МОДУЛЬ 2. СИМПТОМЫ, ПРИЧИНЯЮЩИЕ СТРАДАНИЯ, И КОНТРОЛЬ НАД СИМПТОМАМИ B КОНЦЕ ЖИЗНИ

Введение

Несмотря на то, что многие СИМПТОМЫ в конце ЖИЗНИ являются теми же, что возникают в ходе основного заболевания, они, как правило, характеризуются более выраженной интенсивностью, что требует внесения изменений в план ведения пациента.

B настоящем модуле будут подробно рассмотрены следующие симп-

ТОМЫ:

• предсмертный хрип;

• дыхательная паника;

• терминальное возбуждение;

• судороги;

• боль;

• кровотечение/кровоизлияние.

Предсмертный хрип

• Шумное дыхание, которое возникает в последние дни или часы.

• Оно возникает у детей, которые находятся в полубессознательном или бессознательном СОСТОЯНИИ и не могут проглотить слюну или откашляться.

• Такое дыхание возникает после попадания секрета в центральные дыхательные пути, что вызывает шум, известный как предсмертный хрип.

• Самим детям неизвестно о том, что они издают такое дыхание.

• Появление такого дыхания вызывает беспокойство у членов семьи, которые думают, что их ребенок задыхается или захлебывается собственной слюной.

Помощь

• Поскольку этот симптом зачастую причиняет страдание родителям или вызывает беспокойство у лиц, осуществляющих уход за ребенком, основное значение отводится адекватному предварительному консультированию членов семьи.

• Расположите ребенка таким образом, чтобы секрет свободно выходил из дыхательных путей.

• Убедитесь в том, что ребенок не страдает и не задыхается. Если он страдает или задыхается, используйте комбинацию опиоидов и бензодиазепинов.

• Удаление содержимого из дыхательных путей с помощью электроотсоса может само по себе доставить неприятные ощущения ребенку, поэтому процедуру следует выполнять осторожно, ИЛИ же в том случае, если ребенок находится без сознания.

• Рассмотрите возможность применения гиосцина бутилбромида подкожно, этот препарат может снизить образование секрета.

Дыхательная паника

• У детей встречается редко.

• Чаще возникает в конце продолжительной болезни.

• Эпизодам острой дыхательной недостаточности обычно предшествует одно из угрожающих жизни событий: обструкция верхних дыхательных путей, обструкция верхней полой вены, тромбоэмболия легочной артерии, недостаточность левого желудочка или аспирация.

• He является проявлением истерического психоза.

Помощь

• Быстрое облегчение достигается парентеральным введением бензодиазепинов (внутривенно или буккально).

• Другими способами облегчения состояния являются ректальное введение диазепама, ингаляции опиоидов с помощью небулай- зера.

Терминальное возбуждение

• Терминальное возбуждение возникает внезапно: пациент не может найти себе места и сильно волнуется; иногда возбуждение сопровождается галлюцинациями.

• Существует много причин появления возбуждения, поэтому следует исключить те причины, которые можно устранить:

— неконтролируемая скрытая боль;

— задержка мочи;

— тяжелый запор;

— скрытая инфекция;

— побочные эффекты медикаментозной терапии.

Помощь

Наиболее выраженным эффектом обладает галоперидол, который может применяться вместе с бензодиазепинами. He следует применять только бензодиазепины, поскольку это может привести к тому, что делирий или галлюцинации будут лишь скрыты, но не устранены.

Судороги

Причины судорог в конце ЖИЗНИ:

• Причиной судорог может быть основное заболевание:

— первичные или вторичные опухоли мозга;

— врожденные заболевания ЦНС.

• Судороги могут быть спровоцированы самим процессом умирания:

— метаболическими расстройствами;

— гипоксемией;

— ацидозом;

— гипогликемией;

— почечной и печеночной недостаточностью.

• Судороги могут быть спровоцированы приемом медикаментозных препаратов (опиоидов).

Помощь

• Судороги могут сильно напугать родственников и друзей, поэтому членов семьи следует заранее проинформировать о том, чего следует ожидать.

• Судороги в конце жизни обычно не приносят страданий пациенту.

• При существовании вероятности возникновения судорог предупредите родственников, ухаживающих за больным, и научите их, как действовать в этой ситуации.

• B домашних условиях подходящим препаратом является валиум (диазепам), поскольку его можно вводить ректально.

• B отдельных случаях требуется подкожное введение фенобарбитала или мидазолама.

Боль

Лечение боли является неотъемлемой частью паллиативной помощи. Методы лечения боли описываются в другом курсе, к которому мы рекомендуем обратиться, если вы еще не сделали этого.

При уходе за ребенком в конце жизни важно учитывать следующие моменты:

• Применение опиоидов окружено множеством мифов. B СВЯЗИ C этим с пациентом и его семьей необходимо провести подробную беседу, чтобы развеять любые страхи.

• Ситуация может быстро изменяться, и не нужно опасаться начала приема опиоидов или быстрого повышения их дозы. Помните, что у морфина не существует предельной дозы.

• Применение морфина может сопровождаться развитием таких побочных эффектов, как тошнота, рвота и запоры, которые могут оказать влияние на качество жизни. Появление этих эффектов следует предвидеть и принять меры по их устранению.

• По мере ограничения возможности перорального приема препаратов, способ их введения может быть изменен.

— Подкожное введение медикаментов может осуществляться с помощью шприцевого инфузионного насоса (инфузомата). Это устройство представляет собой помпу, работающую от батареек, которая обеспечивает подкожное введение установленного количества препарата в течение определенного периода времени. Такие препараты, как морфин, диазепам и галоперидол могут вводиться одновременно в одном шприце.

