Радикальная позадилонная простатэктомия

Лимфаденэктомия

Показания к выполнению тазовой лимфаденэктомии (ТЛАЭ) выставляются нами в зависимости от данных предварительного обследования - стадии заболевания, балла по шкале Глисона и уровня содержания общего ПСА в сыворотке крови.

Несмотря на общепризнанную ценность ТЛАЭ, по данным современной литературы не существует единого мнения относительно оптимального объема операции и отбора пациентов для ее выполнения. Частота выявления метастатического поражения лимфоузлов колеблется от 3% до 57% у разных авторов. Подробный анализ литературных данных приведен нами в таблице 3.1 и 3.2. [66, 77, 79, 95]. Первоначально границы лимфаденэктомии были аналогичны таковым при радикальной цистэктомии - то есть сбоку до n.ileoinguinalis, каудально к тазовому дну ниже запирательного нерва и сосуда, внизу до подвздошной вены и связки Купера, медиально к a.hypogastrica inf. и выше к середине общей подвздошной артерии (Рисунок 3.1).

Рисунок 3.1. Границы модифицированной и расширенной тазовой лимфаденэктомии. 1 - границы модифицированной лимфаденэктомии, 2 - границы расширенной лимфаденэктомии, 3 - запирательный нерв, 4 - наружные подвздошные лимфоузлы, 5 - подчревные лимфоузлы, 6 - поверхностные паховые лимфоузлы, 7 - глубокие паховые лимфоузлы

Позднее была описана техника модифицированной лимфаденэктомии, которая подразумевает удаление меньшего количества лимфоузлов из зоны запирательной ямки пациентам, у которых риск осложнений расширенной ТЛАЭ превышает ее целесообразность.

Рисунок 3.2. Границы лимфаденэктомии: 1 - зона наружных подвздошных сосудов, 2 - запирательная ямка, 3 - зона внутренних подвздошных сосудов. А - запирательный нерв, Б - глубокие огибающие подвздошные сосуды, В - наружные подвздошные артерия и вена, Г - n. genitofem oralis, Д - общие подвздошные артерия и вена, Е - мочеточник, Ж - полая вена, Э - аорта, И - внутренние подвздошные артерия и вена, К - верхняя ягодичная артерия, Л - верхняя мочепузырная артерия, М - нижняя мочепузырная артерия, Н - срамные сосуды, О - запирательные сосуды: [79]

Таблица 3.1. Частота поражения тазовых лимфоузлов по результатам лимфаденэктомии в зависимости от стадии заболевания [66, 79]

Таблица 3.2 Частота поражения тазовых лимфоузлов по результатам лимфаденэктомии в зависимости от балла по шкале Глисона [66]

Возможность применения номограмм Партина и шкалы Д’Амико для предоперационного прогноза стадии заболевания и формирования плана операции описывается многими авторами.

Для примера мы приведем клиническую ситуацию, в рамках которой у пациента по данным биопсии простаты выявлен рак в одной из долей простаты (T2b), уровень ПСА 4.1 нг/мл и балл по шкале Глисона 3 + 3 = 6. Согласно данным таблиц Партина (Приложение В) эта вероятность составляет 0-2%. Такому больному выполнение лимфаденэктомии не показано.

Лимфаденэктомия начинается с рассечения лимфатической ткани, лежащей над наружной подвздошной веной. Далее выделяется область огибающей подвздошной вены и узла Cloquet. Лимфатические сосуды, при необходимости, лигируются металлическими клипами или гемостатическими клипами Hem-o-Lock размера М. Лимфатическая ткань, расположенная в запирательной ямке, отделяется от стенки таза и полностью удаляется. При этом необходимо избежать травматизации запирательного нерва. Граница резекции пакета лимфоузлов сзади ограничена запирательным нервом на уровне середины его тазового отдела. Обычно, запирательные сосуды расположены снизу от нерва, но иногда встречается аномальное расположение - выше нерва, что требует их перевязки. Мы всегда добиваемся его отчетливой визуализации до момента удаления ткани, что позволяет защитить нерв от случайного повреждения.

Рассечение внутритазовой фасции и пубопростатических связок

Ранорасширитель Omnitract устанавливается в рану, при этом катетер Фолея c наполненным баллоном фиксируется в натяжении (баллон

смещается кверху) для лучшей визуализации простаты. Предстательная железа выделяется из перипростатического жира до полной визуализации внутритазовой фасции. Последняя рассекается в латеральном направлении на протяжении 3-4 см. Волокна мышцы, поднимающей задний проход, отводятся от предстательной железы тупфером. Важно не повредить эту мышцу, целостность которой имеет важное значение в механизме удержания мочи. На этом этапе может возникнуть небольшое кровотечение, которое не должно вызывать обеспокоенности у хирурга, не требует дополнительных мероприятий по достижению гемостаза и купируется после перевязки дорсального венозного комплекса. Сплетение Санторини, известное также как дорсальный венозный комплекс (ДВК), расположено за внутритазовой фасцией непосредственно по средней линии и визуализируется после рассечения фасции. Особенности расположения дорсального венозного комплекса диктуют необходимость производить рассечение внутритазовой фасции несколько в стороне от "белой линии", что позволяет избежать его повреждения. Разрез внутритазовой фасции продолжается до

пубопростатических связок. Следует отметить, что ранение дорсального венозного комплекса на этапе его выделения и перевязки - одно из наиболее грозных интраоперационных осложнений РПП, приводящее к массивной кровопотере. Интенсивность кровотечения может быть велика и остановить его бывает технически очень не просто.

