КОЖА И МЯГКИЕ ТКАНИ

Патологические состояния кожи, являющиеся частой причиной развития рака, относятся в группу предраковых заболеваний. Помимо старческих разрастаний эпителия (старческие кератомы), lentigo и родимых пятен, сюда следует причислить пигментную ксеродерму и рентгеновский дерматит.

Предраковые заболевания кожи могут быть облигатными или факультативными. Облигатные предраки не имеют тенденции к самопроизвольному излечению и поэтому должны обязательно подвергаться лечению. К ним относятся кератозы и кожный рог.

Наиболее частой формой кератозов является актинический, реже наблюдаются радиационный кератоз, кератоз при пигментной ксеродерме, мышьяковистый кератоз, дегтярный кератоз, кератоз, возникающий на рубцах.

Актинический кератоз наблюдается у светлокожих людей на участках тела, подвергающихся постоянной инсоляции; он может трансформироваться в плоскоклеточный рак. Обычно развитию кератоза предшествует хронический солнечный дерматит; раковое перерождение происходит через 10-20 лет. Кератоз представляет собой пятно или папулу, покрытую жесткими грубыми, прочно связанными с кожей чешуйками. Попытки удаления чешуек весьма болезненны. Лечение: криодеструкция жидким азотом, 5% крем с фтор-урацилом, хирургическое иссечение.

Кожный рог представляет собой плотное роговое образование различной толщины и длины (иногда до 15 см), конической или цилиндрической формы, желтовато-серого цвета, выступающее над поверхностью кожи. У его основания нередко отмечается плотный валик. “Кожный рог” - понятие клиническое. Его причинами могут быть: актинический кератоз, медленно растущий плоскоклеточный рак, болезнь Боуэна, хронические дерматозы (вульгарная волчанка, красная волчанка, лучевой дерматит). Лечение должно быть радикальным (хирургическим или электрохирургическим).

Все доброкачественные новообразования кожи (пограничный пигментный невус, голубой невус, кожный рог, пигментная ксеродерма, дискератоз Боуэна) должны быть осмотрены врачом - онкологом.

Доброкачественные новообразования эпидермиса

1. Старческая кератома (себорейная кератома, старческая бородавка) — коричневое или бронзовое образование с неровной бугристой поверхностью и четкими границами, выпуклое, как будто приклеенное к коже. Старческие кератомы доброкачественны, встречаются преимущественно у пожилых. Располагаются на лице или туловище, обычно многочисленны и имеют размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. При повреждении опухоли (чаще всего тесной одеждой) на ее поверхности могут образоваться корки и появиться кровоточивость. Если кератомы не причиняют неудобств, лечение не требуется. Методы удаления: криодеструкция жидким азотом, электрокоагуляция, или отсечение под корень острым скальпелем. Дифференциальный диагноз: старческое лентиго, солнечный кератоз, пигментированная форма базальноклеточного рака

кожи, меланома, простая бородавка.

2. Кисты

а. Эпидермальная киста (эпидермоидная киста) — округлое образование мягкой консистенции, медленно растущее, подвижное при пальпации. Кожа над кистой обычно имеет желтоватый или красноватый оттенок. Типичная локализация — волосистая часть головы, лицо, туловище или ранее травмированный участок кожи (в последнем случае киста называется имплантационной). Иногда киста воспаляется и становится болезненной. Многие врачи назначают эмпирическую антибиотикотерапию, однако в подавляющем большинстве случаев воспаление носит асептический характер. Введение внутрь кисты триамцинолона (10 мг/мл) быстро приводит к стиханию воспалительных явлений. От удаления кисты следует воздержаться до исчезновения эритемы. Если стенки кисты иссечь не полностью, возможен рецидив. Дифференциальный диагноз: кистозная форма базальноклеточного рака кожи.

б. Милиум (белые угри) — ретенционная киста эпидермиса с

преимущественной локализацией на лице.

в. Волосяная киста (устаревшие названия — жировая киста, атерома) внешне похожа на эпидермальную кисту. Отличается от нее отсутствием центрального отверстия и встречается несколько реже. Излюбленная локализация — волосистая часть головы, но может возникнуть на лице, шее, туловище. Часто бывают множественные волосяные кисты. Лечение такое же, как при эпидермальной кисте.

