4.3. Урогенитальный трихомониаз. Характеристика основных биологических свойств трихомонад

Трихомониаз (синонимы: трихомоноз, трихомонадоз) – заболевание мочеполовой системы, вызываемое простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis. Заболевание передается половым путем, однако в крайне редких случаях возможно заражение через контаминированные поверхности.

Инфекционным агентом трихомониаза человека является исключительно Trichomonas vaginalis. По систематике одноклеточное простейшее Trichomonas vaginalis относится к высшим процистам Protozoa, класс жгутиковых Flagella, семейство Trichomonadidae, род Trichomonas. Человек может быть носителем трех видов трихомонад: Trichomonas tenax (elongata), Trichomonas hominis (abdominalis)и Trichomonas vaginalis. В ротовой полости на кариозных зубах обитает Trichomonas tenax. При диспепсических расстройствах (обычно у детей и реже у взрослых) выделяют комменсал толстого кишечника – Trichomonas hominis. Трихомонадой, живущей в урогенитальном тракте, считается исключительно Trichomonas vaginalis. Другие человеческие трихомонады, наблюдаемые при лабораторной диагностике, следует рассматривать как контаминацию во время забора материала. Такие ошибки в диагностике трихомониаза чаще случаются при обследовании детей.

Частота инфицирования трихомониазом клинически здоровых женщин в развитых странах составляет 2 – 10%ивразвивающихся – 15 – 40 %. Причем в США ежегодно регистрируют примерно 3 млн новых случаев заболевания женщин (Wolner-Hansen P. J. [et al.], 1989). В России в 1996 г. на 100 тыс. населения зарегистрировано 339 (0,34 %) случаев заболевания трихомониазом.

Подробную характеристику заболеваемости трихомониазом московской популяции в возрастной группе от 14 до 59 лет мужчин и женщин представили М.

В нескольких исследованиях показано, что расовая принадлежность является прогностическим маркером трихомониаза у жительниц США (Sorvillo F. [et al.], 1998). Для мужчин, обратившихся в клиники ИППП в США, прогностические маркеры инфекции, вызванной T. vaginalis, включали возраст от 30 лет, выделения из уретры и диагноз негонококкового уретрита. Следует отметить, что эти результаты не были подтверждены результатами специального исследования (Joyner J. L. [et al.], 2000; Wendel K. A. [et al.], 2003). Многофакторный анализ показал ассоциацию трихомониаза с такими факторами, как половой контакт с женщиной, инфицированной T. vaginalis, и наличие трихомониаза в анамнезе (Joyner J. L. [et al.], 2000). Трихомониаз у мужчин, так же как и у женщин, часто сочетается с другими ИППП. Например, смешанные инфекции, вызванные T. vaginalis и Neisseria gonorrhoeae и/или Chlamydia trachomatis, были обнаружены у 7 из 980 сельских жителей Танзании. В то же время у 61,5 % из 91 жителя восточной части Африки трихомониаз сочетался с гонококковой инфекцией (Morency P. [et al.], 2001; Pepin J. [et al.], 2001; Watson-Jones D. [et al.], 2000).

Трихомониаз относится к кофакторам распространения ВИЧ-инфекции. Один из теоретических расчетов показывает, что если в популяции с уровнем распространенности трихомониаза 25 % инфекция, вызванная T.

Trichomonas vaginalis передается, как правило, при половых контактах. Инфекция обладает высокой скоростью инфицирования половых путей мужчин, быстрой реинфекцией в случае отсутствия или неэффективности лечения. Данные статистики указывают, что до 40 % женщин, посещающих учреждения дерматовенерологического профиля, являются носителями T. vaginalis. Зарубежные данные обследования проституток демонстрируют носительство T. vaginalis до 70 %. Передача Trichomonas vaginalis неполовым путем встречается крайне редко. Жизнеспособные Trichomonas vaginalis обнаруживаются в моче, сперме и необеззараженной воде после выхода их из половых путей инфицированного лица через несколько часов. Сохранение микроорганизма в течение некоторого времени объясняется защищенностью его от высыхания и действия солнечного ультрафиолета.

В. П. Адаскевич (1999) выделяет следующие признаки трихомонады:

1) способность повторять рельеф эпителиальной клетки, проникая в межклеточные узкие щели, и инвагинировать в клетку хозяина;

2) способность урогенитальных трихомонад фиксировать на своей поверхности большие количества антитрипсина, обеспечивая защиту простейших от разрушительного действия макроорганизма;

3) вирулентность урогенитальных трихомонад, которая находится в прямой пропорциональной зависимости от их гемолитической активности;

4) заразность (развитие заболевания после полового контакта в присутствии трихомонад);

5) наличие на поверхности трихомонад протеолитических ферментов (гиалуронидаза, амилаза, каталаза);

6) выраженный хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов (на поверхности трихомонад имеется фибропектин – гликопротеид, способствующий прикреплению паразита к лейкоцитам, эпителиальным клеткам и эритроцитам).

В чистой культуре Trichomonas vaginalis имеет овальную или округлую форму длиной 10 мкм и шириной 7 мкм. Внешний вид клетки меняется в зависимости от физико-химических условий среды и роста. Когда трихомонада прикрепляется к эпителиальной клетке, она приобретает амебовидную форму.

Рис. 4.11. Влагалищная трихомонада: Gn – гонококки

T. vaginalis – это одноклеточный простейший организм, имеющий пять жгутиков, четыре из которых расположены в его передней части, а пятый располагается внутри ундулирующей мембраны, которая совершает волнообразные движения (рис. 4.11). Жгутики и ундулирующая мембрана создают паразиту характерные дрожащие движения. Причем по длине ундулирующей мембраны при микроскопии можно отличить T. vaginalis от кишечной трихомонады T. hominis, которую иногда находят в моче у детей. При неблагоприятных условиях для роста T. vaginalis трансформируется из амебовидной формы в овальную, пряча внутрь свои жгутики. Эти формы несколько напоминают псевдоцисты, но более вероятно, что они являются деградационными формами возбудителя, так как в настоящее время отсутствуют сведения об их реверсии в активное состояние.

