ОПУХОЛИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Опухоли мочеиспускательного канала делятся на доброкачественные и зло­качественные. Наиболее часто они встречаются в возрасте 20—30 лет.

Доброкачественные опухоли могут исходить из слизистой оболочки уретры и ее желез (папилломы, полипы, остро­конечные кондиломы) или же берут свое начало из других тканей (фибромы, миомы, фибромиомы, нейрофибромы, ангиомы).

Папилломы уретры — это сосочковые образования с ворсинчатой поверхно­стью, располагающиеся на широком ос­новании или длинной ножке одиночно или группой по задней стенке уретры у наружного ее отверстия. Папилломы, как правило, имеют мягкоэластическую консистенцию и четко отграничены от окружающей слизистой оболочки.

Ангиомы образуются в результате ги­перплазии капилляров, представляют собой синевато-красные образования, бледнеющие при надавливании, распо­лагающиеся у наружного отверстия уретры. Ангиомы следует различать с варикозно-расширенными венами под­слизистого слоя, которые могут обнару­живаться по всему просвету уретры, но чаще всего в предстательной ее части у семенного бугорка. Варикозно-расши­ренные вены мочеиспускательного ка­нала могут быть причиной гематоспер- мии.

Фибромы, миомы, фибромиомы встре­чаются у мужчин очень редко. Развива­ясь в фиброзно-мышечном слое уретры, они выпячиваются на ножке в просвет ее. Консистенция их плотная, эластичес­кая; несмотря на то, что они растут мед­ленно, могут вызывать расстройства мо­чеиспускания.

Клиническая картина добро­качественных опухолей уретры зависит от их локализации. Основными симп­томами заболевания являются расст­ройства мочеиспускания (затрудненное мочеиспускание, разбрызгивание струи, учащенные позывы); гематурия (на­чальная и терминальная). C присоеди­нением инфекции возможно появление дизурии и гнойных выделений из урет­ры. При поражении задней части урет­ры наблюдается еще более выраженная дизурия, могут появляться болезненные семяизвержение, гематоспермия, бес­причинные эрекции, приапизм.

Диагностика основана на тща­тельном осмотре и пальпации полового члена, уретроскопии. При невозможно­сти проведения уретроскопии показана уретрография. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики требу­ется биопсия.

Лечение доброкачественных опу­холей должно быть радикальным. Сле­дует иссекать опухоль в пределах здо­ровых тканей. При расположении опу­холи у наружного отверстия мочеиспус­кательного канала возможно ее иссече­ние под местной новокаиновой анесте­зией. При наличии опухоли в прокси­мальных отделах уретры показана ре­зекция уретры вместе с опухолью. Зна­чительные трудности представляет хи­рургическое лечение распространенного папилломатоза уретры. В то же время паллиативные мероприятия (прижига­ния растворами серебра нитрата и по­верхностная электрокоагуляция) при­водят лишь к временному эффекту и грозят малигнизацией опухоли. Поэто­му нередко приходится прибегать к ре­зекции висячей части уретры. При ради­кальном лечении прогноз благоприят­ный.

Злокачественные опухоли. Рак моче­испускательного канала относится к редким заболеваниям. Этиология его пока остается неясной. Факторами, спо­собствующими его возникновению, счи­тают уретриты, стриктуры, свищи. Ино­гда малигнизации подвергаются некото­рые доброкачественные новообразова­ния уретры, гиперкератозы. У большин­ства больных рак развивается из сли­зистой оболочки кавернозной части уретры на фоне лейкоплакии и плоско­клеточной метаплазии и поэтому почти всегда является плоскоклеточным, с ороговением и без него.

Выделяют 2 макроскопические формы рака мужской уретры: ворсинчатую и

инфильтрирующую. Опухоль может по­ражать пенальную бульбо-мембранозную и предстательную части уретры. Чаще рак поражает бульбо-мембранозную часть и переднюю часть уретры, гораз­до реже располагается в предстатель­ной ее части. В начале развития опухо­ли мочеиспускательного канала могут метастазировать в паховые лимфати­ческие узлы. Прорастание опухолью спонгиозного тела и окружающих тка­ней, особенно в бульбо-мембранозной части уретры, может сопровождаться появлением метастазов в тазовых и за­брюшинных лимфатических узлах.