Поверхностная ветвь дорсальной вены находится немедленно позади пубопростатических связок, поэтому до рассечения связки должны быть тщательно выделены. В серии последних операций мы все чаще стараемся избежать пересечения пубопростатических связок, что позволяет обеспечить лучшую анатомическую целостность и сообщает дополнительную поддержку зоны уретро-шеечного анастомоза. Если доступ к дорсальному комплексу без рассечения пубопростатических связок затруднен, то мы рекомендуем использовать методику, при которой, не вся связка, а лишь ее часть рассекается ножницами. [38]

Перевязка дорсального венозного комплекса.

Во многих клиниках используется предложенная R. Myers методика перевязки ДВК с применением изогнутого зажима Babcock, позволяющего захватить одновременно всю располагающуюся перед предстательной железой ткань, смещая ее латерально и кпереди. [174, 229] Смещенная зажимом ткань прошивается прочным рассасывающимся шовным материалом на атравматической игле (мы используем полигликолид 1/0) и перевязывается. (Рисунок 3.3)

Рисунок № 3.3. Перевязка дорсального венозного комплекса

Иногда, в зависимости от индивидуальной анатомии, необходимо наложение двух подобных швов. Эта манипуляция позволяет предотвратить кровотечение при рассечении ДВК (производится несколько позднее) и визуализировать верхушку и участок передней поверхности предстательной железы. Следует убедиться, что шов наложен дистальнее верхушки простаты, но не захватывает мышцы мочеполовой диафрагмы. Отсутствие кровотечения при пересечении ДВК позволяет хирургу произвести контролировать границу предстательной железы в области ее верхушки. На этом этапе мы обычно используем биполярные коагулирующие ножницы, являющиеся дополнительной гарантией хорошего гемостаза. Очень важно, чтобы целостность капсулы предстательной железы не была нарушена, и в то же время сфинктер мочевого пузыря также остался неповрежденным.

Резекция апекальной части уретры

У большинства пациентов апекальная часть мочеиспускательного канала должна быть сохранена, что обеспечивает более раннее восстановление удержания мочи в послеоперационном периоде.

В 2002 F.Coakly et al. [86] году опубликовал данные о прогностической важности функциональной длины уретры, измерявшейся на дооперационном этапе посредством трансректальной МРТ. С учетом сложности подобных измерений и невозможности произвольного влияния на данный показатель мы не считаем целесообразным проводить измерение функциональной длины уретры до операции, определив для себя ценность максимально экономной резекции уретры в случае технической возможности как обязательное условие операции.

Говоря о технической возможности, мы подразумеваем, что щадящая резекция уретры рассматривается только у пациентов с

высокодифференцированными опухолями без вовлечения в процесс переходной зоны и верхушки предстательной железы. Возможность выполнения бережной апекальной диссекции определяется в нашей клинике по результатам картирования простаты при трансректальной мультифокальной биопсии (данные предварительного картирования опухоли приводятся нами в главе 4). При наличии злокачественных изменений в описанных выше областях, эти попытки должны быть оставлены. Шейка мочевого пузыря и простатический отдел мочеиспускательного канала имеют отличное от простатической паренхимы гистологическое строение, поэтому в большинстве случаев они могут быть сохранены проксимальнее и дистальнее без угрозы уменьшения радикализма операции. Laven et al. в 2002г. [144] сообщал о 4% риске обнаружения “положительного края” при бережной резекции апекальной уретры у 263 оперированных больных. В 1991 году Myers R. пишет, что только у 1,5% больных “положительный хирургический край” определялся только в этой зоне, что свидетельствует о достаточно высокой безопасности бережной апекальной резекции. [173]

После перевязки ДВК становится возможной визуализация

мембранозного отдела уретры. (Рисунок 3.4).

Рисунок 3.4. Уретра пересекается в области верхушки простаты под тщательным визуальным контролем с сохранением максимальной длины

дистального отдела уретры

На этом этапе становится возможным смещение апекальной части предстательной железы несколько кверху, что позволяет визуализировать уретру в области верхушки простаты. В этой зоне проходят небольшие ветви срамного нерва. Во избежание их повреждения при выполнении нервосохраняющей РПП на этом этапе не следует пользоваться коагулятором.