Ядро T. vaginalis расположено в его передней части и окружено пористой ядерной мембраной. Трихомонада имеет диплоидный набор хромосом 2n = 6. В 1997 г. было дано морфологическое описание каждой пары хромосом, что очень важно для генетического картирования и клонирования (Yuh Y. S. [et al.], 1997). Тонкий гиалин палочкоподобной структуры, который начинается в ядре и пересекает вдоль всю клетку, называют аксостилем. Он находится в задней части паразита, заканчиваясь острым концом. Считается, что эта структура способствует первичному прикреплению паразита на эпителиальных клетках мочеполовых путей (рис. 4.12).

У живых клеток в световой микроскоп видны гранулы, которые продуцируют молекулярный водород и называются гидрогеносомами. Существует два типа этих гранул: паракостальные и паракостилярные.

В настоящее время считается, что T. vaginalis, как и многие другие простейшие паразиты, существует только как трофозоид, утративший стадию цистообразования.

Рис. 4.12. T. vaginalis растут в бульонной культуре. При этом достаточно четко микроскопически определяются аксостиль, ундулирующая мембрана и жгутики (а). T. vaginalis на поверхности влагалищной эпителиальной клетки (б). Амебовидная форма T. vaginalis в клеточной культуре (в)

Существует несколько округлых форм влагалищных трихомонад, наблюдаемых при делении и фазах роста в культуре: без жгутиков, со жгутиками и делящимся ядром, со жгутиками и множественными ядрами. Ранее полагали, что эти формы не являются стадиями жизненного цикла, а скорее возникают при неблагоприятных условиях. Однако, по последним данным, эти формы могут быть стадиями, предшествующими появлению одноядерных жгутиковых (Abonyi A., 1995). Круглые формы морфологически отличаются от меньших округлых жгутиковых форм. Возможно, они делятся амитотическим почкообразованием, а не продольным делением, как типичные формы, участвующие в образовании организма.

T. vaginalis – примитивный эукариотический организм. Хотя трихомонада по многим характеристикам похожа на другие эукариоты, она отличается по энергетическому метаболизму и демонстрирует заметное сходство с примитивными анаэробными бактериями.

T. vaginalis – облигатный паразит, утративший способность синтезировать многие макромолекулы de novo, особенно пурины, пиримидины и многие липиды. Для роста трихомонад важна сыворотка крови, поскольку она содержит липиды, жирные кислоты, аминокислоты и следы металлов. Присутствие эукариотических клеток необходимо для культур без сыворотки.

In vitro T. vaginalis растет оптимально при рН 6,0 – 6,3 и температуре 35 – 37 °C, хотя ее рост осуществляется и в более широком диапазоне рН.

Патогенез и клиника трихомониаза (Trichomonas vaginalis) у подростков и их партнеров

В связи с тем что проблему трихомониаза у подростков мы также будем рассматривать с привязкой к половому партнеру – девушке (женщине), вопросы патогенеза будут затрагиваться как у мужчин, так и у женщин.

Клинические проявления урогенитального трихомониаза отличаются большим разнообразием. Заболевание может проходить как в острой форме с ярко выраженными симптомами воспаления, так и в вялотекущей с асимптомным течением. Патогномоничных клинических (субъективных и объективных) признаков трихомониаза не существует, так же как не существует специфических морфологических изменений в пораженных органах и тканях. Вопрос о специфичности воспаления, вызываемого влагалищной трихомонадой, также остается открытым до настоящего времени.

Определяющую роль в развитии клинической симптоматики играет формирование различных ассоциаций влагалищной трихомонады с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта с формированием ответной реакции макроорганизма. Если сила ответной реакции макроорганизма превышает агрессивность инфекционного агента, клиника острого воспаления, как правило, не развивается. Напротив, слабый иммунный ответ способствует реализации патогенных и вирулентных свойств возбудителя. Как известно, в ассоциации патогенность каждого участника претерпевает определенные изменения и в большинстве случаев усиливается. Кроме этого, роль ассоциантов при хроническом течении заболевания определить практически невозможно. Поэтому при смешанной или сочетанной инфекции наблюдаются самые разнообразные варианты клинического течения заболевания.

Урогенитальный трихомониаз может протекать в виде смешанной или сочетанной моноинфекции. Смешанная инфекция подразумевает заболевание, вызванное одновременно двумя или более возбудителями. Сочетанная инфекция – «это последовательное развитие двух или более инфекционных болезней, причем их максимальные проявления могут наблюдаться как в одном, так и в разных органах» (Серов В. В., 1995).

Таким образом, клинические симптомы трихомониаза определяются прежде всего количеством микробных агентов, обусловливающих развитие воспаления с последовательностью вовлечения их в инфекционный процесс с учетом степени патогенности и вирулентности каждого из них. Не менее важен возраст инфицированного пациента, поскольку в различные физиологические периоды жизни человека состояние иммунологической реактивности имеет свои особенности, оказывающие влияние на течение воспалительных процессов.

Соответственно клиническое течение урогенитального трихомониаза определяется совокупностью разнообразных причин, включающих влияние инфекционного агента на макроорганизм, с одной стороны, и активность иммунного ответа макроорганизма – с другой. В свою очередь агрессивность инфекционного агента, в данном случае влагалищной трихомонады, зависит от инфицирующей дозы возбудителя, патогенности и вирулентности штамма влагалищной трихомонады, наличия смешанной или сочетанной инфекции.

Ответная реакция макроорганизма на внедрение патогенного агента развивается в зависимости от исходного состояния иммунитета (общего и местного), наличия реинфекции или рецидива, преморбидного фона и физиологического состояния эпителия мочеполового тракта.