Пример шприцевого инфузионного насоса (инфузомата), описанного выше

— Жидкий морфин для перорального применения в наиболее высоких концентрациях можно вводить буккально или ректально.

— При хроническом болевом синдроме можно применять трансдермальный фентанил (в виде пластырей) вплоть до конца жизни, однако он не является эффективным для лечения непостоянной или усиливающейся боли, поскольку при использовании таких пластырей сложно быстро изменять дозу препарата. Кроме того, пластыри стоят дорого и не всегда доступны.

• При нарушении глотания в случае невозможности применения других способов можно установить назогастральный зонд для введения медикаментозных препаратов.

• Возможно появление необходимости в назначении анксиолитических средств при тяжелом болевом синдроме, который сопровождается выраженным беспокойством пациента. Эти препараты помогут добиться быстрого контроля над ситуацией.

Праитичесиое задание

Какие пути введения препаратов вы используете в ежедневной практике? Существуютли альтернативные способы, которые вы не применяете?

Напишите свои размышления по этому поводу (не более 500 слов).

Массивные кровотечения или кровоизлияния

B этом разделе обсуждаются некоторые вопросы, касающиеся кровотечений и кровоизлияний у детей.

1. Введение

Несмотря на то, что массивные кровоизлияния встречаются редко, некоторые состояния могут предрасполагать к развитию кровотечений у детей в конце жизни. Недостаточность костного мозга или анемия Фанкони могут стать причиной множественных мелких кровотечений, для лечения которых можно применять транексамовую кислоту ИЛИ адреналин местно. Необходимо также заранее принять решение относительно переливания крови и тромбоцитарной массы, а также экстренной госпитализации в случае необходимости, чтобы подготовить семью и предотвратить панику.

Другие заболевания, такие как инвазивные карциномы, могут вызвать эрозию крупных сосудов с быстрым развитием массивных кровотечений, угрожающих жизни. Члены семьи должны быть подготовлены к такой ситуации, поскольку массивное кровотечение быстро приведет к летальному исходу.

2. Советы лицам, осуществляющим уход за больными

• Постарайтесь сохранять спокойствие.

• При уходе за больным используйте полотенца или пеленки темного цвета, на которых кровь менее заметна.

• При быстрой потере крови ребенок быстро потеряет сознание и не будет ощущать страха или дискомфорта.

• При менее интенсивном кровотечении ребенок может быть очень напуган. B таком случае следует использовать препарат ряда бензодиазепинов, такой как мидазолам буккально или диазепам ректально. Эти препараты не ускоряют наступление смерти. Они помогают устранить связанный с кровотечением страх и беспокойство.

При наличии риска заражения ВИЧ необходимо снабдить членов семьи перчатками и предупредить их о риске передачи инфекции.

Пример из практики

Амине 77 лет, у нее терминальная стадия лейкоза. Заболевание не поддается лечению с помощью химиотерапии, в настоящее время имеются признаки поражения центральной нервной системы. У нее отмечаются периодические носовые кровотечения, однако переливания тромбоцитарной массы, по-видимому, не приносят эффекта.

Учитывая основное заболевание Амины, риск развития каких симптомов имеется у нее по мере прогрессирования болезни, и какую помощь вы планируете оказать при появлении этих симптомов (не более 25 строк)?

Тестовые задания модуля 2

Выберите один ответ.

1. Мидазолам (дормикум) является одним из препаратов выбора для облегчения боли в конце ЖИЗНИ.

a) Верно.

b) Неверно.

2. Морфин является универсальным опиоидным анальгетиком, который можно применять перорально, ректально, подкожно и внутривенно.

a) Верно.

b) Неверно.

3. Применение морфина с целью обезболивания у умирающего ребенка не является целесообразным, поскольку он может вызвать привыкание.

a) Верно.

b) Неверно.

4. Побочные эффекты морфина не являются важными в конце жизни, поскольку они не влияют на качество жизни.

a) Верно.

b) Неверно.

5. Предсмертный хрип причиняет боль пациенту, и его следует лечить путем адекватного обезболивания.

a) Верно.

b) Неверно.

6. Дыхательная паника редко встречается у детей.

a) Верно.

b) Неверно.

7. Наиболее быстрым способом устранения дыхательной паники является внутривенное или буккальное применение мидазолама (дормикума).

a) Верно.

b) Неверно.

8. При терминальном возбуждении подходящим препаратом является мидазолам (дормикум).

a) Верно.

b) Неверно.

9. Для лечения судорог можно применять фенобарбитал подкожно.

a) Верно.

b) Неверно.

10. Какое из следующих состояний редко приводит к развитию судорог в терминальном состоянии?

a) Гипогликемия.

b) Опухоль головного мозга.

c) Рак легких.

d) Гипоксемия.

11. Тома, 6 лет, страдает от рецидива острого лимфобластного лейкоза. Согласно мнению гематологов, химиотерапия больше не является эффективной, и они просят вас, как специалиста по паллиативной медицине, помочь в организации выписки девочки домой. Bo время нахождения в палате у нее несколько раз отмечались носовые кровотечения в связи с низким уровнем тромбоцитов и недостаточностью костного мозга. Укажите перечень препаратов, с которым ребенка следует выписать домой.

a) Жидкий морфин для перорального применения, таблетки транекса- мовой кислоты, дексаметазон и валиум для ректального применения.

b) Парацетамол, жидкий морфин для перорального применения, адреналин для местного использования и таблетки транексамовой кислоты.

c) Ибупрофен, парацетамол, кодеин, адреналин местно.

d) Дексаметазон, парацетамол, гиосцина бутилбромид и жидкий морфин для перорального применения.