Розділ 6. Стандарти якості надання паліативної та хоспісної допомоги.

Численні порушення прав людини, грубі порушення етичних норм з боку лікарів (наприклад, проведення дослідів на людях), які мали місце під час Другої світової війни, призвели до усвідомлення необхідності створення універсальних міжнародно-правових стандартів у галузі охорони здоров’я, які відображені в ряді важливих міжнародно- правових актів.

Міжнародні стандарти, зафіксовані у міжнародно-правових нормах, встановлюють і розвивають принципи поваги до людини, до її життя, честі і гідності, в різноманітних сферах, в тому числі й у галузі охорони здоров’я. За допомогою стандартів, що є певними зразками, орієнтирами, здійснюється порівняння явищ і процесів, оцінка якості діагностики і лікування, а також досягнутого результату. Основним призначенням стандартів в сфері медицини є охорона здоров’я населення, в цілому, а також захист прав та інтересів кожного пацієнта, зокрема.

Стандартизації в сфері охорони здоров’я, в першу чергу, підлягають права і обов’язки медичних працівників, пацієнтів, медична інформація, обсяг медичної допомоги, вимоги до її якості. Стандарти висувають певні вимоги до рівня освіти та кваліфікації медичного персоналу. Міжнародні стандарти приймаються на основі обґрунтованої медичної практики, з урахуванням передових світових досягнень і особливостей забезпечення охорони здоров’я в конкретній країні. Вони повинні бути чітко визначені, законні, надійні і дієві, адже вони слугують орієнтиром для багатьох країн і на їх основі розробляються норми з прав людини.

Існує безліч причин неадекватної оцінки якості допомоги. Серед інших часта відсутність у невеликих установах методик і ресурсів логістики, які необхідні для оцінки якості допомоги. Проведення оцінки вимагає попередньої розробки стандартів якості, використання спеціальних методів оцінки, які відповідають контексту паліативної допомоги, таких як мультидисциплінарний аудит і спеціальні методики для оцінки результатів.

Необхідно розробити стандарти якості та розповсюдити їх серед всіх установ, що спеціалізуються в наданні паліативної допомоги. Результати багатьох клінічних та організаційних аудиторських перевірок залежать від використання таких стандартів, які дають можливість оцінити практичну роботу. Стандартом вважається показник "гарної роботи" у певній галузі допомоги, що надається.

Стандарти можуть бути розроблені на національному та регіональному рівнях. На національному рівні стандарти створюються з метою розробки стратегії розвитку та контролю (моніторингу), а також для збереження часу та енергії співробітників; на регіональному рівні - з метою адаптації національних стандартів до специфічних особливостей регіону чи конкретної установи. Кращий підхід - використовувати і ті й інші.

З метою впровадження єдиних стандартів при наданні ПХД, а також для моніторингу поточної діяльності та оцінки досягнутих результатів мають бути розроблені:

- карта пацієнта паліативної допомоги, що включає різні методики оцінки стану пацієнта,

- статистична форма обліку відвідувань пацієнта фахівцями мультидисциплінарної команди,

- єдина база даних пацієнтів.

Оцінка результатів та ефективності наданої допомоги має проводитися через аудит медичних карток пацієнтів, аналіз статистичних форм обліку відвідувань і перехресний аналіз по базі даних пацієнтів.

На хоспіс покладається: створення служби волонтерів, які забезпечують безкоштовний догляд за хворим в домашніх умовах та у стаціонарі, їх відбір, навчання та підтримку, застосування системи заохочення та мотивації, профілактика психоемоційного вигорання тощо.

Об'єм допомоги

У хоспісі надається медична, консультативна, соціальна, психологічна та організаційно-методична допомога:

1. Робота по виявленню контингенту «хоспісних» хворих.

2. Інформаційна робота у прикріплених до хоспісу поліклініках (організація та проведення конференцій, зустрічей лікарів, соціальних працівників хоспісу з районними онкологами та дільничними терапевтами/сімейними лікарями) для пояснення цілей, завдань та структури хоспісу.

3. Взяття на облік контингенту хворих, що вперше виявлений.

