Хроническая боль травматического генеза

Нарушения в периферической нервной системе затрагивают механизмы генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах, а также процессы усиления эфферентной симпатической активности.

К причинам возникновения спонтанной эктопической активности в поврежденных нервах можно отнести появление механочувствительных нервных волокон и повышение их чувствительности к алгогенам. В норме аксоны периферических нервов не чувствительны к механическим раздражениям. В условиях повреждения появление в них механочувствительности увеличивает диапазон раздражителей, способных вызывать генерацию потенциала действия (Michaelis etal., 1998).

Разрастание (спраутинг) окончаний поврежденных аксонов сопровождается увеличением их чувствительности к простагландинам и цитокинам (интерлейкины, фактор некроза опухоли), что способствует генерации в нервных волокнах патологической активности.

адренорецепторов или электрическое раздражение симпатического ганглия у животных с моделью нейропатической боли вызывает С-волокон и усиливает гипералгезию. Считается, что активация С-волокон симпатическими терминалями обусловлена образованием на мембране нервных волокон и нейронов дорсальных рогов новых альфа₂ адренорецепторов (Ramer et al., 1998).

Большое значение в механизмах повышения возбудимости ноцицепторов при повреждении нервов отводится синтезу нетипичных для данного нерва нейропептидов. Доказано, что в нейронах дорсальных ганглиев после повреждения их аксонов происходит экспрессия галанина, вазоактивного интестинального полипептида, нейропептида Y, холецистокинина. Одновременно с этим снижается синтез субстанции Р и соматостатина. Уменьшается количество р-рецепторов на мембране дорсальных ганглиев (Yoon et al., 2003).

Таким образом, вызванное повреждением нервов изменение фенотипа ноцицепторов приводит к расширению перечня раздражителей, способных активировать С-волокна.

Изменения, возникающие вследствие повреждения периферических нервов, затрагивают не только клетки дорсальных ганглиев и их периферические аксоны, но и нейроны в центральных ноцицептивных структурах, что приводит к повышению возбудимости и реактивности нейронов дорсальных рогов спинного мозга и вышележащих структур соматосенсорной системы (Sotgiu, Biella, 2000). Считается, что подобная активность нейронов не связана с периферическими стимулами, а обусловлена растормаживанием нейронов в вышележащих структурах и усилению передачи сигналов на вышележащие уровни ЦНС. Этот механизм существенным образом отличается от механизмов, лежащих в основе сенситизации ноцицептивных нейронов (Sotgiu, Biella, 2000). Развитие подобного феномена сопровождается гибелью части нейронов в структурах спинного и головного мозга при повреждении периферических нервов. Гибель нейронов обусловлена чрезмерной секрецией возбуждающих аминокислот и нейрокининов из центральных терминалей ноцицепторов при их повреждении (Coggeshall et al., 2001).

спинного мозга, но и в ядрах таламуса и соматосенсорной коре больших полушарий. Замещение погибших нейронов глиальными клетками приводит к повышению внеклеточной концентрации ионов калия и способствует возникновению в структурах ЦНС устойчивой деполяризации нейронов, которая проявляется увеличением их активности (Deitmer, 2000).

Другой немаловажной причиной, способствующей растормаживанию нейронов при периферической денервации, является снижение количества опиоидных рецепторов в дорсальных ганглиях и рогах спинного мозга. Эти рецепторы играют важную роль в механизмах регуляции болевой чувствительности, осуществляя пре- и постсинаптическое торможение ноцицептивных нейронов. Так у крыс с болевой невропатией максимальное снижение опиоидных рецепторов в спинном мозге по срокам совпадало с развитием гипералгезии (Cahill et al., 2003).

В механизмах подавления тормозных реакций при неврогенных болевых синдромах существенное значение отводится дефициту глицин- и ГАМКергического торможения. ГАМКергические интернейроны присутствуют во II - V пластинах дорсального рога. Глицин и ГАМК-содержащие нейроны активируются толстыми периферическими миелинизированными волокнами, а также нисходящими супраспинальными проекциями. В результате секреции ГАМК и активации пресинаптических ГАМК_В- и отчасти ГАМКд-рецепторов происходит снижение выделения нейротрансмиттеров из центральных терминалей первичных афферентов (Waldvogel et al., 1990).

Посредством активации постсинаптических ГАМКд-рецепторов и глициновых рецепторов осуществляется гиперполяризация и торможение активности нейронов ШДД в дорсальных рогах спинного мозга. Дефицит спинального глицин и ГАМКергического торможения возникает и при локальной ишемии спинного мозга, приводящей к развитию нейрональной гипервозбудимости и формированию аллодинии (Meyerson, Linderoth, 2000).

Следует сказать, что введение агонистов рецепторов ГАМК в нормальных условиях не вызывает аналгезии. Это позволяет предположить, глицин и ГАМКергические спинальные интернейроны в большей мере контролируют

активность нейронов, возбуждаемых низкопороговыми афферентами, и нарушение этого контроля приводит к растормаживанию нейронов ШДД, получающих входы от низкопороговых Ар-волокон и высокопороговых С-волокон. Гиперактивность нейронов ШДД может служить патофизиологической основой аллодинии, так как в данном случае низкопороговая активация ШДД нейронов воспринимается как боль.

1.4.3.