3. Кератоакантома представляет собой быстро растущий плотный узел полусферической формы; размеры могут превышать 5 см. В центре опухоли находится кратерообразное углубление, заполненное роговыми массами. Кератоакантома обычно появляется на открытых участках тела у людей старше 50 лет. Через 2—3 мес опухоль самопроизвольно рассасывается, на ее месте может остаться уродливый рубец. Кератоакантома бывает внешне неотличима от плоскоклеточного рака кожи. Одни специалисты относят эту опухоль к доброкачественным, другие — к факультативным предраковым заболеваниям. В связи с этим обычно прибегают к иссечению опухоли. Вместо операции можно использовать электрокоагуляцию и кюретаж, криодеструкцию жидким азотом или местное лечение фторурацилом. Дифференциальный диагноз: плоскоклеточный рак кожи.

4. Солнечный кератоз (актинический или старческий кератоз) относится к предраковым заболеваниям. Болезнь начинается с появления чешуйчатых бляшек, часто на фоне более или менее выраженной эритемы. Чешуйки жесткие, на ощупь напоминают грубую наждачную бумагу, плотно прикреплены к коже. Поражаются открытые участки тела: лицо, тыльная поверхность кистей и предплечий, верхняя часть спины. Непосредственная причина заболевания — повреждающее действие ультрафиолетового излучения. Периоды спонтанной ремиссии обычно сменяются рецидивами: больные часто описывают течение болезни как волнообразное. В редких случаях без лечения возможно перерождение новообразований в плоскоклеточный рак.

5. Болезнь Боуэна представляет собой плоскоклеточный рак in situ, хотя некоторые авторы относят ее к предраковым заболеваниям. Она может возникнуть на любом участке кожного покрова; начинается с образования красной бляшки круглой, овальной или неправильной формы, с чешуйчатой поверхностью и четкими границами. Опухоль обычно растет медленно, но без лечения может переродиться в инвазивный плоскоклеточный рак. Возможно метастазирование. Вопрос о взаимосвязи между болезнью Боуэна и злокачественными опухолями внутренних органов остается спорным. Лечение: иссечение опухоли, местное применение фторурацила (5% крем, 2 раза в сутки в течение 4 нед), криодеструкция, электрокоагуляция и кюретаж или лазерная терапия (углекислотный лазер). Дифференциальный диагноз: базальноклеточный рак кожи; солнечный кератоз; монетовидная экзема; эпидермофития, руброфития и микроспория.

6. Эритроплазия Кейра представляет собой плоскоклеточный рак in situ. Почти исключительная локализация — головка полового члена. Болеют в основном мужчины с необрезанной крайней плотью. Новообразование красного цвета, имеет четкие границы и влажную бархатистую поверхность. При локализации на теле полового члена оно выглядит как сухая чешуйчатая бляшка. Лечение такое же, как при болезни Боуэна. Дифференциальный диагноз: псориаз, красный плоский лишай, баланит, фиксированная токсидермия.

7. Рак Педжета соска молочной железы. Заболевание начинается с соска или околососкового кружка. Четко ограниченная эритематозная бляшка растет медленно, шелушится, мокнет, изъязвляется, на поверхности образуются корки. Поражение одностороннее, встречается в основном у женщин и почти всегда сочетается с раком молочной железы. На момент обращения опухолевый узел в молочной железе обычно уже пальпируется.

Экстрамамиллярный рак Педжета поражает наружные половые органы и участки тела, богатые апокриновыми потовыми железами (перианальную область, подмышечные впадины). Женщины болеют чаще, чем мужчины. Кожные проявления такие же, как при раке Педжета соска молочной железы; типична жалоба на зуд. Заболевание рассматривают как рак in situ; вопрос о его взаимосвязи с опухолями мочевых путей и половых органов остается спорным. Прогноз и летальность определяются наличием злокачественных новообразований внутренних органов, вовлечением в процесс глубоких слоев кожи и ее придатков. Дифференциальный диагноз: паховая дерматофития, нейродермит, экзема, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, меланома.