В связи с данными теоретическими предпосылками клиническое течение урогенитального трихомониаза у различных пациентов протекает от бессимптомного носительства до ярко выраженных симптомов воспаления.

Рассмотрим некоторые особенности клинического течения урогенитального трихомониаза в зависимости от этиологического фактора заболевания.

При некоторых условиях возможно формирование транзиторного и бессимптомного трихомонадоносительства, которое наблюдается у 10 – 36 % зараженных. При этом у подростков (мужчин) носительство встречается чаще, чем у девушек (женщин).

При трихомонадоносительстве клиническая (субъективная и объективная) симптоматика отсутствует, однако результаты лабораторных исследований позволяют обнаружить влагалищные трихомонады в мочеполовых органах пациентов. Данное состояние может рассматриваться как временное носительство возбудителя с последующим самоизлечением (хотя последнее сомнительно), либо в дальнейшем наблюдается клиническая картина воспалительного процесса различной степени выраженности. Длительность и исход периода бессимптомного носительства невозможно прогнозировать, его временные параметры целиком и полностью определяются состоянием равновесия между макроорганизмом и простейшим. При среде рН 4 происходит массовое разрушение трихомонад, потеря факторов патогенности, снижение способности разлагать сахара и образовывать кислоту и газ. Следовательно, раздражение слизистых оболочек продуктами метаболизма трихомонад происходить не будет. В таких случаях пациенты не предъявляют жалобы на чувство жжения и зуда в области гениталий, появление выделений из половых путей, а данные объективного осмотра констатируют отсутствие воспаления. Учитывая, что влагалищная трихомонада преимущественно паразитирует на поверхностных слоях эпителия и редко проникает в подлежащие слои эпителиального покрова, становится понятным отсутствие воспалительной реакции со стороны слизистых оболочек. Диагностика трихомонадоносительства представляет сложную задачу. С одной стороны, отсутствует клиника воспаления, с другой – традиционные методы лабораторной диагностики (нативный препарат, мазки, окрашенные метиленовым синим или по Граму) малоэффективны в силу незначительного количества влагалищных трихомонад, присутствующих на слизистых и доступных для исследования.

Изучить патогенез трихомониаза достаточно сложно (Petrin D. [et al.], 1998). Многие животные апробировались в качестве моделей инфекции T. vaginalis (мартышки, хомяки, морские свинки, крысы, мыши, кошки и собаки). Большинство животных обычно не являются соответствующей моделью из-за неспособности поддерживать инфекцию гениталий, бессимптомности заболевания, слабого иммунного ответа, наличия своих собственных трихомонад из кишечника, ограничений при содержании и лечении отдельных видов. Отсутствие адекватной модели сильно ограничивает возможности проведения стандартизованных контролируемых исследований по передаче патогенеза иммунного ответа, лечению и созданию вакцины при трихомониазе.

Мышь стала наиболее популярным животным, используемым в экспериментальных моделях инфекции T. vaginalis. Недавно зарубежные исследователи получили вагинальную инфекцию у белочной мартышки с симптомами заболевания в течение трех месяцев и с горизонтальным путем передачи инфекции. Однако эта информация предоставлена только одной лабораторией.

В настоящее время полагают, что все клинические изоляты T. vaginalis способны инфицировать человека и вызывать заболевание.

T. vaginalis in vitro более склонна к паразитированию на клеточных линиях влагалищного и уретрального эпителия, чем на других типах клеток. Это не является неожиданностью, поскольку паразит in vivo взаимодействует с ними. Поверхность трихомонадной клетки – это мозаичные адгезины, рецепторы к хозяйским внеклеточным матриксным белкам и углеводородам, которые создают основу для лиганд-рецепторного взаимодействия. Амебовидная трансформация T. vaginalis после контакта с эпителиальной клеткой, вызывающая образование псевдоподий, в дальнейшем приводит к синтезу адгезинов.

T. vaginalis имеет от 11 до 23 различных протеиназных активностей, большинство из которых являются лизосомальными. Среди паразитирующих простейших клеточные протеиназы T. vaginalis являются наиболее многочисленными.

Клеточные протеиназы вовлечены в качестве вероятных литических факторов в гемолиз эритроцитов. Активность клеточных протеаз дополнительно требуется для присоединения T. vaginalis к эпителиальным клеткам. Предварительное лечение трихомониаза с помощью Na-тозил-L-лизина хлорометилкетона HCl (TLCK) – ингибитора клеточных протеаз – вызывает заметное снижение их способности присоединяться к эпителиальным клеткам. Клеточные протеазы T. vaginalis также способны разрушать иммуноглобулины G и А, присутствующие в половых путях.

Ранее было доказано, что уровень лейкоцитарного ингибитора протеаз у женщин, инфицированных трихомонадами, составляет 26 % от нормы. В 1998 г. обнаружен возможный механизм проникновения вируса иммунодефицита человека в клетки при трихомониазе. Было установлено, что трихомонадная цистеиновая протеиназа разрушает лейкоцитарный ингибитор протеаз и тем самым способствует инфицированию моноцитов вирусом in vitro.

Хотя контактзависимые механизмы играют значительную роль в патогенезе трихомониаза, контактнезависимые механизмы также включены в его патогенез. Известно, что T. vaginalis вызывает цитопатическое действие в клеточной культуре. Сравнительно недавно определили большой гликопротеид (200 кДа), вызывающий отсоединение монослоя клеток в культуре. Этот гликопротеид получил название клеточный разъединяющий фактор (КРФ). Он рассматривается как условно-патогенный фактор, с помощью которого паразит проникает в межклеточное пространство и, разрыхляя ткань, способствует проникновению туда бактерий и формированию очага воспаления. Было показано, что уровни КРФ коррелируют с выраженностью симптомов уретрита у мужчин и подростков.

Трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженного иммунитета. Выявленные у переболевших трихомониазом лиц сывороточные и секреторные антитела являются лишь свидетелями существующей или перенесенной инфекции, однако они не способны обеспечить стойкий иммунитет. Реинфекция T. vaginalis у человека не вызывает иммунной защиты.