4. Організація первинного візиту до хворого персоналу виїзної служби для визначення об'єму медичної, соціальної, психологічної та інших видів надомної допомоги хворому та його близьким.

5. Організація консультацій спеціалістами (онколог/хіміотерапевт, радіолог, фтизіатр, нарколог) в лікувальних установах для вирішення питання про можливе паліативне лікування (променева терапія при метастазах, повторні курси поліхіміотерапії, лікування туберкульозу, корегування лікування хронічного болю у наркозалежних, контрольне обстеження).

6. Хоспіс вирішує питання транспортування хворих на консультації та лікування до вказаних лікувальних закладів. Консультації вузьких спеціалістів (уролог, хірург, невропатолог) організовуються хоспісом як вдома, так і у стаціонарі.

7. Складання навчальних програм, відбір, навчання персоналу хоспісу, волонтерів.

8. Робота з персоналом хоспісу, організація команд, групи психологічної підтримки, створення умов для персоналу, щоб зняти психоемоційне перевантаження.

9. Надання соціальної допомоги пацієнтам та їх близьким.

Структура хоспісу (на 300-400 тисяч населення):

1) поліклінічне відділення,

2) стаціонар на 25-30 ліжок,

3) виїзна бригада ПХД/патронажна служба,

4) денний стаціонар,

5) навчальний центр (для підготовки працівників, студентів, курсантів післядипломної освіти, родичів пацієнтів, волонтерів).

Показання до госпіталізації:

• наявність больового синдрому, що не тамується у домашніх умовах;

• важкі розлади життєдіяльності;

• наявність соціально-психологічних показників.

Організація та надання медичної складової ПХД у хоспісі.

Біль - це один з найбільш частих та важких симптомів онкологічних захворювань, ВІЛ-інфекції/СНІДу, дегенеративних уражень опорно-рухового апарату та нервової системи. У більшості випадків біль у інкурабельних хворих ефективно контролюється при використанні трьохступеневої методики, що рекомендована ВООЗ, та застосовується у залежності від сили болю та від фармакодинаміки знеболювальних препаратів, ад'ювантів та коаналгетиків.

• Оцінити біль за її інтенсивністю, характером та тривалістю.

• Визначити питому вагу психосоціальних та духовних факторів відчуття болю.

Ліки призначаються не «за вимогою», тобто не під час максимального болю, а «по годинам», - регулярно через визначені проміжки часу.

ВООЗ рекомендує для використання у паліативній медицині морфіна сульфат тривалої дії (MST-cont) для перорального застосування. Добова доза (середня) - 300 мг. Цей препарат дозволяє зовсім відмовитися від звичних ін'єкцій промедолу, омнопону та морфіну. MST-cont приймається двічі на добу. Повільне вивільнення морфіну при цьому взагалі не призводить до відчуття «задурення». До того ж, цей препарат істотно поліпшує якість життя пацієнта - хворі стають більш самостійними, у них зберігається інтерес до життя. Нудота, блювання, ікота, запори, лімфадеми, затримка або ж нетримання сечі, кровотеча і інші симптоми також контролюються вдома професійно навченим персоналом.

Паліативний догляд за онкологічними хворими четвертої клінічної групи являє собою: гігієну тіла, догляд за шкірою, ротовою порожниною, годування хворих через стому, профілактику та лікування пролежнів, обробку різного виду ран, спорожнення кишківника, катетеризацію сечового міхура, обробку стом та багато чого іншого.

Соціальна допомога у хоспісі.

1. Встановлення та підтримка зв'язків з родичами, друзями, знайомими, трудовими колективами, де раніше працював хворий.

2. Сприяння у оформленні необхідних документів.

3. Послуги різних видів, як хворим, так і їхнім родичам (організація харчування, купівля продуктів, прання, годування, спілкування, читання книжок хворому, переписка з родичами, друзями тощо).

Особливо треба підкреслити, що хоспіси з виїзними службами повинні бути юридичними особами. Вони можуть існувати при лікарнях, поліклініках - на їх території, але окремо від них - це дуже важливо. Головне - їх юридична та фінансова самостійність. Якщо ні - служба загине, оскільки завжди буде фінансуватися лікувальним закладом, до складу якого входить, по, так званому, остатковому принципу.