Доброкачественные новообразования придатков кожи

1. Пиломатриксома (обызвествленная эпителиома Малерба) — одиночный плотный узел желтоватой окраски. Возникает на лице и руках, чаще — у молодых людей. Опухоль безболезненна, доброкачественна, развивается из клеток волосяного матрикса. В величину достигает 5 см. Рекомендуется хирургическое лечение. Дифференциальный диагноз: волосяная киста, гематома, невус Шпиц.

2. Невус сальных желез — порок развития, который встречается довольно часто. Обычно это продолговатое, лишенное волос новообразование с гладкой поверхностью, которое в пубертатном периоде становится бородавчатым или узловатым. Локализуется на лице или волосистой части головы. Примерно у 15% больных в зрелом возрасте из невуса сальных желез развивается базальноклеточный

рак кожи и различные доброкачественные опухоли придатков кожи. Рекомендуется иссечение невуса в подростковом возрасте. Дифференциальный диагноз: линейный эпидермальный невус.

3. Гиперплазия сальных желез проявляется множественными желтоватыми, слегка возвышающимися над поверхностью кожи папулами размером 2—3 мм. В центре каждой папулы есть небольшое углубление. Типичная локализация — лоб, виски и щеки.

4. Сирингома — доброкачественная опухоль потовых желез. Встречается преимущественно у женщин и девушек после окончания пубертатного периода. Множественные папулы размером 1—3 мм локализуются чаще всего под нижним веком. По цвету почти не отличаются от окружающей кожи. Сирингому легко перепутать с трихоэпителиомой, которая внешне выглядит так же, но локализуется в центре лица и возникает несколько раньше, в период полового созревания. Трихоэпителиома — доброкачественная опухоль волосяного фолликула. Существует вариант заболевания с аутосомно-доминантным наследованием. Иссечение, электрокоагуляция или криодеструкция обеих опухолей не всегда эффективны, часто наблюдаются рецидивы. Дифференциальный диагноз: нейрофиброматоз, синдром Горлина—Гольца, туберозный склероз.

Доброкачественные новообразования соединительной ткани

1. Дерматофиброма (гистиоцитома) встречается в основном у взрослых женщин

и локализуется на конечностях. Это безболезненный плотный подкожный узелок диаметром 3—10 мм, который со временем обычно приобретает красновато­коричневую окраску. Когда кожу по бокам опухоли слегка сжимают большим и указательным пальцами, узел как бы проваливается внутрь. Лечение обычно не требуется. Если опухоль находится в таком месте, где она постоянно травмируется, показано иссечение. Дифференциальный диагноз: выбухающая

дерматофибросаркома.

2. Келоидный и гипертрофический рубцы на ранних стадиях практически не различимы. И тот, и другой возникают на месте травмы и представляют собой плотные эритематозные узловатые разрастания с блестящей поверхностью. Больных часто беспокоит зуд. Гипертрофический рубец со временем обычно рассасывается или уплощается, хотя иногда на это уходят месяцы и годы. Келоидный рубец быстро разрастается за пределы травмированного участка и далее остается без изменений. Келоидные рубцы иногда появляются спонтанно; у негров они встречаются чаще, чем у белых; изредка наблюдается семейная предрасположенность. Преимущественная локализация гипертрофических и келоидных рубцов — мочка уха, грудь, верхняя часть спины и дельтовидная область. Излюбленная локализация спонтанно возникающих келоидных рубцов — кожа над грудиной. Лечение гипертрофических и келоидных рубцов одинаково: с интервалом 6 нед непосредственно в рубцовую ткань вводят триамцинолон (10 мг/мл). Побочные эффекты включают атрофию кожи, депигментацию, телеангиэктазии. Альтернативный метод, с помощью которого можно добиться частичного сглаживания рубца — ежедневная аппликация геля диметикона в течение 4—6 мес. Келоидный рубец на мочке уха иссекают, после чего назначают инъекции кортикостероидов; рана заживает вторичным натяжением. Наложение давящих повязок на заживающую рану повышает эффективность лечения.