Необходимо отметить, что патогенез и клинические проявления трихомониаза у мужчин и подростков изучены хуже, чем у женщин. Современные оценки распространенности бессимптомной инфекции разнообразны. По данным одного американского исследования, у 23 из 50 пациентов с трихомониазом заболевание протекало бессимптомно (Krieger J. N. [et al.], 1993). Симптомы трихомониаза отсутствовали у 19 из 23 инфицированных жителей Восточной Африки (Jackson D. J. [et al.], 1997). В Центральноафриканской Республике трихомониаз был обнаружену7из100мужчин, не имевших симптомов заболевания урогенитального тракта (Morency P. [et al.], 2001). При наличии симптомов чаще всего обнаруживаются выделения из уретры. При трихомониазе они могут быть необильными и содержать меньше гноя, чем при гонококковой инфекции (Krieger J. N. [et al.], 1993). Пациенты выражают дизурические жалобы. Например, дизурия была выявлена у 42 % из 103 жителей Танзании, страдающих трихомониазом, причем только 5 мужчин жаловались на выделения из уретры (Watson-Jones D. [et al.], 2000). В другом исследовании, проведенном в Центральноафриканской Республике, диагноз трихомониаза был поставлен только 66 из 410 мужчин, жаловавшихся на выделения из уретры (Morency P. [et al.], 2001). Выделения из уретры и дизурия относятся к наиболее распространенным симптомам трихомониаза у мужчин, однако в ряде случаев заболевание может быть бессимптомным (Hobbs M. M. [et al.], 1999). Урогенитальный тракт многих мужчин очищается от T. vaginalis в течение двух недель (Krieger J. N. [et al.], 1993). Описаны случаи поражения не только уретры, но и других мочеполовых органов у мужчин.

Клиническая симптоматика во многом зависит от сочетания трихомонад с другими возбудителями сексуально-трансмиссивных заболеваний. При моноинфекции трихомониаза отсутствуют другие классические заболевания, передаваемые половым путем (гонорея, хламидиоз и др.). Моноинфекция трихомониаза, как правило, протекает без субъективных ощущений или с минимальными признаками воспаления. Инфицирование слизистых оболочек мочеполового тракта влагалищной трихомонадой в силу ее морфофункциональных особенностей не сопровождается развитием выраженной воспалительной реакции в очагах поражения. В редких случаях, по-видимому в результате дисбаланса в микробиоценозе того или иного эпитопа мочеполовой системы, возникающего в ответ на внедрение влагалищной трихомонады, наблюдаются незначительные воспалительные явления, нередко описываемые многими исследователями. Однако степень выраженности их настолько слаба, что провести дифференциацию между вариантом нормы и патологией довольно сложно. Клиническое течение моноинфекции трихомониаза (особенно у подростков) отличается отсутствием клинических признаков воспаления. Обнаружение влагалищной трихомонады с помощью лабораторных методов исследования является своего рода находкой исследователя, поскольку в большинстве случаев такие пациенты считают себя абсолютно здоровыми. Они обращаются к дерматовенерологу или урологу с профилактической целью. Соответственно момент инфицирования определить достаточно сложно.

Диагностика трихомониаза

Диагностика урогенитального трихомониаза основывается на выявлении клинических признаков заболевания и обнаружении в исследуемом материале T. vaginalis.

Другие человеческие трихомонады, наблюдаемые при лабораторной диагностике, в основном следует рассматривать как контаминацию во время забора материала. Такие ошибки в диагностике трихомониаза чаще случаются при обследовании детей. Однако в связи с изменением стереотипов сексуального поведения в последнее время (промискуитет, увеличение частоты орально-генитальных и анально-генитальных контактов) необходимо учитывать возможность определения в урогенитальном тракте пациентов с трихомониазом других видов трихомонад — Trichomonas tenax (elongata), Trichomonas hominis (abdominalis). Например, отечественными авторами при электронно-микроскопическом исследовании материала прямой кишки были обнаружены T. vaginalis, что подтверждает возможность смены простейшими привычной среды обитания и колонизации новой экологической ниши (Беднова В. Н. [и др.], 1990).

Диагностика трихомониаза у мужчин и подростков основывается на классических симптомах: выделения из уретры желтого или белого цвета, резь при мочеиспускании, чувство дискомфорта в мочеиспускательном канале. Тем не менее диагноз не может быть поставлен исключительно на основании клинической картины, так как указанные клинические симптомы могут быть проявлениями других инфекций урогенитального тракта.

В связи с тем что клинические симптомы довольно часто не отражают реальной картины заболевания, в обязательном порядке необходимо применение лабораторных методов диагностики.

В настоящее время в России и за рубежом применяют четыре лабораторных метода определения Trichomonas vaginalis: микроскопический, культуральный, иммунологический и генодиагностический.

Для лабораторной диагностики трихомониаза используют такие клинические образцы, как моча и сперма. Поскольку у мужчин содержание T. vaginalis в различных анатомических участках может быть разным, рекомендуется анализировать несколько образцов (Kaydos S. C. [et al.], 2001). При определении T. vaginalis методом культурального исследования можно использовать образцы.

Микроскопический метод включает две методики.

Первая методика – это определение трихомонад в нативном препарате при фазовом контрастировании. Необходимо найти овальное или грушевидное тело, чуть больше лейкоцита, имеющее жгутики и совершающее характерные толчкообразные поступательные движения. Такое исследование следует делать практически «не отходя от пациента», иначе в течение нескольких минут влагалищная трихомонада может прекратить свои движения.

