паранеопластический синдром, проявляющийся утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног, полиартритом и периоститом. Артрит наиболее часто поражает так называемые крупные суставы: запястные, голеностопные, коленные, локтевые. Периостит наиболее часто встречается в дистальных концах крупных трубчатых костей: лучевых, локтевых, малых и больших берцовых, плечевых. Гипертрофическая легочная остеоартропатия наиболее часто встречается при аденокарциноме легкого и реже при легочных метастазах других опухолей.

Пациенты предъявляют жалобы на боль, припухлость и отечность мягких тканей над пораженными участками костей и суставами. При обследовании выявляются утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног («барабанные палочки»), уплотнение мягких тканей и покраснение кожных покровов над пораженными костями и суставами. Рентгенологически выявляется периостальная реакция, а при сканировании костей — патологическое накопление изотопа в этих областях организма пациента.

Лечение. Выраженное улучшение может наступить на фоне противоопухолевого лечения. B других случаях — лечение симптоматическое анальгетиками и противовоспалительными препаратами. Применение НПВС рекомендуется, но не всегда бывает успешным. Боль может достигать высокой интенсивности, что влечет за собой необходимость применения сильных опиоидных анальгетиков.

4.7.