3. Фиброзная папула носа (инволютивный невус) — маленькое куполообразное возвышение на кончике носа, по цвету почти не отличающееся от окружающей кожи. Встречается у пожилых людей. Лечение не обязательно. В косметических целях, а также при трудностях в постановке дифференциального диагноза опухоль отсекают острым скальпелем на уровне кожи и отправляют на гистологическое исследование. Рана заживает вторичным натяжением. Дифференциальный диагноз: базальноклеточный рак кожи, новообразования придатков кожи.

Доброкачественные врожденные сосудистые новообразования

1. Сосудистый невус (naevus flammeus, винное пятно) — пятно любого оттенка от светло-розового до красно-бурого. Представляет собой мальформацию капилляров дермы. Сосудистый невус, расположенный в центре лица или затылка, не сочетается с другими пороками развития и с возрастом обычно бледнеет. При несимметричной, односторонней локализации (на лице или конечностях) сосудистый невус, как правило, — одно из проявлений синдрома Стерджа—Вебера или синдрома Клиппеля—Треноне. В этом случае с возрастом невус обычно темнеет, а его поверхность местами становится бугристой и приподнимается над уровнем кожи.

2. Капиллярная гемангиома (земляничный невус) — самая распространенная врожденная сосудистая опухоль. Она начинается с одной или нескольких бледно­розовых папул, которые быстро растут, становятся дольчатыми и приобретают окраску от ярко-красной до темно-синей. Капиллярные гемангиомы появляются на 3—5-й неделе жизни; 70% из них к 7 годам самопроизвольно исчезают и не требуют лечения. Если рост опухоли приводит к нарушениям зрения или дыхания, прибегают к введению кортикостероидов в очаг поражения, криодеструкции, лазерной терапии или хирургическому иссечению.

Доброкачественные приобретенные сосудистые новообразования

1. Паукообразная гемангиома (naevus araneus, сосудистая звездочка) — красная точечная припухлость, от которой радиально отходят извитые тонкие кровеносные сосуды. Опухоль встречается довольно часто, обычно на лице и плечах. Провоцирующие факторы — беременность и печеночная недостаточность.

2. Телеангиэктатическая гранулема (пиогенная гранулема) развивается на месте незначительной травмы в результате пролиферации эндотелия. Сначала появляется эритематозная папула, которая увеличивается в размерах и превращается в опухолевидное образование на ножке. Больные обычно отмечают быстрый рост опухоли и сильную кровоточивость при малейших травмах. Телеангиэктатическая гранулема не имеет ничего общего ни с гранулематозом, ни с пиодермией; локализуется обычно на лице и кистях (в частности, на боковых околоногтевых валиках); часто возникает во время беременности. Лечение — иссечение или электрокоагуляция. Опухоль нередко рецидивирует. Дифференциальный диагноз: беспигментная меланома.

3. Старческая гемангиома (пятно Кемпбелла де Моргана) — гладкое ярко­красное новообразование полусферической формы, диаметром 1—3 мм. Типичная локализация — туловище, бедра и плечи. Характерная особенность опухоли заключается в том, что с течением времени она совсем не меняется. Заболевание начинается в среднем возрасте, с годами опухоли становятся многочисленными. Лечение — иссечение или электрокоагуляция.

4. Венозная гемангиома (гемангиома старческих губ) — мягкий темно-синий узел, легко сдавливается при нажатии. Возникает у пожилых людей на сильно загоревших участках кожи. Излюбленная локализация — губы и ушные раковины. Лечение — электрокоагуляция, лазерная терапия или иссечение.

5. Гломангиома (гломусная опухоль) — новообразование артериовенозного клубочкового анастомоза (гломуса), соединяющего артериолы с венулами в обход капилляров. Это болезненный багровый узел диаметром несколько миллиметров. Типичная локализация — ногтевое ложе. Больные жалуются на сильную боль и повышенную чувствительность к холоду. Показано иссечение опухоли.

Доброкачественные новообразования жировой, мышечной и нервной тканей

1. Липома и ангиолипома — одиночные или множественные подкожные новообразования, мягкие, подвижные, покрытые неизмененной кожей, округлые или дольчатые. Пальпаторное исследование позволяет установить правильный диагноз, выявляя поверхностное расположение опухоли, характерную тестоватую консистенцию, иногда дольчатость. Ангиолипомы обычно множественные и чаще бывают болезненными. Обе опухоли, как правило, локализуются на туловище и достигают в диаметре нескольких сантиметров. Лечение — иссечение или липосакция.