Методы визуализации основаны на идентификации организма при микроскопическом исследовании клинических образцов. Результаты микроскопии нативного препарата и культуральных исследований зависят от визуального выявления достаточных количеств живых микроорганизмов с характерной подвижностью. Микроскопия нативного препарата – это метод, который чаще других используется для диагностики трихомониаза. У мужчин в качестве образцов можно использовать выделения или соскобы из уретры, а также секрет предстательной железы. Образцы суспендируют в 0,85 % растворе хлорида натрия и микроскопируют. Поскольку T. vaginalis быстро теряет свою характерную толчкообразную подвижность, образец нужно исследовать сразу же после забора (Kingston M. A. [et al.], 2003). Недостатком этого метода можно считать его невысокую чувствительность.

Вторая методика – это окрашивание препарата метиленовым синим (как вариант – раствором бриллиантовой зелени) или по Граму. В зарубежных странах применяется окраска по Папаниколау. Ведется поиск известной формы трихомонады с правильно очерченным асимметричным ядром на фоне ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирующей мембраны препарат следует окрашивать по Романовскому – Гимзе.

Анализ мазков по Папаниколау (Пап-мазков) характеризуется низкой чувствительностью (61 %) в скрининговых исследованиях на трихомониаз (Lara-Torre E., Pinkerton J. S., 2003). В популяциях с высокой распространенностью трихомониаза (20 %) положительная прогностическая ценность определения T. vaginalis в Пап-мазках составляет 83 %. В популяциях с низким уровнем распространенности трихомонадной инфекции этот показатель ниже. В таких популяциях при получении сомнительных результатов анализа Пап-мазков рекомендовано проводить подтверждающие культуральные исследования (Wiese W. [et al.], 2000).

Таким образом, чувствительность методов микроскопии, по данным литературы, варьируется от 38 до 82 %. Несмотря на то что данный метод среди диагностических тестов является определенно экономически наиболее целесообразным и простым, он имеет низкую чувствительность и специфичность. Это может быть обусловлено, в первую очередь, потерей трихомонадами характерной подвижности, после того как простейшее уже извлечено из среды человеческого организма. Особенно большая доля субъективизма проявляется при использовании препаратов с низким титром или препаратов, содержащих огромное количество клеток эпителия, лейкоцитов и различного деструктивного материала из очага поражения. В очаге поражения влагалищная трихомонада часто представлена округлыми формами, напоминающими полиморфно-ядерные лейкоциты, и, естественно, типичные морфологические признаки теряются во время фиксации и окрашивания, создавая трудность для этиологической идентификации.

Описаны также другие методы исследования клинических образцов, в частности микроскопия окрашенного препарата или молекулярная гибридизация (Patel S. R. [et al.], 2000; DeMeo L. R. [et al.], 1996). Эти быстрые методы, сходные по чувствительности с микроскопией нативного препарата, требуют наличия специального оборудования, квалифицированного лабораторного персонала и достаточных материальных ресурсов.

Культуральный метод – метод выращивания трихомонад в бульонной культуре «золотой стандарт» для диагностики. Данный метод является простым в интерпретации и требует менее чем 300 – 500 трихомонад/мл инокулюма для начала роста в культуре. Тем не менее для него существуют ограничения, присущие культуральным методам. Для диагностики необходим инкубационный период от 5 до 7 дней, являющийся слишком длительным из-за возможности распространения инфекции инфицированным пациентом. В связи с этим рассматриваемый метод не получил широкого применения в клинической практике в качестве прямого диагностического исследования.

Для улучшения восприятия культурального метода за рубежом был разработан метод пластикового конверта, с помощью которого можно выполнить как немедленную проверку присутствия трихомонад, так и сохранить дальнейший их рост в одной самоподдерживающейся системе. Полученные результаты сравнимы с данными, полученными при исследовании мазка и культур. Также используется система InPouch, имеющая вид двухкамерного мешка и позволяющая выполнить быструю проверку культуры путем микроскопии через стенку мешка.

Технология роста патогена на клеточной культуре использует свойства клеточных линий восстанавливать рост T. vaginalis из клинических образцов. Было продемонстрировано, что этот метод дает лучшие результаты относительно культивирования в бульоне и приготовления влажной камеры, поскольку способен определять T. vaginalis в концентрациях менее трех организмов в 1 мл. Однако культивирование – не простой рутинный метод; исследование является дорогостоящим и неудобным для повседневной диагностики.

В России культуральный метод широко используется в лабораторной диагностике трихомониаза. Проведенный в 1990 г. анализ качества диагностики трихомониаза в ЦНИКВИ МЗ РФ показал, что подавляющее число страдающих трихомониазом (72,8 %) как среди женщин, так и среди мужчин было выявлено при использовании именно культурального метода (Васильев М. М., 1990). Из отечественных стандартных сред, не уступающих по качеству зарубежной среде Джонсона – Трасселя, можно рекомендовать в практическое здравоохранение среду, изготавливаемую по инструкции ЦНИКВИ МЗ РФ.В1лдистиллированной воды вносится белковый порошок 12,5 г (ТУ 64-3-204-84, получаемый из отхода при производстве лизоцима), хлорид калия 0,1 г, хлорид кальция 0,1 г, двууглекислый натрий 0,1 г, аскорбиновая кислота 0,6 г, лимонная кислота 0,12 г, оротоновая кислота 0,075 г, лактат кальция 1,0 г, мальтоза 10,0 г. Смесь стерилизуется при 0,5 атмосферы в течение 30 мин в атмосфере текучего пара. После охлаждения стерильно вносится 220 мл лошадиной сыворотки и антибиотики (из расчета 1000 Ед/мл пенициллина, 1000 мкг/мл стрептомицина и 40 Ед/мл амфоглюкамина или 4000 Ед/мл линкомицина).

За рубежом для культивирования применяют несколько питательных сред, причем оптимальные результаты были получены при использовании модифицированной среды Даймонда (Ohlemeyer C. L. [et al.], 1998).