Клиническая картина может зависеть от основного заболевания уретры, на фоне которого возникает рак (стриктура, хронический уретрит, наличие доброкачественной опухоли уретры). При первичном заболевании симптоматика вначале скудная. Отме­чаются жжение, зуд в уретре, нестойкая дизурия. Затем эти явления становятся постоянными, затрудняется мочеиспус­кание. Появляются выделения из урет­ры (вначале серозные, затем кровяни­стые или гнойные при инфицировании слизистой оболочки). Могут иметь ме­сто мучительные эрекции. Рост опухоли сопровождается инфильтрацией окру­жающих тканей, возникновением кон­гломератов плотных узлов в пахо­вых областях, которые могут быть пора­жены не только бластоматозным, но и воспалительным процессом. Появля­ются постоянные боли в промежности. Может наступить задержка мочи, при которой катеризация сопровождается уретроррагией. Непроходимость уретры ведет к мочевой инфильтрации, образо­ванию абсцессов и свищей. Моча стано­вится мутной и зловонной. Постепенно опухоль разрушает наружные половые органы, может переходить на предста­тельную железу, промежность, лобко­вые и седалищные кости. В этом периоде метастазы появляются в тазовых, за­брюшинных лимфоузлах, а также в лег­ких, печени и других органах. Блокиро­вание лимфатических путей приводит к отеку мошонки и полового члена.

Диагностика рака мочеиспуска­тельного канала в начальном периоде его развития затруднена. Важное зна­чение имеют осмотр, пальпация, цитоло­гическое исследование отделяемого из уретры, уретроскопия, уретрография, биопсия. Экскреторная урография, лим- фография и флебография, УЗИ и ядер- но-магнитнорезонансная томография позволяют диагностировать метастазы.

Лечение рака мочеиспускательно­го канала комбинированное. Применя­ются хирургические методы и лучевая терапия. При поражении ладьевидной ямки производится частичная ампута­ция полового члена с захватом 1,5—2 см здоровых тканей. При расположении опухоли в пенальной части уретры реко­мендуется ампутация полового члена. При поражении бульбо-мембранозной части мочеиспускательного канала по­казана эмаскуляция (удаление полово­го члена, мошонки и ее органов) с про­межностной уретрокутанеостомией.

Прогноз при раке мочеиспуска­тельного канала неблагоприятный вви­ду появления у большинства больных метастазов в первую половину года после операции.

Профилактика рака уретры со­стоит в своевременном лечении воспали­тельных заболеваний, стриктур мочеис­пускательного канала и радикальном удалении доброкачественных опухолей ее.

ОПУХОЛИ мошонки

Первичные опухоли мошонки являют­ся редким заболеванием. В отечествен­ной литературе описаны единичные наблюдения доброкачественных опухо­лей мошонки: лимфангиомы [Го- раш В. А., 1909], гемангиомы [Гурец­

кий Л. А., 1936], хондрофибромы [Голь­дин Г. И., 1937], фибромиомы [Жиля- ев И. Ф., 1938], липомы [Донин В. И., 1958]. Гораздо чаще на мошонке наб­людаются серозные, атероматозные и дермоидные кисты [Айдаров А. А., 1977].

Злокачественные опухоли мошонки также встречаются не часто. А. П. Ба­женова, А. Л. Шабад (1975) за 10 лет приводят лишь 3 наблюдения злокаче­ственных опухолей мошонки. Чаще дру­гих встречаются опухоли эпителиаль­ного происхождения, в основном плос­коклеточный рак, который описан у мужчин с мацерациями мошонки при наличии мочевых и гнойных свищей. Рак мошонки довольно быстро мета­стазирует в пахово-бедренные лимфати­ческие узлы. Значительно реже имеют место саркоматозные опухоли мошонки (липосаркома, рабдомиосаркома, лейо­миосаркома) .

Следует помнить о том, что иногда возможны переход раковой опухоли по­лового члена на кожу мошонки, прора­стание мошонки злокачественным ново­образованием, исходящим из яичка или его придатка, а также метастазирова­ние опухолей внутренних половых орга­нов.

Лечение. Доброкачественные опу­холи подлежат оперативному вылущи­ванию или иссечению с последующим обязательным гистологическим иссле­дованием. При злокачественных ново­образованиях применяется комбиниро­ванное оперативное лечение. При пора­жении опухолью только кожи ограни­чиваются иссечением первичного очага с захватом здоровой кожи в пределах 5 см. При прорастании новообразова­ния в клетчатку и оболочки яичка не­обходимо удаление половины мошонки с ее содержимым (гемискроторхиэкто- мия). Если опухоль переходит на проти­воположную сторону мошонки, то воз­можно ее полное удаление с последую­щей пластикой кожного дефекта. Пахо­во-бедренную лимфаденэктомию (опе­рацию Дюкена) производят на стороне поражения или с обеих сторон. Опера­тивное удаление опухоли во всех слу­чаях сочетают с лучевой терапией на область первичного очага и метаста­зов.

