МОДУЛЬ 3. ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ И ГИДРАТАЦИЯ B КОНЦЕ ЖИЗНИ

1. Введение

Искусственное питание и гидратация (ИПГ) — это сложные и неоднозначные вопросы для каждого, кто участвовал в уходе за умирающим ребенком. Поэтому им посвящен отдельный модуль.

B этом модуле описаны следующиевопросы:

• Что такое искусственное питание и гидратация?

• Преимущества отказа от искусственного питания.

• Преимущества отказа от искусственной гидратации.

• Когда искусственное питание и гидратация могут быть полезны?

• Подкожное введение жидкости (гиподермоклизис).

• Правовые и этические аспекты, связанные с ИПГ.

2. Что такое искусственное питание и гидратация?

Искусственное питание и/или гидратация — это терапевтическое вмешательство, во время которого жидкость и/или питательные вещества вводятся в организм другим способом, нежели прием через рот и глотание.

Есть несколько типов ИПГ. Обычно их делят на две большие категории: энтеральные и парентеральные.

Энтеральные ИПГ

Питательные вещества и/или жидкости вводятся через зонд, который открывается в желудочно-кишечный тракт.

• Назогастральный зонд: вводится через нос и проходит в пищевод и желудок.

• Гастростомичесний зонд: устанавливается хирургически, вводится в желудок через отверстие в передней брюшной стенке.

• Еюнальный зонд: устанавливается хирургически, вводится в тонкую кишку через отверстие в передней брюшной стенке.

Парентеральные ИПГ

Питательные вещества и/или жидкости вводятся через венозный катетер (маленькая трубочка, которая устанавливается в вену).

3. Что обычно используют у детей для ИПГ?

Питательные вещества и/или жидкости подбирают в соответствии с потребностями ребенка.

• Через зонд для энтерального питания можно вводить воду и другие жидкости, специальные жидкие питательные смесии даже еду в виде пюре.

• Парентеральное питание бывает частичным (когда организму нужны лишь некоторые питательные вещества) или полным (когда организму, чтобы производить энергию и поддерживать массу тела, нужны все базовые питательные вещества в очень простой форме).

• Парентерально (внутривенно) обычно вводят водные растворы солей и сахаров, к которым иногда добавляют другие вещества (например, минералы).

Заблуждения и факты

Введение

Искусственное питание и гидратация в конце жизни — очень противоречивые вопросы как во взрослой, так и в детской паллиативной помощи. Этому способствуют различные заблуждения, которым верят даже медицинские работники.

Заблуждение 1

Искусственное питание и гидратация — это не медицинское вмешательство, а базовый элемент ухода (такой, как обычное кормление).

Факт

Искусственное питание и гидратация в любой форме — это медицинское вмешательство, которое:

• требует проведения неприятных и иногда болезненных для ребенка процедур;

• имеет побочные эффекты и может сопровождаться следующими осложнениями:

— инфекции;

— гиперволемия;

— тошнота/рвота;

— диарея;

— нарушения электролитного баланса;

• имеет противопоказания, когда вред от вмешательства превышает его пользу;

• имеет показания, когда польза от вмешательства превышает его вред.

Заблуждение 2

При обезвоживании (недостатке жидкости) умирающий испытывает сильнейшую жажду, боль и дискомфорт.

Факт

Обезвоживание не причиняет боль умирающему. Исследования показали, что умирающие дети практически никогда не испытывают жажду или ощущают ее только в начале. Чтобы утолить такую жажду, ребенку достаточно выпить немного жидкости, пососать кусочек льда ИЛИ смочить губы водой.

Заблуждение 3

Тяжело больной или умирающий ребенок, который отказывается от еды, будет мучительно погибать от голода.

Факт

Обычно больной или умирающий ребенок отказывается от еды тогда, когда из-за болезни его организм больше не может переваривать и усваивать пищу и жидкость.

B таком случае принудительное кормление, искусственное питание и гидратация не продлевают его жизнь, не улучшают состояние и не придают сил.

Искусственное питание и/или гидратация могут вызвать у ребенка вздутие живота, тошноту и/или диарею.

Исследования показали, что большинство умирающих не ощущают голода. Если же пациент испытывает голод, достаточно небольшого количества пищи и жидкости, чтобы утолить его.

Задание для размышления

Что вы думаете о питании и введении жидкостей в конце жизни? Подумайте о недавно умершем пациенте или члене семьи.

• Вы относитесь к искусственному питанию и введению жидкостей как к любому другому медицинскому вмешательству, которое не всегда необходимо, или как к основному праву человека?

• Проводили ли ему искусственное питание и гидратацию?

• Если да, то почему?

• Если нет, то почему?

• B аналогичной ситуации вы поступили бы так же или по-другому? Запишите свои мысли (не более 500 слов).

Преимущества отказа от искусственного питания

• Снижается скорость метаболизма.

• Уменьшается нагрузка на почки.

• B дыхательных путях образуется меньше секрета — уменьшается кашель.

• Уменьшается тошнота и рвота.

• Менее выражена диарея.

• При голодании высвобождаются эндогенные эндорфины, которые обладают обезболивающим действием и увеличивают болевой порог.

• При голодании активизируется метаболизм жиров, что ведет к ацидозу и кетозу (накоплению кетоновых тел). Кетоз уменьшает чувство голода.

• Ацидоз и кетоз снижают уровень сознания, уменьшая боль и другие неприятные СИМПТОМЫ.

• Большинство пациентов «угасают» тихо и спокойно.

• Электролитные нарушения хотя и возникают, редко приводят к судорогам у детей без патологии ЦНС. Для купирования судорог используют диазепам (валиум) ректально или мидазолам (дормикум) подкожно.

Преимущества отказа от искусственной гидратации

Обезвоживание в конце жизни ребенка обладает следующими положительными эффектами.