Использование культивирования для скрининговых исследований вряд ли осуществимо, хотя и могло бы значительно повысить чувствительность определения T. vaginalis. В то же время в популяциях с высокой распространенностью трихомониаза культуральное исследование после получения отрицательного результата микроскопии нативного препарата может повысить эффективность скрининга без значительного изменения его стоимости (Schwebke J. R. [et al.], 1999).

Иммунологический метод. Ограничения культуральных и микроскопических методов для выявления T. vaginalis заставили ученых развивать альтернативные методы, которые могут определять антиген, антитело или нуклеиновые кислоты в уретральном или вагинальном экссудате. В России иммунологические методы не получили широкого распространения из-за отсутствия качественных отечественных наборов реагентов. Вследствие этого мы можем ссылаться на опыт зарубежных авторов (Petrin D. [et al.], 1998).

Существует восемь известных серотипов T. vaginalis. Однако иммуноблот показывает широкое варьирование антигенных маркеров. Используются различные методы определения антитрихомонадных антител: агглютинация, фиксация комплемента, непрямая гемагглютинация, диффузия в геле, флюоресценция антител и иммуноферментный анализ. При этом сыворотка или местный иммунный ответ на патоген зависят от нескольких факторов. Принимается во внимание характер субстанции антигена или патогена, его живой или убитой формы, концентрации, частоты и длительности стимуляции иммунной системы. Все это обусловливает ряд недостатков. В некоторых случаях иммунный ответ не наблюдается потому, что в работе таких систем система либо слишком малочувствительна для выявления низкого уровня специфических антител, либо не был вызван гуморальный ответ. Поскольку антитрихомонадные антитела могут циркулировать в сыворотке крови в течение длительного времени после лечения, практически невозможно дифференцировать текущую и пролеченную формы.

Определенное клиническое значение имеет прямое определение специфических белков T. vaginalis в биопробах с использованием моноклональных антител в качестве быстрого метода диагностики трихомониаза. Моноклональные антитела для выявления T. vaginalis из клинических образцов давали аналогичные результаты с влажными препаратами для микроскопии. Более того, использование моноклональных антител к таким белкам, как КРФ и цистеиновая протеаза, являющихся иммуногенами всех наблюдавшихся изолятов T. vaginalis, могло бы обеспечить альтернативный метод определения влагалищной трихомонады.

Прямой иммуноферментный и иммунофлюоресцентный анализ мазков соскобов из половых путей (например, с использованием коммерческого набора фирмы «California Integrated Diagnostics», Benicia, Calif., пероксидазо– и флюорохроммеченые смеси моноклональных антител к различным структурам T. vaginalis) был таким же чувствительным и специфическим, как и используемый культуральный метод. К тому же результаты определения возбудителя трихомониаза данным методом достигаются в течение одного часа.

Генодиагностический метод. С начала 90-х годов XX в. в лабораторную клиническую практику стали внедряться технологии определения видоспецифических нуклеотидных последовательностей областей ДНК (мишеней) геномов вирусов, бактерий и клеток высших организмов. Сначала это была ДНК-гибридизационная технология. Например, в коммерческой тест-системе Affirm VP («Micro Prob Corp.», Bothwell, Wash.) используются синтетические зонды для выявления как Gardnerella vaginalis, так и T. vaginalis из одного соскоба. Данная методика лучше, чем метод влажной камеры. Тем не менее встречались ложноотрицательные результаты при ее сравнении с культуральным методом (80 % чувствительности относительно положительных образцов в культуре).

Одна из гибридизационных методик – дот-блот-гибридизация, в которой использовался фрагмент 2,3 тыс. последовательностей оснований ДНК T. vaginalis в качестве зонда, могла определить ДНК T. vaginalis в отделяемом из половых путей. Однако нестабильность зонда, выполнение специфических технических приемов, особенно использование радиоактивной метки, являлись большими недостатками этой методики. После того как радиоактивномеченый зонд заменили на флюоресцентномеченый ДНК-зонд, эта методика сразу нашла свое применение при выявлении бессимптомного носительства T. vaginalis.

Новая генодиагностическая технология – ПЦР-технология – в последнее время опережает остальные методы генодиагностики трихомониаза и наравне с культуральным методом широко используется в клинической практике. Ниже приводится более подробный материал исследований зарубежных авторов. П. Р. Лин [и др.] в 1997 г. предложили одностадийную нестед-ПЦР-методику определения ДНК T. vaginalis в отделяемом из половых путей. Они определяли последовательность мишени в семействе повторов длиной 650 пар оснований (Lin P. R. [et al.], 1997).

Не отмечалось перекрестной реакции с ДНК таких патогенов, как Pentatrichomonas hominis и Giargia lamblia. Диагностический процесс занимал 6 ч. Из 165 клинических образцов, исследованных с помощью ПЦР, культуральным методом и микроскопией влажного препарата, 16 оказались положительными на наличие T. vaginalis по данным ПЦР и росту в культуре. Микроскопия выявила только 9 положительных образцов из 16. Ни один из ПЦР-отрицательных образцов не был положительным в других методиках. Интересно, что впоследствии указанные авторы дополнили свою методику калориметрической детекцией специфических ампликонов вместо электрофореза, что помогло при исследовании образцов от 113 пациентов с отсутствием клинических симптомов выявить 9 случаев инфицирования T. vaginalis, не выявлявшихся другими мeтодиками. G. Madico [et al.] в 1998 г. разработали ПЦР-тест, определяющий консервативную часть гена бета-тубулина влагалищной трихомонады (Madico G. [et al.], 1998). Эта последовательность амплифицировалась у всех 15 лабораторных штаммов T. vaginalis и не амплифицировалась у Trichomonas tenax, Trichomonas gallinea, Chlamуdia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Giargia lamblia, Chilomastix sulcatus, Dientamoeba fragilitis, Entamoeba histolytica. Из 350 мазков, взятых из половых путей, с помощью культурального метода (среда Inpouch TV) определили 23 случая трихомониаза. Из них 22 были подтверждены методом ПЦР и только 12 случаев подтвердились при микроскопии влажного препарата. 17 случаев были ПЦР-положительными и культурально-отрицательными, среди них в дальнейшем 10 случаев подтвердились при обследовании других областей ДНК T. vaginalis методом ПЦР. Таким образом, было признано, что данный ПЦР-тест имеет чувствительность 97 % и специфичность 98 % в сравнении с 70 % чувствительности культурального метода и 36 % метода микроскопии.