Профилактика заключается в личной гигиене, в своевременном выяв­лении и оперативном лечении добро­качественных опухолей мошонки.

ОПУХОЛИ ЯИЧКА

Доброкачественные опухоли яичка являются казуистической редкостью и составляют лишь 0,8 % от всех ново­образований. Среди них встречаются тератома, липома, хондрома и фибро­миома. Однако все эти опухоли следует считать потенциально злокачественны­ми, так как они могут малигнизиро- ваться.

Поданным Е. Б. Маринбаха (1972 г), в 98,2 % случаев опухоли яичка являют­ся злокачественными. Они составляют 1—2 % от всех злокачественных ново­образований у мужчин, занимая по ча­стоте одно из последних мест в онколо­гии. Чаще опухоль возникает в возрасте от 17 до 45 лет, т. е. в период наиболь­шей гормональной и репродуктивной активности, и значительно реже наблю­дается у детей и стариков.

Этиология. Экспериментальными работами И. О. Михаловского (1928), В. М. Бреслера (1959), В. П. Коноплева (1963), клиническими наблюдениями И. Ф. Юнды (1967), Л. П. Имшинецкой (1970), В. И. Шилова (1961), Е. Б. Ма­ринбаха (1972) показано, что ведущим фактором в возникновении злокачест­венных опухолей яичка являются гормо­нальные нарушения во взаимодействии между гонадотропной функцией гипо­физа и функцией яичка.

Гипогонадизм вызывает растормажи­вание гипоталамо-гипофизарной систе­мы, что ведет к повышенной выработке гонадотропинов, которые усиливают стимуляцию яичек. Гиперстимуляция гонадотропинами способствует атипиче­скому росту и развитию в яичке злока­чественной опухоли. Гипогонадные со­стояния могут быть врожденными (крипторхизм, рудиментарные яички, гипоплазия, дисгенезия половых желез и др.) или приобретенными (вследствие

перенесенных орхитов, различных видов травм, интоксикаций и др.).

По нашим данным, в качестве пред­шествующих заболеваний у больных со злокачественными опухолями яичек наиболее часто выявлялись криптор­хизм, травма (в том числе предшест­вующие операции в пахово-мошоночной области) и воспалительные заболева­ния яичек с последующей гипоплазией.

Патологическая анатомия. По морфологическим признакам зло­качественные новообразования яичка делят на 2 группы: герминогенные и не- герминогенные.

Герминогенные опухоли развиваются из клеток семенного эпителия. Herep- миногенные опухоли происходят из дру­гих элементов ткани яичка. Частота герминогенных опухолей составляет 95—97 %. Эти новообразования часто имеют неоднородную структуру, встре­чаются комбинации нескольких видов опухолей. Поэтому для удобства клини­цистов, руководствуясь клинико-морфо­логическим принципом с учетом чувст­вительности к лучевой терапии и раз­личным химиопрепаратам, Е. Б. Марин- бах объединяет многочисленные вари­анты герминогенных опухолей яичек в 4 группы: 1) семинома, 2) тератобла­стома и (или) эмбриональный рак с се- миномой или без нее, 3) тератобластома и(или) эмбриональный рак и хорион- эпителиома с семиномой или без нее, 4) хорионэпителиома с семиномой или без нее.

Семинома — плотная дольчатая опу­холь, чаще беловато-серого цвета с бле­стящей на разрезе поверхностью, про­исходящая из эпителия семенных ка­нальцев. При гистологическом исследо­вании в ткани типичной семиномы об­наруживаются крупные с округлыми очертаниями клетки, в которых видны большие центрально расположенные ядра. В строме опухоли отмечаются лимфоидная инфильтрация и грануле­матозная реакция. Вариантами семино­мы являются анапластическая семино­ма, отличающаяся клеточным полимор­физмом, и сперматоцитарная семинома, состоящая из клеток, напоминающих сперматогонии и сперматоциты.