Рассечение уретры производится возможно более проксимально (в области семенного бугорка). Таким образом, нам удается сохранить элементы сфинктера мочевого пузыря, расположенные дистальнее семенного бугорка. Очень важно пересекать уретру под прямым углом, чтобы длина передней и задней ее стенок оказалась равной. Через разрез уретры наружу выводится и рассекается уретральный катетер, который, будучи

фиксированным зажимом, позволяет в дальнейшем смещать предстательную железу в нужном направлении. (Рисунок 3.5)

Рисунок 3.5. Схема бережного выделения проксимального отдела мочеиспускательного канала. (FSS - фасция поперечно-полосатого сфинктера; SS- поперечно-полосатый сфинктер уретры (рабдосфинктер); С - катетер; SMS - гладкомышечный сфинктер

Большое значение в механизме удержания мочи после РП имеет сохранение целостности пубоперинеальных волокон m. levator ani. Они ответственны за быстрое прекращение акта мочеиспускания или, иначе говоря, “прерывание струи мочи” наравне с уретральным сфинктером. Gosling J.A. [112] и Benoit G. [68] доказали, что именно эти мышцы в наибольшей степени тренируются в процессе известных с 1951 упражнений Kegel A. [133]. Сохранение пубоперинеальных мышц удается добиться путем бережной диссекции апекальной части уретры. Важно следить, чтобы волокна этих мышц не были затронуты лигатурами при выполнении анастомоза, поскольку в противном случае их функция в послеоперационном периоде будет нарушена. Анатомия малого таза мужчины в разрезе приведена на рисунке 3.6.

Рисунок 3.6. Хирургическая анатомия сфинктерного аппарата мочевого пузыря. (А) - фиксация сфинктера уретры. (В) - латеральная часть сфинктера после сохранения СНП. PPL - пубопростатические связки; PVL - пубовезикальная связка; PP - лонно-промежностная мышца; DA - фартук детрузора; B - мочевой пузырь; FSS фасция поперечно-полосатого сфинктера; ML - связка Мюллера (ишиопростатическая связка); NVB - СНП; R - прямая кишка; RU - ректоуретарльная мышца; OI = подвздошная кость; SS - поперечно-полосатый сфинктер; PB - лонная кость.

Следующий этап операции - выделение верхушки простаты. В

зависимости от формы железы этот этап операции чреват риском оставления

ПХК. На рисунке 3.7 приведены три наиболее часто встречающихся варианта

строения верхушки простаты.

Рисунок 3.7. Форма апекальной части простаты. А - передняя и задняя части простаты находятся на одном уровне; В - передняя часть простаты выдается вперед относительно задней; С - задняя часть верхушки простаты выдается

вперед относительно передней.

Очевидно, что форма, приведенная на рисунке 3.7 «В» сопряжена с наименьшим риском ПХК, на рисунке 3.7. «А» - стандартная анатомия. Форма строения простаты, когда ткань за мочеиспускательным каналом «выдается вперед» относительно передней части простаты, является наиболее сложной для выделения и наиболее рискованной в отношении возможности ПХК. Выделение верхушки простаты необходимо

осуществлять только под непосредственным визуальным контролем. Для этого следует добиться уверенного гемостаза и постараться возможно больше сместить простату в краниальном направлении.

Сохранение или пересечение сосудисто-нервного пучка.

После того, как выделена верхушка предстательной железы, хирург должен определить свою тактику относительно сосудисто-нервного пучка. Если автономная иннервация кавернозных тел должна быть сохранена, то первым этапом производится выделение боковой тазовой фасции, расположенной на заднебоковых поверхностях предстательной железы

(Рисунок 3.8 и 3.9).

Рисунок 3.8. Выделение сосудисто-нервного пучка. (А). Правильная зона выделения пучка с сохранением целостности большинства нервных структур. (б). Слишком «низкое» выделение пучка, при котором часть нервных стволов

травмируются

Рисунок 3.9. Традиционный и интрафасциальный доступ при выделении СНП. На рисунке «А» стрелкой указан доступ между внутритазовой фасцией и собственной капсулой простаты - традиционная нервосохраняющая методика. На рисунке «В» приведен «интрафасциальный доступ», когда выделение происходит между простатической и перипростатической фасциями. pc - простатическая капсула; pf - перипростатическая фасция; ef - внутритазовая фасция; nvb - СНП; pp - ножки предстательной железы

Боковая тазовая фасция рассекается от верхушки простаты до семенных пузырьков с двух сторон (или с одной стороны) на 4 и 8 часах. Как было сказано выше, СНП располагается сзади и латеральнее простаты на 5 и 7 часах ниже боковой тазовой фасции. Разрез, выполненный на 4 и 8 часах, позволяет отделить СНП латерально и кзади. После этого, без опасения повредить нервные окончания, сосудистые ножки простаты пересекаются, как это схематично показано на рисунке 3.10. Возможна ситуация, когда вследствие наличия инфильтративных изменений или данных

дооперационного гистологического картирования опухоли может быть сохранена только один СНП. Тогда все вышеописанные манипуляции выполняются только с одной стороны, а со второй производится широкое иссечение тканей с перевязкой сосудов в области семенных пузырьков.

Чем ближе к простате осуществляется выделение СНП, тем больше ткани СНП будет оставлено в организме. Выделение простаты должно выполняться бережно во избежание ПХК. На рисунке 3.10 приведен процент сохранения СНП в зависимости от выбранного для выделения слоя. [201]

0%