СТРАДАНИЕ И ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ

До середины 1960-х годов боль считали неизбежным сенсорным ответом на повреждение ткани. Очень мало значения придавалось аффективному аспекту ощущения боли и совершенно игнорировалась роль генетических, половых различий, прошлого опыта, уровня тревоги и ожидания.

Боль - это ощущение угрозы или повреждения биологической целостности. Страдание - это ощущение серьезной угрозы или повреждения «я-концепции» (себя), возникающее, когда развивается противоречие Сдиссоциация) между тем, что кто-то ожидает от себя, и тем, что он (реально) делает или кем является. Некоторые пациенты с непреходящими и некупируемыми болями страдают из-за того, что болезнь меняет то, «кем они являются». Ha физиологическом уровне хроническая боль вызывает расширенный и деструктивный стрессор- ный ответ, характеризующийся нейроэндокринной дизрегуляцией, усталостью, дисфорией, миалгией и нарушением физической и психической деятельности. Констеляция этих ощущений дискомфорта и функциональных ограничений благоприятствует формированию негативного мышления и образованию порочного круга стресса и инвалидности.

Хотя больной может страдать из-за многих причин, задача врача - сделать все возможное, чтобы предотвратить или облегчить страдание путем контроля над болью. Страдание является незнакомым

(непонятным) понятием для многих врачей, и его связь с болью не совсем ясна. По предложению Международной Ассоциации по Изучению Боли боль формулируется как «неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение (переживание), связанное с состоявшимся или потенциальным повреждением или описываемое в терминах такового». Чувствительная составляющая (боли) представляет собой информацию, чрезвычайно значимую с точки зрения адаптации и выживания. Эмоциональная составляющая определяет биологическую значимость повреждения для пациента.

Понятия «страдание» и «боль» часто смешивают (используют как синонимы), однако они представляют собой два совершенно различных феномена. Страдание - более широкое состояние (понятие), включающее в себя много различных аспектов и имеющее много различных причин, одной из которых и является боль. He всякая боль вызывает страдание, и не всякое страдание выражается в виде боли или сосуществует вместе с болью, происходит OT боли.

Рисунок 1. Страдание - более широкое состояние (понятие), включающее в себя много различных аспектов и имеющее много различных причин, одной из которых и является боль.

Страдание подразумевает претерпевание (испытывание) чего-то неприятного и неудобного, содержащего потерю или повреждение, или ощущение (переживание по поводу нарушения собственной целостности) инвалидности. Чтобы понять страдания пациента, необходимо осознавать, что пациент является динамической психологической и социальной единицей. Кассель (Cassell) предлагает врачам

«смотреть на пациентов как на людей».

Неврологическое «я». Ha неврологическом уровне «я» существует в виде центрального представления о своем теле. Мелзак (Melzak) называет это «я» «нейроматрицей тела». Неврологические исследования людей с ампутированными конечностями или с врожденным отсутствием конечностей свидетельствуют о том, что в мозге существует внутреннее представление о теле (схема тела). Когда человек теряет руку, он сохраняет ощущение руки, поскольку центральное представление о руке остается интактным.

«Агент «я». Ha бихевиористском уровне «я» является целеориентированным агентом, взаимодействующим с материальным и социальным окружением в поисках удовлетворения своих потребностей. «Агент «я» строит свои отношения с другими в одних случаях по принципу кооперации, в других ситуациях по принципу конкуренции. Выбираемый стиль (способ) взаимоотношений определяется степенью доступности индивида к ресурсам, необходимым для достижения цели. Собственные представления (верования, установки) об эффективности «агента я» называются «самоэффективность» (англ, «self efficacy») и определяют степень веры в себя. Эти представления играют важную роль в приспособлении к патологическим болевым состояниям.

Когнитивное «я». Ha когнитивном уровне ощущение «я» представляет собой продукт (результат) более фундаментальных процессов. Чувство «я» включает переживания (размышления, представления) о прошлом и будущем, память о прошлом и прогноз на будущее. Отсутствие этих свойств наблюдается у некоторых пациентов после травматического повреждения мозга. У многих больных шизофренией наблюдаются искаженное чувство «я» («себя») и драматическая нечувствительность к тканевому повреждению при полной интактно- сти ноцицептивной системы.

Динамическое «я». Рассматривая «я» как динамическую характеристику, ощущение себя постепенно меняется по мере взросления. Взаимоотношения и социальная идентификация становятся наиболее важными в более зрелом возрасте. По мере нашего старения наше чувство «я» («себя») развивается и адаптируется с большей или меньшей степенью успеха. Психологические исследования отмечают (определяют) переход от ощущения «себя», основанного на физических атрибутах и деятельности, к чувству «себя», основанному на мудрости и внутреннем росте. Такой процесс получил название «мудрое старение» (англ. - «wise aging»).

Страдание обусловлено угрозой или повреждением интегративной целостности «я» («себя»), отражаетдиссоциацию междутем, его индивид ждет от себя, и тем, что он реально из себя представляет (кем он на самом деле является). Серьезное изменение психосоциальной траектории человеческой жизни, например, в связи с началом неконтролируемой боли, может вызвать подобную диссоциацию и затем привести к изменению самоидентификации (ощущения «себя»). Многие пациенты вследствие этой диссоциации ощущают потерю самоуважения, и им необходимо время, чтобы осознать, кто они такие (что они из себя представляют) и адаптироваться к новой ситуации.

Психосоциальные последствия физиологически разрушающего события или состояния существенно различаются в зависимости от самоидентификации индивида. Развитие болезненного артрита суставов пальцев будет иметь минимальные последствия для большинства людей среднего возраста, но может быть трагическим для профессионального музыканта, поскольку это может существенно отразиться на его перспективах в будущем. B каждом конкретном случае уязвимость к страданию в определенной степени зависит от того, что человек из себя представляет и чем он занимается в обществе (какое место он или она занимает в обществе).