Хорионэпителиома относится к наи­более злокачественным опухолям яичка, отличается быстрым ростом с разруше­нием сосудов и образованием очагов геморрагического некроза. Опухоль плотная, поверхность разреза пред­ставляется пестрой. По микроскопи­ческому строению имеет сходство с вор­синками хориона или может характери­зоваться цито- или синцитиотрофобла- стической дифференцировкой.

T ератобластома — плотная, бугри­стая опухоль. На поверхности разреза определяются множественные кисты, наполненные желтоватой жидкостью или кровью. Тератобластома может развиваться из всех 3 зародышевых листков. При микроскопическом иссле­довании определяются элементы тера­томы (дифференцированная ткань экто­дермы, эндодермы или мезодермы), одновременно обнаруживаются и участ­ки недифференцированной ткани.

А напластичеекая тератобластома (эмбриональный рак) имеет мягкую консистенцию и пеструю поверхность среза из-за наличия участков некроза. Относится к наиболее зрелым опухолям и состоит из низкодифференцирован­ных, атипичных клеток, которые образу­ют эпителиальные пласты или желези­стые структуры.

Негерминогенные опухоли могут быть специфическими и неспецифическими и составляют 3—4 % всех новообразова­ний яичка.

Специфические негерминогенные опу­холи исходят из специфических элемен­тов ткани яичка. Выделяют лейдигому, возникающую из гландулоцитов яичка, и сертолиому, которая образуется из сустентоцитов.

Неспецифические негерминогенные опухоли берут начало из сосудов, нер­вов и других элементов стромы (рабдо­миосаркома, миксофибросаркома, ре­тикулосаркома и др.). Крайне редко наблюдаются опухоли вторичные, в яич­ки может метастазировать рак пред­стательной железы.

Большинство опухолей метастази­руют лимфогенным путем. Гематогенное метастазирование характерно для хо- рионэпителиомы, способной к инвазии в

кровеносные сосуды. Злокачественные опухоли яичка имеют тенденцию к быст­рому метастазированию. По данным D. Skinner и соавт. (1981), в момент обращения у 25 % больных с семиномой и 66 % больных с несеминомными опу­холями определяются регионарные и от­даленные метастазы. В первую очередь метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы, расположенные в зоне эмбриональной закладки яичек, в области почечных сосудов, спереди от аорты и нижней полой вены до уровня отхождения нижней брыжеечной арте­рии. Во вторую очередь метастазы по­являются в лимфатических узлах, рас­положенных вдоль дистальной части брюшной аорты и по ходу подвздошных сосудов. Далее опухоль может метаста­зировать в средостение, легкие, мозг, кости, печень и другие органы, так как по лимфатическим путям опухолевид­ные эмболы попадают в грудной проток, венозную систему и общий кровоток (вторичное гематогенное распростране­ние метастазов). Наиболее злокачест­венные элементы опухоли метастазиру­ют раньше других. Поэтому нельзя по гистологической структуре метастазов судить о строении первичной опухоли.

Клиническая картина. Опу­холь яичка чаще развивается незаметно для больного. Клиническая картина характеризуется наличием местных, об­щих и редких симптомов заболевания. Первым проявлением заболевания мо­жет быть чувство дискомфорта, тяже­сти, давления в пораженном яичке. По­зднее появляется боль, которая являет­ся следствием значительного повыше­ния внутритестикулярного давления, прорастания белочной оболочки яичка или элементов семенного канатика и не­редко служит признаком запущенности заболевания. Боль может иррадииро­вать в пах, бедро и поясницу еще до по­явления метастазов. Указанные мест­ные симптомы приковывают внимание больных, и они могут обнаружить у себя уплотнение или опухоль яичка. По мере роста опухоли яичко увеличивается, становится плотным, бугристым; по­является спаянность с кожей мошонки. При крипторхизме заболевание прояв­ляется болью, припухлостью и уплотне­нием в проекции яичка. Опухоль неред­ко сопровождается вторичной водянкой оболочек яичка, что значительно за­трудняет диагностику. Постепенно присоединяются общие симптомы забо­левания: слабость, вялость, повышен­ная утомляемость, субфебрильная тем­пература тела. Могут иметь место и гор­мональные нарушения, которые прояв­ляются понижением половой активно­сти, гинекомастией. При лейдигоме, продуцирующей андрогены, наблюдает­ся преждевременное половое созрева­ние. Сертолиома может сопровождаться гиперэстрогенемией, признаками феми­низации.