В 1999 г. J. S. Ryu [et al.] предложили ПЦР-методику идентификации ДНК влагалищной трихомонады с праймерами для амплификации повторяющегося фрагмента TV-E650 (Ryu J. S. [et al.], 1999). Исследователи сравнили свой метод с другими наиболее часто используемыми методиками диагностики трихомониаза: микроскопией влажного препарата, микроскопией Пап-приготовленного мазка (метод Папаниколау), культуральным методом, а также с клиническими данными. В результате было установлено, что предложенный метод на 100 % чувствителен и специфичен, так как не давал перекрестной реакции с другими простейшими и Candida albicans. Использованная методика ПЦР в два раза чаще выявляла трихомонаду, чем другие сравниваемые лабораторные методики.

Проводились и другие интересные исследования по определению T. vaginalis, связанные с использованием ПЦР-технологии. Так, например, японский исследователь T. Okayama сумел подтвердить правомерность постановки диагноза «трихомониаз» в 19 случаях у женщинив1случае у мужчины методом ПЦР (Okayama T. [et al.], 1998). Эти случаи были архивированы в мазках по методу Папаниколау. В 1998 г. австралийский исследователь S. N. Tabrezi проанализировал сравнительную выявляемость Neisseria gonorrhoeae, Chlamуdia trachomatis и T. vaginalis при взятии образца мочи и с тампона методом ПЦР. Он обнаружил, что ПЦР в случае исследования тампона одинаково часто выявляет хламидии, но в два раза чаще гонококки и трихомонады (Tabrezi S. N. [et al.], 1998). Причем в дальнейших исследованиях ученые подтвердили эти данные и показали, что наиболее распространенная клиническая методика выявления трихомонад – микроскопия Пап-приготовленного мазка, принятая у них в клинической лаборатории, давала 59 % положительных ответов относительно ПЦР при взятии образца тампоном.

В настоящее время в России отдельные медицинские центры начинают применять в лабораторной практике ПЦР-технологию при постановке диагноза «трихомониаз».

Таким образом, на фоне невысокой чувствительности микроскопии нативного препарата и сложности проведения культурального исследования не удивляет усиление интереса к ПЦР. Преимущество ПЦР заключается в том, что для анализа необходима только ДНК, а жизнеспособность организма значения не имеет. Кроме того, ПЦР-технология способна улавливать очень низкие концентрации искомого агента, вплоть до одного микроорганизма в образце (Kengne P. [et al.], 1994). Так, чувствительность и специфичность ПЦР при определении T. vaginalis в моче у мужчин в Африке равнялись соответственно 92,7 и 88,6 % (Kaydos S. C. [et al.], 2002; Kaydos-Daniels S. C. [et al.], 2003).

Постановка диагноза и установление излеченности у подростков с учетом инфицирования половых партнеров

Диагноз урогенитального трихомониаза у подростка подтверждается с помощью лабораторных тестов (рис. 4.13). В связи с доказанной низкой информативностью микроскопии соскобов из половых путей и исследования соскобов в ПЦР (Lara-Torre E., Pinkerton J. S., 2003; Kaydos S. C. [et al.], 2002), предпочтительно взять утренние смывы из уретры, а также секрет предстательной железы на микроскопию нативного мазка. Необходимо найти овальное или грушевидное тело, имеющее жгутики и совершающее характерные толчкообразные поступательные движения. Исследование следует делать сразу после забора материала, иначе в течение нескольких минут влагалищная трихомонада может прекратить свои движения. При обнаружении трихомонад показано лечение подростка и его партнера в случае их половых контактов без мужского презерватива. При отсутствии T. vaginalis в нативном мазке показано взятие соскоба из уретры и секрета предстательной железы у подростка для проведения посева на жидкую питательную среду с целью культивирования трихомонад.

Рис. 4.13. Алгоритм установления трихомонадной инфекции у подростка и его полового партнера

Доказана намного большая эффективность по сравнению с нативной микроскопией и, особенно, другими методами данного подхода в установлении диагноза трихомониаза (Ohlemeyer C. L. [et al.], 1998). При обнаружении в посевах возбудителя показано лечение подростка и его партнера в случае их регулярных половых контактов без применения мужских барьерных методов контрацепции. При отсутствии роста трихомонад целесообразно провести исследование эякулята в культуральном тесте, так как возможно изолированное их пребывание в семенных пузырьках, в яичках и придатках яичек при отсутствии их обнаружения в секрете предстательной железы и парауретральных железах (одна из причин – наличие осумкованного процесса в указанных железах).

При наличии роста патогена показано лечение пары при указанных выше условиях. При отсутствии обнаружения роста трихомонад в культуральном тесте при посеве эякулята также нет полной уверенности в их отсутствии в половых путях у подростка, так как имеются в настоящее время неопубликованные данные о заражении женщин трихомонадами от половых партнеров со всеми отрицательными по данной инфекции тестами. Эту клиническую ситуацию можно рассматривать как носительство инфекции у мужчин и подростков, когда обсемененность половых путей настолько минимальна, что не позволяет получить достаточное количество трихомонад для подтверждения их наличия в лабораторных тестах (даже в культуральном).