2. Лейомиома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из мышц, поднимающих волосы. Представляет собой гладкую бляшку желто-розового или коричневого цвета, которая состоит из нескольких слившихся подкожных узелков диаметром менее 1 см. Опухоль прочно спаяна с кожей; болезненна; локализуется на лице, туловище, конечностях. Показано иссечение опухоли.

3. Нейрофиброма — развивается из клеток оболочек периферических нервов кожи. Возникает на любых участках тела, кроме подошв и ладоней. Наблюдается редко, обычно в виде одиночного узла, одинаково часто у мужчин и женщин. Нейрофиброма обычно плотная, болезненная при надвливании, имеет округлую форму, небольшие размеры. Множественные нейрофибромы — признак нейрофиброматоза (болезни Реклингхаузена). Это заболевание наследуется аутосомно-доминантно, нейрофибромы появляются в подростковом возрасте, с годами их количество и размеры увеличиваются. Больные часто жалуются на зуд. Если опухоль беспокоит больного, болезненна, затрудняет движения или приводит к нарушению тех или иных функций, показано иссечение.

Доброкачественные пигментные новообразования

Пигментные невусы (родимые пятна) — хорошо очерченные плоские или выступающие над поверхностью кожи образования различной окраски, от цвета нормальной кожи до черной. Они состоят из скоплений невусных клеток или меланоцитов. Для того чтобы не путать эту группу заболеваний с другими невусами, которые являются пороками развития эпителиальной и соединительной тканей, пигментный невус часто называют «невоклеточным невусом». В зависимости от расположения невусных клеток выделяют внутридермальный, пограничный и сложный невусы. Пограничный невус — скопление невусных клеток на границе эпидермиса и дермы над базальной мембраной; сложный невус — переходная форма от пограничного к внутридермальному, когда невусные клетки находятся и в эпидермисе, и в дерме. Лечение необходимо только тогда, когда невус беспокоит

больного (например, часто подвергается травмам), а также в косметических целях и при подозрении на злокачественное перерождение.

Невоклеточные новообразования

1. Внутридермальный невус — возвышающееся над поверхностью кожи образование, окраска — от цвета нормальной кожи до черной. Поверхность гладкая, бородавчатая или покрытая волосами. Может быть врожденным.

2. Пограничный невус — пятно или бляшка с четкими границами и гладкой поверхностью; окраска — от бронзовой до темно-коричневой; излюбленная локализация — наружные половые органы, ладони, подошвы, ногтевое ложе и слизистые оболочки. У детей встречается чаще, чем у взрослых.

3. Сложный невус — папула или узел; окраска — от бронзовой до темно­коричневой; локализация — любая, кроме ладоней и подошв. У пожилых людей не возникает.

Меланоцитарные новообразования

1. Эпидермальные

а. Веснушки — множественные коричневые пятна, появляющиеся в основном на открытых участках кожи. Количество меланоцитов не увеличено, они просто более активно синтезируют меланин, который откладывается в базальном слое эпидермиса.

б. Старческое лентиго (солнечное лентиго) — темно-коричневые пятна, образовавшиеся в результате пролиферации меланоцитов. Лентиго появляется на участках кожи, постоянно находящихся под солнцем (лицо и тыльная поверхность кистей и предплечий), особенно часто — после 50 лет.

2. Внутридермальные

а. Монгольское пятно — врожденное серовато-синее пятно на коже поясничной и крестцовой области. Напоминает синяк; к 3—4 годам обычно исчезает.

б. Голубой невус — обычно одиночное сине-черное пятно или бляшка диаметром не более 6 мм; примерно в половине случаев локализуется на тыльной поверхности кистей и стоп либо поблизости.

в. Диспластический невус, известный также как невус Кларка и атипичное родимое пятно, содержит пролиферирующие атипичные меланоциты. Это приобретенное новообразование в виде пятна или бляшки неправильной формы с размытыми, нечеткими границами. Цвет — от бронзового до темно-коричневого; размеры — больше, чем у невоклеточных невусов (превышают 6 мм). Возникает на любых участках тела, но чаще всего на туловище. Появление диспластического невуса у больного с меланомой в семейном анамнезе расценивают как признак высокого риска меланомы. Больным этой группы показано диспансерное наблюдение с осмотром всех кожных покровов каждые 6—12 мес. Хирургическое удаление невуса не позволяет предотвратить меланому.