Метастазирование опухоли в регио­нарные и отдаленные лимфоузлы и орга­ны проявляется отеками нижних конеч­ностей, варикоцеле, гематурией, желту­хой и другими редкими симптомами.

Классификация. Опухоли яичка классифицируются по системе TNM.

T — первичная опухоль:

Tl — опухоль не выходит за пределы белочной оболочки и не деформирует яичко;

Т2 — опухоль деформирует яичко, не прорастая белочную оболочку;

ТЗ — опухоль выходит за пределы белочной оболочки, прорастая придаток;

Т4 — опухоль прорастает мошонку.

N — метастазы в регионарные лимфоузлы:

Ni — регионарные метастазы не прощупывают­ся, но обнаруживаются рентгенологически;

N2 — регионарные метастазы прощупываются. M — отдаленные метастазы:

Ml —метастазы в отдаленных лимфоузлах; М2 — метастазы в отдаленных органах;

М3 — метастазы в отдаленных лимфатических уз­лах и органах.

Диагностика складывается из данных анамнеза, осмотра, пальпации, лабораторных исследований, радионук­лидной диагностики, УЗИ, ядерно-маг- нитнорезонансной томографии для диагностики метастазов и биопсии.

В большинстве наблюдений осмотр и пальпация позволяют установить нали­чие опухоли яичка. При этом у 10—15% больных выявляются увеличение и бо­лезненность молочных желез (гинеко­мастия). При поражении неопустивше- гося яичка решение вопроса о наличии опухоли затрудняется. При этом необ­ходимо тщательно осмотреть и пальпи­

ровать область пахового канала, а так­же подвздошную область в положении стоя, в расслабленном состоянии и при напряжении брюшного пресса. Наличие водянки оболочек яичка также затруд­няет диагностику. При этом следует произвести диафаноскопию мошонки. При подозрении на опухоль рекоменду­ется пункция оболочек яичка с после­дующей пальпацией его и обязательным цитологическим исследованием полу­ченной жидкости. Пальпацию забрю­шинных лимфатических узлов и области ворот почки (пути лимфогенного мета­стазирования) производят обычно на­тощак, после опорожнения кишечника с помощью клизмы, поставленной на­кануне вечером и утром в день обсле­дования.

Клинические исследования крови и мочи не отражают особенности опухоле­вого процесса. Из лабораторных мето­дов исследования при диагностике опу­холей яичка имеет значение определе­ние хорионического гонадотропина в моче и эмбриоспецифического у-глобу- лина (фетопротеина) в крови больных. Высокая экскреция с мочой хориони­ческого гонадотропина (свыше 100 МЕ/л) характерна для хорионэпителиомы яичка или неоднородной опухоли, со­держащей элементы хорионэпителиомы. Е. Б. Маринбах (1975) обнаруживал отсутствующий в норме фетопротеин в крови у больных с опухолями яичка не­однородного строения, в то время как у больных семиномой и негерминогенны- ми опухолями фетопротеин не опреде­ляется.

Рентгенорадионуклидная диагности­ка служит для выявления регионарных и отдаленных метастазов. Применяются обзорная и экскреторная урография, венокаваграфия, аортография, лимфа- деноангиография, рентгеноскопия и об­зорная рентгенография грудной клетки, а также радионуклидная лимфография и лимфосканирование.

На экскреторных урограммах при на­личии забрюшинных метастазов могут определяться отклонение мочеточника в латеральную сторону и сдавление его с развитием уретерогидронефроза. Вено­каваграфия позволяет обнаружить да­же сравнительно небольшие метастазы в паракавальные лимфатические узлы при поражении правого яичка. Выяв­ляются дефекты наполнения, смещения нижней полой вены и др. Аортография показана для определения парааорталь- ных метастазов при опухолях левого яичка. Однако упругая, плотная стенка аорты с трудом деформируется и поэто­му при помощи аортографии можно вы­явить лишь большие опухолевые ин­фильтраты.

Лимфанигиоаденография позволяет при опухолях яичка получить наиболее точную информацию о состоянии забрю­шинных путей лимфооттока. Наличие метастазов в регионарных лимфатичес­ких узлах определяется по дефекту на­полнения контрастированного лимфати­ческого узла и блокаде лимфатических сосудов с появлением извращенного лимфооттока, коллатералей. Более точ­ное представление о состоянии забрю­шинных узлов можно получить при дву­сторонней лимфангиоаденографии.