В случае отсутствия лабораторного диагноза трихомониаза или носительства трихомонад у подростка для окончательного решения необходимо (при возможности) провести исследование соскоба с помощью нативного мазка. При наличии трихомонад в нативном мазке у обоих половых партнеров констатируется диагноз трихомонадной инфекции и назначается терапия. Кроме того, имеются данные, что T. vaginalis чаще выявляется в вагинальном отделяемом женщин, чем в соскобе, взятом из уретры и секрета предстательной железы у мужчин – их половых партнеров (Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005). Необходимо также отметить, что у женщин чаще, чем у мужчин, трихомониаз протекает в виде манифестной формы. У мужчин чаще наблюдаются субклиническая форма заболевания и носительство (Овчинников Н. М. [и др.], 1987; Мавров И. И., 1994). В случае обнаружения T. vaginalis у женщины показано лечение от трихомонадной инфекции ее партнера. При отсутствии роста патогена на жидкой питательной среде с большой долей вероятности можно предполагать отсутствие трихомонадной инфекции у половых партнеров.

Как при установлении диагноза (формы заболевания), так и при формировании лечебного комплекса необходимо учитывать особенности характерной для трихомониаза органной патологии в мочеполовой системе. Характерная органная патология в виде воспалительных очагов представлена в табл. 4.6.

При установлении излеченности подростка (рис. 4.14) клиниколабораторный контроль можно проводить сразу после окончания антибактериальной терапии. Причем методом выбора на этом этапе должен быть культуральный тест (в связи с тем что в результате применения антибиотиков может не наступить полная элиминация трихомонад). При этом трихомонадная инфекция будет протекать в виде субклинической (инаппарантной) формы заболевания или носительства.

Таблица 4.6

Характерная органная патология при урогенитальном трихомониазе

Trichomonas vaginalis после применения антибиотиков (особенно группы метронидазола) может приобретать нетипичные (малоподвижные или неподвижные) формы. Это будет снижать информативность нативного мазка после смыва. Кроме того, количество патогена может резко уменьшаться, создавая видимость элиминации возбудителя в применяемых мазковых тестах. В данном случае целесообразно применение метода посевов эякулята, включающего экскреты практически со всех желез мочеполовой системы, на жидкие питательные среды. Отсутствие роста на культуральных средах еще не доказывает отсутствия возбудителя. Поэтому целесообразно проводить повторный посев эякулята через 3 – 4 недели после окончания антибактериальной терапии. Это оправдано из-за возможности реверсии Trichomonas vaginalis из нетипичных в типичные формы, а также вероятности ее накопления в половых путях в течение 3 – 4 недель из-за выраженного иммуносупрессивного воздействия антибиотиков. При отсутствии роста трихомонад на жидкой среде в течение 7 – 10 сут наблюдения можно предполагать излеченность подростка от трихомониаза (см. рис. 4.14).

Рис. 4.14. Алгоритм определения излеченности подростка и его партнера от урогенитального трихомониаза

Однако мы допускаем некоторый процент случаев отсутствия элиминации трихомонад из-за возможности их наличия до лечения в замкнутых полостях (предстательной железе, железах Литтре и т. д.) с уменьшением вероятности попадания в них адекватной дозы антибиотиков и соответственно трихомонадоцидного воздействия. Следовательно, оправдано дальнейшее (еще в течение двух месяцев) наблюдение за партнерами при продолжении их половых контактов без применения барьерных методов контрацепции. При наличии отрицательных результатов посевов у обоих партнеров с большой степенью вероятности можно констатировать излеченность подростка (а также его партнера) от трихомонадной инфекции. При появлении положительного результата посевов у женщины можно констатировать вылеченную трихомонадную инфекцию у мужчины и реинфекцию у женщины. В этом случае показано повторное лечение обоих партнеров с учетом характерной органной патологии и формы заболевания.

Принципы лечения урогенитального трихомониаза

Принципы лечения урогенитального трихомониаза не отличаются от принципов лечения хламидиоза. Однако при наличии любой трихомонаднобактериальной ассоциации комплекс этиотропной терапии будет включать, кроме противотрихомонадных средств, антибиотики, воздействующие на бактериальный патоген.

В данном разделе следует более подробно остановиться на особенностях противотрихомонадной терапии.

Антипротозойная терапия.

Наиболее эффективными препаратами общего действия при трихомониазе являются:

• метронидазол (трихопол, флагил, метрагил);

• тинидазол (фазижин).

Альтернативные препараты и схемы лечения включают:

• нитазол (аминитразол, трихолавал);

• макмирор – действующее начало препарата нифуратель;

• эфлоран – синтетический нитромидазол, который действует на грамотрицательные и грамположительные анаэробы, а также обладает сильным противотрихомонадным и лямблицидным действием;

• атрикан 250 (активным элементом препарата является тетонитрозол);

• наксоджин (ниморазол);

• тиберал (орнидазол) – антимикробное средство для лечения инфекций, вызванных трихомонадами, амебами, лямблиями, анаэробными бактериями. Препарат содержит действующее вещество орнидазол.

Для избежания повторного инфицирования половой партнер во всех случаях должен принимать такие же дозы препаратов.

Для лечения детей от 1 года до 5 лет применяют метронидазол.

Иммунокорригирующая терапия.

Иммунокорригирующая терапия включает специфическую (солкотриховак R) и неспецифическую терапию.

Солкотриховак R – вакцина из специальных штаммов лактобацилл. Основным показанием к применению является рецидивирующий трихомониаз. Вакцину применяют одновременно с химиотерапией, так как развитие антител длится 2 – 3 недели. Вакцину можно также применять как монотерапию при торпидном течении трихомониаза и в случаях резистентности к химиотерапии. Основная вакцинация – 3 инъекции по 0,5 мл с интервалом в 2 недели – обеспечивает годичную защиту. Через год проводится повторная вакцинация – однократно 0,5 мл.

Неспецифическая иммунотерапия проводится по обычным методикам использования пирогенала, аутогемотерапии, лактотерапии; также применяется пчелиный мед и калия оротат.

Биостимуляторы.

Применяются следующие биостимуляторы:

• экстракт алоэ (подкожно);

• ФИБС (подкожно);

• стекловидное тело (подкожно);

• пелоидодистиллат (подкожно).