Клинические признаки диспластических невусов:

1. Больший размер по сранвнеию с обычными приобретенными родинками

(невусами) - Диаметр более 0,5 см.

2. Неровные, нечеткие контуры.

3. Неправильная (овоидная) форма.

4. Размытый край, неясные очертания без четких границ (незаметно переходящие в непораженную кожу).

5. Плоская поверхность (как правило).

6. Широкие вариации цвета, различные оттенки черного, рыжего, розового; неравномерная пигментация (центр невуса одного цвета, края - другого).

Любой невус, клинически имеющий тенденцию к перерождению, обязательно проходит домеланомный период. С нарушением системы доставки меланина начинается процесс домеланомного периода. Клинические признаки его:

1. Резкая пигментация невуса или пигментного пятна, окраска равномерная.

2. Сохранение рисунка кожи в области невуса или пигментного пятна.

3. Правильная овальная или элипсовидная форма невуса, резко отграниченного от поверхности кожи (акцентрированный ложный край).

4. «Лаковая» поверхность невуса или пигментного пятна (блестящая поверхность при профосмотре через увеличительное стекло с подсветкой).

5. Родинка более 0,5 см в диаметре.

6. Отсутствие у основания невуса или в пигментном пятне узловатых папилломатозных элементов с очагами некроза.

7. Отсутствие быстрого роста, зуда, жжения, покалывания и напряжения в области невуса или пигментного пятна.

Диагностика озлокачествления пигментных невусов даже для опытных специалистов остается трудной. В отношении таких невусов должна быть рекомендована активная хирургическая тактика. После хирургического удаления пигментных невусов или их криодеструкции рецидивы и осложнения не возникают.

К предмеланомным процессам кожи с высокой частотой озлокачествления относится ограниченный предраковый меланоз Дюбрея. Термин «предраковый меланоз» впервые применил Dubreuilh в 1912 г. Такой меланоз начинается с маленького коричневого пигментного пятна, медленно распространяющегося по периферии; пятно упорно увеличивается и достигает размеров детской ладони и более, поражает преимущественно пожилых людей.

Инкубационный период возникновения меланомы из меланоза Дюбрея варьирует от 10 до 15 лет. Характерной особенностью меланоза является неравномерная окраска пятна, наличие участков от светло-коричневого до темно­коричневого или синевато-черного цвета. Вначале пятно не возвышается над уровнем кожи, не уплотнено, в его пределах кожный рельеф не изменен. Меланоз примерно в 80% малигнизируется.

Папилломы (от лат. papilla - сосок) — это вирусное инфекционное предраковое заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется папилломатозными образованиями (бородавками) на коже и наружных слизистых оболочках.

Возбудитель: папилломавирусы из семейства Papavaviridae группы

Papillomavirus (HPV).

Самый распространенный путь передачи возбудителя - половой. Заражение происходит при контакте с половыми органами больного.

Через 2-3 месяца после заражения больной обнаруживает на наружных половых органах набольшие бородавки. Различают несколько видов бородавок: обычные (плотные узелковые образования с шероховатой поверхностью); плоские (гладкие, приплюснутые узелковые или нитевидные выросты на слизистой оболочке); подошвенные (плотные узелковые образования, покрытые толстым слоем ороговевших клеток). У мужчин папилломы локализуются в венечной борозде

полового члена, у наружного отверстия мочеиспускательного канала, на внутреннем листке крайней плоти, в области заднего прохода. У женщин - на внутренней поверхности больших половых губ, на малых половых губах в области входа во влагалище, промежности и вокруг заднего прохода. При этом половые органы приобретают резкий, неприятный запах. По мере увеличения бородавки приобретают ярко-красный цвет, становятся очень болезненными (особенно во время полового сношения), а половые органы приобретают резкий, неприятный запах.

Лабораторная диагностика: ПЦР (ДНК-исследование). Серологическая диагностика (ИФА).