Радионуклидная лимфография и лим­фосканирование применяется для ди­агностики метастазов семиномы и опу­холей неоднородного строения с эле­ментами семиномы.

Для диагностики метастазов опухоли яичка в отдаленные лимфоузлы и орга­ны широко применяются рентгеноско­пия и рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, дополняе­мые томографией. Метастазы имеют вид одиночных или множественных круглых теней с четкими контурами. УЗИ, ядер- но-магнитный резонанс тепловизионные исследования (телетермографии) могут быть использованы для распознавания опухолей крипторхического яичка (осо­бенно при абдоминальной форме), а также метастазов различной локализа­ции.

Цитологическое исследование пунк- татов опухоли имеет своих сторонников и противников. При пункции опухоли появляется опасность ее диссеминации. Кроме того, пункционная биопсия не дает полного представления о морфоло­гических особенностях опухоли, а отри­цательный результат цитологического исследования не исключает наличия но-

47. Кожные разрезы при забрю­шинной лимфаденэктомии, а — разрез по Шевассю; б — раз­рез по Хинману; в — трансплев­ральный торакоабдоминальный доступ (разрез по Куперу и соавт.).

вообразования. Обязательному цитоло­гическому исследованию следует под­вергать водяночную жидкость из оболо­чек яичка, плевральную и асцитическую жидкость.

Окончательный диагноз и гистологи­ческая структура опухоли могут быть установлены лишь после биопсии. До получения результатов биопсии следует наложить зажим на семенной канатик для предотвращения распространения опухолевых эмболов.

Дифференциальную диа­гностику опухолей яичка приходит­ся проводить со специфическими воспа­лительными заболеваниями яичка. При подозрении на бруцеллезный орхит ди­агноз уточняется с помощью реакции агглютинации по Райту — Хаддлсону, реакцией связывания комплемента и ал­лергической внутрикожной пробой. Ту­беркулезный орхит подтверждается ту­беркулезным поражением почек, пред­стательной железы, семенных пузырь­ков и положительными пробами Пирке, Манту.

При подозрении на люэтический про­цесс в яичке важную роль играют поло­вой анамнез, реакция Вассермана. В сомнительных случаях для дифферен­циальной диагностики хронического ор­хита и опухоли яичка показано проведе­ние экстренной открытой биопсии на операционном столе.

Лечение. Наиболее эффективным при всех видах злокачественных опухо­лей яичка показано комплексное лече­ние, которое включает хирургический, лучевой методы и химиотерапию.

Оперативное лечение злокачествен­ных опухолей яичка преследует 2 цели: удаление первичной опухоли (орхи- фуникулэктомия) и удаление всей за­брюшинной клетчатки с лимфатически­ми узлами на стороне поражения (вне- брюшинная лимфаденэктомия). Орхи- фуникулэктомия может производиться под местной анестезией или наркозом. Производят послойный пахово-мошо­ночный разрез с обязательным вскры­тием апоневроза над паховым каналом. Семенной канатик выделяют до внут­реннего отверстия пахового канала, пе­ревязывают и отсекают, после чего уда­ляют яичко со всеми оболочками. Пла­стику пахового канала производят по способу Мартынова или Кимбаровско- го.

Внебрюшинная лимфаденэктомия мо­жет быть выполнена из различных до­ступов. Шевассю после орхифуникул- эктомии продолжал кожный разрез от глубокого пахового кольца вверх по на­правлению к концу X ребра. При необ­ходимости разрез расширялся в ме­диальную сторону в поперечном направ­лении. Hinman для внебрюшинной лим­фаденэктомии применял разрез, идущий от области поверхностного пахового кольца; параллельно и медиальнее пе­редневерхней ости крыла подвздошной кости, дугообразно к концу XII ребра и далее на поясничную область парал­лельно XII ребру. Применяются также трансплевральный торакоабдоминаль­ный разрез, доступ по Нагамацу и др. (рис. 47).

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и мышц передней брюшной стенки брюшину отодвигают медиально. На поверхности брюшины выделяют яичковую вену, которую удаляют вместе с клетчаткой, окружающей нижний по­люс почки, и далее слева по ходу брюш­ной аорты — все лимфоузлы и жировую клетчатку, справа по ходу нижней полой

48. Операция Шевассю.

а — слева; б — справа. 1 — аорта; 2 — нижняя полая вена;3 — почечная вена; 4 — яичковая вена; 5 — мочеточник; 6, 7, 8 — лимфатические узлы; 9 — па­риетальная брюшина; 10 — яичковая вена отсечена от нижней половой вены.

