Глава 3. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ И БОЛЬ

Свведением теории воротного контроля боли Мельзака (Melzack) и Уолла (Wall) в 1965 году ученое сообщество признало роль центральных (психологических) факторов восприятия боли. B результате во многих исследованиях делались попытки выделить психологические характеристики, присущие пациентам с хронической болью.

Биопсихосоциалъная модель боли, которая включает физические, психологические и социальные элементы, отходит от слишком упрощенного понимания боли, характерногодлябиомедицинской модели заболевания, и заменяет его альтернативной многомерной концепцией. B этой модели психологические факторы рассматриваются как элемент сложного процесса восприятия боли. По мере того, как боль приобретает хронический характер, психологические составляющие все более выходят на первый план в поддержании болезненного поведения и страданий (TUrk, St Monarch).

B этой главе мы обсудим одну из важных проблем, к решению которой должны быть готовы клиницисты, имея дело с пациентами с хронической болью, - это психологические нарушения и боль.

Есть основания предполагать, что у пациентов с хронической болью в отличие от пациентов с острой болью, развиваются специфические психологические проблемы, связанные с отсутствием облегчения боли. Например, в 1973 годуученые Штернбах (Sternbach), Вулф CWolD, Мёрфи (Murphy) и Акесон (Akeson) сравнивали профили MMPl группы пациентов с острой болью в области поясницы (продолжительность боли - менее 6 месяцев) с профилями пациентов с хронической болью той же локализации (продолжительность боли - более 6 месяцев).

Результаты показали значительную разницу между двумя группами по первым трем клиническим шкалам: ипохондрии, депрессии и истерии. Комбинированная оценка этих трех шкал иногда называется невротической триадой, поскольку часто обнаруживается у больных неврозами, которые испытывают тревогу и страх Сдругой типичной распространенной моделью является конверсия, когда шкалы 1 и 3 оцениваются выше, чем шкала 2). Эти результаты указывают на то, что на ранних стадиях боль не приводит к большим психологическим проблемам. Однако если она приобретает хронический характер, возникают психологические изменения которые, скорее всего, связаны с постоянным дискомфортом, безысходностью и чрезмерным вниманием к боли, что становится доминантой в жизни этих пациентов, так же как и их неспособность решать обычные семейные, профессиональные и связанные с досугом задачи. Это может привести к наслоению поведенческих, психологических проблем на исходную ноцицепцию и переживание боли.

B исследованиях с участием пациентов с хронической болью в области поясницы, проходившими интенсивный курс 3-недельной программы реабилитации, обнаружены аналогичные результаты (Barnes, Gatchel, Mayer & Barnett, 1990). B этом исследовании пациенты заполняли опросник MMPI до и после проведения программы реабилитации. Результаты показали, что по первым трем клиническим шкалам до начала программы лечения у этих пациентов было существенное повышение количества баллов. Однако после 6 месяцев наблюдения в результате успешного завершения этой программы, которая оказалась хорошей реабилитацией и позволила большинству пациентов вернуться к работе, показатели по этим трем шкалам снизились до нормального уровня. Таким образом, эти результаты еще раз указывают на то, что повышение количества баллов связано с травмой и стрессом при хронической боли. При успешном лечении эти клинически значимые изменения уменьшаются.

B чем же значение приведенных выше данных, касающихся взаимосвязи между психологическими расстройствами и хронической болью? He может быть никакого сомнения, что психологические особенности важны не только для восприятия боли, но также и для последующего развития связанной с ней нетрудоспособности.

Как только боль принимает хронический характер, психологические особенности начинают играть доминирующую роль в поддержании болевого поведения и страданий. Согласно представленной концептуальной модели перехода фстрой боли в хроническую (подробнее см. главу 4), предполагается, что тип психологического дистресса, наблюдаемого у пациентов с подострой или хронической болью, зависит от преморбидных или существовавших ранее личностных/ психологическиххарактеристикданного индивидуума. Психопатология - это одна из основных психосоциальных составляющих или источников дистресса, с которыми сталкиваются клиницисты в работе с пациентами с хронической болью. K наиболее часто диагностируемым категориям относятся следующие расстройства: депрессивное, тревожное, соматоформное, аддиктивное и расстройство личности. Хотя между болью и каждым конкретным типом психопатологии существуют свои уникальные аспекты взаимодействия, модель «предиспозиция - стресс» является доминирующей всеобъемлющей теоретической концепцией. B этой модели в качестве предиспозиции выступают уже существовавшие до возникновения хронической боли неявные характеристики личности, которые затем активировались под воздействием стресса, связанного с этим хроническим состоянием, и выразились, возможно, в виде диагностируемой психопатологии.

Клиницистам необходимо оценивать наличие психопатологии независимо от ее типа, чтобы эффективно с ней справляться в процессе курса реабилитации. B этой главе рассматриваются взаимоотношения различных психологических факторов и боли.

3.1.