• B легких образуется меньше секрета, поэтому кашель и застойные явления уменьшаются.

• Обезвоживание может уменьшить отеки (опухание части тела, связанное с избытком жидкости) или асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

• При обезвоживании в желудочно-кишечном тракте становится меньше жидкости, что помогает уменьшить тошноту, рвоту, вздутие живота и регургитацию.

• При обезвоживании уменьшается объем мочи, поэтому ребенку требуется реже посещать уборную, а у детей, которые из-за недержания мочи используют подгузники, меньше раздражается кожа. Кроме того, реже приходится ставить мочевой катетер, который может вызывать неприятные ощущения и крайне болезненные спазмы мочевого пузыря. Также известно, что катетер увеличивает риск тяжелой инфекции мочевыводящих путей и риск общей инфекции.

Ситуации, в которых ИПГ может помочь

B каких ситуациях ИПГ полезно тяжелобольному пациенту?

Есть ситуации, когда искусственное питание и гидратация скорее полезны ребенку, чем вредны.

• Механическая обструкция рта, пищевода или желудка (при относительно нормальной работе других отделов пищеварительного тракта), особенно если ребенок испытывает голод. B таких случаях ниже места обструкции устанавливают зонд для искусственного питания, через который вводят питательные вещества и жидкости. Чаще всего такие ситуации возникают при злокачественных опухолях головы, шеи или пищевода, в особенности на ранних стадиях.

• Обструкция кишечника на ранних стадиях болезни (например, при прогрессировании опухолей брюшной полости). B этом случае полное парентеральное питание позволяет дольше обеспечивать ребенку удовлетворительное качество ЖИЗНИ.

• Выраженное обезвоживание после диареи или приступов тошноты и рвоты. B этом случае кратковременное внутривенное введение жидкостей «разгружает» кишечник и улучшает самочувствие.

Подкожное введение жидкости (гиподермоклизис)

Если вы предполагаете, что введение жидкости улучшит состояние ребенка, возможно, жидкость следует ВВОДИТЬ ПОДКОЖНО C помощью шприцевого инфузомата. Инфузомат — это портативный насос, работающий в том числе и от батареек.

опасная область для гиподермоклизиса — надлопаточная, куда можно вводить до 100 мл жидкости в час.

Преимущество гиподермоклизиса B том, что при должном уходе подкожная игла может оставаться на месте до 7-10 дней (в отличие от внутривенного катетера). Это позволяет уменьшить количество болезненных процедур.

Правовые и этические аспекты

Перед тем, как принять решение о начале или отмене ИПГ, необходимо учесть следующее:

• Есть ли в вашей стране или профессиональной организации специальные руководства, касающиеся ИПГ?

• Если да, убедитесь, что вы знакомы с соответствующими документами и правовыми актами.

• Если четких руководств и законов нет, убедитесь, что вы:

— обсудили этот вопрос с ребенком, его семьей и другими вовлеченными медицинскими работниками, обговорили проблемы и риски, учли мнения И ЭМОЦИИ;

— задокументировали каждый разговор, имеющий отношение к данному случаю;

— действовали в интересах ребенка и имели поддержку со стороны коллег и его семьи.

• B случае конфликта не вступайте в противостояние с семьей. Спокойно обсудите ситуацию и продолжите ИПГ (возможно, в более низкой дозе, чтобы предотвратить дискомфорт для ребенка). Будьте открыты для общения и с сочувствием относитесь к семье, которая теряет ребенка.

• Для подобных разговоров необходимы очень хорошие коммуникативные навыки.

Пример из праитини

Лоле 78 месяцев, она страдает тяжелой гидроцефалией (скопление жидкости в мозге) и полностью зависит от своей матери. Лола не может сидеть, она не держит голову и не говорит. Целыми днями Лола смотрит в пространство и иногда бесцельно двигает руками. У нее нет координированного глотательного рефлекса, поэтому питание поступает через назогастральный зонд. Ha снимках видно, что объем жизнеспособной ткани мозга очень мал, поэтому детские хирурги и нейрохирурги не могут предложить эффективного метода лечения.

B последние несколько недель Лола стала плохо переносить питание — сразу после кормления у нее начинаются рвота или регургитация.

Как вы будете действовать в данном случае? Постарайтесь ответить на следующие вопросы:

• Кого вы привлечете к уходу за ребенком?

• Как вы будете принимать решения?

• Что вы будете делать?

Запишите ваш ответ (не более 25 строк).

Тестовые задания модуля 3

Выберите один ответ.

1. Искусственная гидратация — это введение жидкостей, содержащих искусственные подсластители.

a) Верно.

b) Неверно.

2. Искусственное питание для пациентов, неспособных самостоятельно принимать пищу, — основное право человека, а не медицинское вмешательство.

a) Верно.

b) Неверно.

3. Энтеральное питание — это введение питательных веществ через венозный катетер.

a) Верно.

b) Неверно.

4. Отказ от искусственного питания имеет следующие преимущества для больного в конце ЖИЗНИ:

a) Ацидоз снижает уровень сознания, уменьшая боль и другие симптомы.

b) Приближаетлетальный исход.

c) Уменьшается нагрузка на родственников, поскольку им больше не нужно готовить больному пищу.

d) Предотвращаетзапоры.

5. Гиподермоклизис — это эффективный способ введения ЖИДКО- СТИВ конце жизни, потому ЧТО:

a) Можно вводить большие объемы жидкостей (более 500 мл/час).

b) Иглу необходимо менять лишь раз в 2-3 недели.

c) Введение подкожной иглы менее болезненно, чем введение ИГЛЫ в вену, подкожная игла может дольше оставаться на месте.

d) Подкожное введение жидкости не имеет никаких факторов риска.