вены до разветвления подвздошных со­судов (рис. 48). Операцию заканчивают оставлением в ране 2 резиновых дрена­жей.

Орхифуникулэктомия и внебрюшин- ная лимфаденэктомия в зависимости от состояния больного могут производить­ся одномоментно или в 2 этапа. Боль­шинство клиницистов считают, что вне- брюшинную лимфаденэктомию не обя­зательно проводить при семиноме, так как эта опухоль и ее метастазы весьма чувствительны к лучевому воздействию и химиотерапии. В последние годы по­явились сообщения об оперативном уда­лении одиночных метастазов в отдален­ные органы (легкие, печень и др.).

Лучевая терапия показана при семи­номе, ретикулосаркоме и опухолях не­однородного строения с элементами се- миномы. В послеоперационном периоде лучевую терапию назначают сразу же после заживления раны. Облучают об­ласть послеоперационного рубца и ме­тастазов. Применяется также после­операционная лучевая терапия первич­ной опухоли при ее больших размерах или в тех случаях, когда опухолью пора­жается неопустившееся яичко (при па­ховой и брюшной ретенции). Разовая доза достигает 2—3 Дж/кг, суммар­ная — 40—60 Дж/кг.

Химиотерапия. В настоящее время имеется большое количество лекарст­венных веществ, применяемых для лече­ния злокачественных опухолей яичка. В Институте клинической и эксперимен­тальной онкологии АМН СССР [Ma- ринбах Е. Б., 1975] разработана схема сочетанной химиотерапии злокачествен­ных опухолей яичка (таб. 1).

Противоопухолевые средства как компоненты в сочетанной терапии мета­стазов опухолей яичка применяются в следующих дозировках. Сарколизин вводится внутривенно по 30—50 мг 1

ТАБЛИЦА 1

Схема сочетанной химиотерапии герминогенных опухолей

раз в неделю (на курс 200—300 мг), циклофосфан — по 400 мг через день или по 1 г в 5—6 дней (на курс 8—12 г), хлорбутин — внутрь по 10 мг ежедневно (на курс 200—400 мг), оливомицин — внутривенно по 10—15 мг через день (на курс 150—200 мг), митрамицин — внутривенно по 25—30 мкг на 1 кг массы тела ежедневно (на курс 250—300 мкг), хризомалин и дактиномицин — внутри­венно по 50 мкг через день (на курс 5— 12 кг), метотрексат — внутрь по 5 мг ежедневно (на курс 100—150 мг), вин­бластин— внутривенно по 0,1—0,25 мг на 1 кг массы тела больного (на курс 1—2,5 мг). Схема может быть изменена в процессе лечения. При герминогенных опухолях яичка эффективны следующие препараты: алкилизирующие соедине­ния (сарколизин, циклофосфан и фос­фамид), антиметаболиты (метотрек­сат) , противоопухолевые антибиотики (актиномицин Д, адриамицин, блеоми­цин, митрамицин), алкалоиды (винбла­стин, винкристин), а также препараты цистидиаминодихлорплатины (циспла­тин, платидиам) и этопозид.

Возможность введения ударных доз химиопрепаратов появилась после освоения инфузионной эндолимфати­ческой терапии. Отмечено быстрое рас­сасывание семиномных опухолевых конгломератов после эндолимфатичес­кого введения 200—250 мг сарколизина, растворенного в 20—22 мл изотоничес­кого раствора (²∕₃дозы инфузировать на стороне поражения, ¹∕₃— на про­тивоположной стороне). Осложнениями такой терапии являются лимфангит и отек нижних конечностей.

Метастазы негерминогенных ново­образований яичка, как правило, устой­чивы к существующим противоопухоле­вым препаратам.

Прогноз при злокачественной опухоли яичка зависит от морфологи­ческой структуры и распространенности процесса к моменту начала лечения. При семиноме прогноз более благо­приятный, при других видах опухоли и особенно при хорионэпителиоме он зна­чительно хуже.

Профилактика опухолей яичка заключается в раннем выявлении и пра­вильном лечении крипторхизма и других аномалий яичка. Диспансерное наблю­дение должно проводиться за больными с гипоплазией яичек, перенесшими ор- хипексию, и больными, получающими гормонотерапию. Важное значение в профилактике опухолей яичка имеет также предотвращение различного рода травм половых органов.