Право пациента на купирование или облегчение боли и связанных с ее претерпеванием страданий

Если пациента нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь (один из принципов хосписной помощи).

Боль является одним из самых жестоких симптомов немалого числа болезней, причиняет больным сильнейшие страдания.

Как отмечается в руководстве Всемирной организации здравоохранения «Комплексная борьба с раком шейки матки», «избавление от боли следует считать вопросом соблюдения прав человека»^[151]. Однако, по словам Харальда Брейвика, «хроническая боль является одной из самых недооцененных проблем здравоохранения в мире, вызывая серьезные последствия для качества жизни больного и ложась тяжелым бременем на систему здравоохранения в западном мире»^[152]. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно десятки миллионов людей, страдающих от умеренной до сильной боли, остаются без лечения, в том числе 5,5 млн больных онкологическими заболеваниями^[153].

Согласно позиции Всемирной организацией здравоохранения многие из неизлечимо больных пациентов вынуждены напрасно страдать из-за отсутствия эффективного симптоматического лечения, но «нынешний объем знаний уже является достаточным, чтобы изменить качество жизни неизлечимо больных пациентов в мире»^[154].

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения»^[155].

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения «боль является многомерным феноменом с сенсорными, физиологическими, когнитивными, эмоциональными, поведенческими и духовными компонентами»^[156].

Страдание от боли - это интегральное чувство, включающее ощущения, вызванные одним или несколькими длящимися болевыми ощущениями либо серией болевых ощущений, причиненных увечьем, или заболеванием, или медицинским вмешательством, или сопряженные с ними, впечатления от этих ощущений и их глубокие психические и духовные переживания.

Понятие «подавляющая боль» (тотальная боль) отражает всю глубину, масштабность и сложность человеческого страдания^[157].

Как пишет Эдуард Бруэра, боль является одним из самых разрушительных и вызывающих страх осложнений у больных раком и другими заболеваниями, при которых больные

нуждаются в паллиативной помощи. Кроме того, боль является самым большим источником страданий для семей таких пациентов^[158].

Поскольку, согласно Всемирной организации здравоохранения, применение широкого спектра медицинских и немедицинских методов позволяет устранять боль у 90% больных^[159], право пациента на купирование или облегчение боли и связанных с ее претерпеванием страданий является одним из основных элементов права на получение паллиативной медицинской помощи и, одновременно, самостоятельным правом в составе комплекса прав пациентов^[160].

Как уже было отмечено выше, концепция паллиативной помощи основана на уважении жизни, но, оценивая смерть как естественную часть жизни, не приемлет «агрессивную» терапию, чисто инструментально направленную на продление жизни любой ценой, невзирая на страдания больного и нравственно-психологические страдания его семьи. Паллиативный подход принимает во внимание то, что некоторые виды и средства лечения бесполезны, поскольку не в состоянии обеспечить конкретные терапевтические эффекты, желательные для конкретного пациента или группы пациентов с таким заболеванием.

B соответствии с Европейской хартией прав пациентов от 2002 г.^[161] «каждый имеет право избежать страданий и боли, по возможности, на каждом этапе своего заболевания. Медицинские службы обязаны принимать все меры, полезные для достижения этой цели, включая обеспечение паллиативного лечения и упрощение доступа пациентов к ним» (ст. 11).

Согласно Декларации о политике в области обеспечения прав пациентов в Европе от 1994 г.^[162]: «Пациенты имеют право на облегчение их страданий соответственно текущему уровню медицинских знаний...

Согласно п. 4 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-Φ3 (в ред. от 27.09.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент имеет право на «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами». Паллиативная медицинская помощь, согласно ч. 1 ст. 36 указанного Федерального закона, направлена «на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания».

Гарантии права пациента на купирование или облегчение боли и связанных с ее претерпеванием страданий напрямую закреплены в законах многих современных правовых государств.

Так, п. 2 ст. 1 Закона Италии № 38 от 15.03.2010 «О мерах по обеспечению доступа к паллиативной помощи и терапии боли»^[163] гарантирует право пациента на доступ к «терапии боли у пациента... в целях обеспечения охраны достоинства и автономности личности человека, удовлетворения потребности в здоровье». При этом подп. b п. 1 ст. 2 указанного Закона определяет, что ««терапия боли» означает комплекс диагностических и терапевтических мер, направленных на выявление и купирование различных форм проявлений боли посредством мер лекарственной терапии, хирургических вмешательств, инструментальных, психологических и реабилитационных мер, необходимым образом совместно интегрированных для разработки и реализации соответствующих диагностических и терапевтических методов купирования боли и контроля болевых проявлений».

Общий закон Мексики от 26.12.1983 «О здоровье»^[164] гарантирует право инкурабельных больных пациентов «обратиться к врачу с просьбой о медикаментозном облегчении боли» (π. VII ст. 166-Bis3). Гарантии права пациента на купирование или облегчение боли и связанных с ее претерпеванием страданий закреплены также п. XXVII-Bis ст. 3, π. IV ст. 33, π. III и IX ст. 166-Bisl, первым абз. ст. 166-Bis6, π.

Согласно первому абз. ст. 166-Bis6 указанного Общего закона Мексики «добровольное приостановление пациентом курса лечения предусматривает отмену любых препаратов, направленных на противодействие развитию терминальной стадии болезни пациента, и начало лечения, направленного исключительно на снижение боли или дискомфорта пациента». При этом, согласно π. IX ст. 166-Bisl5, врач обязан «проконсультировать пациента незамедлительно и непосредственно перед применением, если курс лечения, направленный на облегчение боли и симптомов болезни, имеет такой побочный эффект, как сокращение жизни».

B соответствии с Французским кодексом здравоохранения^[165]: «Каждое лицо имеет право на получение лечения, направленного на облегчение его боли» (четвертый абзац ст. L. 1110-5). Согласно пятому абз. ст. L. 1110-5, «если врач считает, что он не в состоянии облегчить страдания пациента на прогрессирующей или терминальной стадии тяжелой и инкура- бельной болезни, независимо от причины, и что применение лечения может привести K сокращению жизни пациента, врач обязан проинформировать пациента, без ущерба для четвертого абз. ст. L. 1111-2, его доверенныхлиц, указанных в ст. L. 1111-6, его семью или, в случае невозможности этого, других близких ему людей». Статья L. 1110-10 указанного

Кодекса определяет целью паллиативной медицинской помощи «снижение боли и облегчение душевных страданий для обеспечения уважения достоинства личности пациента и оказания поддержки его окружению».

Второй абз.

Закон Исландии от 28.05.1997 № 74/1997 «О правах пациентов»^[166] устанавливает, что «страдания пациента должны быть ослаблены по мере возможности» (первый абз. ст. 23).

Согласно ч. 2 § 25 Закона кантона Люцерн (Швейцария) от 13.09.2005 «О здравоохранении»^[167], «инкурабельные больные и умирающие люди имеют право на помощь и уход для облегчения их страданий и боли...».

Согласно Закону Дании от 24.06.2005 «О здравоохранении»^[168] «инкурабельный больной пациент имеет право получать обезболивающие... средства, необходимые ему для облегчения его состояния, даже если это объективно может привести к некоторому приближению момента смерти» (п. 3 § 25). Гарантия права больного на облегчение страданий косвенно закреплена также ст. 1 указанного Закона Дании.

Гарантии защиты пациентов от излишних рисков болевых симптомов закреплены в п. 2 ст. 20 Закона Испании № 16/2003 от 28.05.2003 «О солидарности и качестве национальной системы здравоохранения»^[169], гарантии снижения боли и облегчения страданий больных - в п. 3 ст. 21 указанного Закона Испании.

Гарантии права больного на получение облегчения боли закреплены подп. b п. 6 ст. 6 Закона автономного сообщества Ла-Риоха (Испания) № 2/2002 от 17.04.2002 «О здоровье»^[170].

Права инкурабельных больных, а также больных в терминальной стадии заболевания, больных с тяжелыми хроническими заболеваниями, психически больных, находящихся на иждивении престарелых лиц, лиц с редкими заболеваниями «на облегчение боли» были закреплены подп. b п. 3 ст. 14 Закона автономного сообщества Галисия (Испания) № 8/2008 от 10.07.2008 «О здоровье в Галисии»^[171].

Закон автономного сообществаАндалусия (Испания) № 2/2010 от 08.04.2010 «О правах и гарантиях достоинства личности в процессе умирания»^[172] устанавливает гарантии права каждого «на получение адекватного лечения боли в процессе его умирания» (п.

Статья 13 Закона автономного сообщества Арагон (Испания) № 10/2011 от 24.03.2011 «О правах и гарантиях достоинства личности в процессе умирания и смерти»^[173] гарантирует право пациента на «получение надлежащей помощи для превенции и облегчения боли, в том числе седативными средствами, если симптомы не поддаются специализированному лечению». Право пациента на адекватное лечение боли гарантировано также п. d ст. 4 и п. b ст. 5 указанного акта, необходимость такого лечения отражена в его преамбуле. A ст. 14 определяет гарантии права пациента, находящегося в тяжелом и инкурабельном состоянии, в терминальной стадии болезни или агонии, на седативное управление болью в рамках паллиативной помощи.

Статья 14 Закона автономного сообщества Наварра (Испания) от 24.03.2011 № 8/2011 «О правах и гарантиях достоинства личности в процессе умирания»^[174] гарантирует право каждого на облегчение страданий (боли и других симптомов), на получение надлежащей помощи для превенции и облегчения физической боли, в том числе седативными средствами, если симптомы не поддаются специализированномулечению. Пункт d ст. 4 гарантирует «право каждого на адекватное лечение боли и других симптомов в процессе умирания». Гарантии права на облегчение боли закреплены также в ст. 13, п. d ст. 4, п. с ст. 5, п. 2 ст. 23 указанного акта.

Помимо непереносимых или тяжело переносимых болевых ощущений, пациенты могут страдать и от других проявлений болезни (бремени болезни), включая страдания, жестоко унижающие их человеческое достоинство, и/или испытывать психологические страдания от известного им скорого приближения их смерти.

И в этих условиях пациенты также нуждаются в паллиативной медицинской помощи, чтобы достойно завершить все свои дела на земле^[175].

Говоря словами Всемирной организации здравоохранения, «пациенты нуждаются в помощи и поддержке, чтобы сохранить свою независимость как можно дольше». Для этого могут понадобиться в том числе меры по выявлению и устранению проблем и психосоциальных расстройств (тревога, депрессия, бред и т. д.)^[176].

6.