ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Доброкачественные опухоли. Добро­качественные новообразования полового члена делятся на эпителиальные и не­эпителиальные. Неэпителиальные доб­рокачественные опухоли полового члена встречаются довольно редко и могут происходить из любой ткани.

гическое лечение (иссечение ее в преде­лах здоровых тканей). Большинство эпителиальных опухолей полового чле­на расцениваются как предраковые заболевания.

Папилломы — наиболее часто встре­чающиеся эпителиальные новообразо­вания. Среди папиллом могут быть вы­делены вирусные и невирусные. Вирус­ные папилломы, или остроконечные кон­диломы, представляют, в сущности, самостоятельную венерическую болезнь [Баженова А. А., Шабад А. Л., 1975]. Вирусная природа остроконечных кон­дилом была доказана прививкой бескле­точного фильтрата. Контагиозность и распространение этого заболевания половым путем подтверждены Б. A. Teo- харовым (1962), А. Л. Шабадом (1963). Из-за длительности инкубационного пе­риода, который составляет от 1 до 6 мес, не всегда представляется возможность установить источник заражения. Диаг­ностика заболевания не представляет трудностей. Вирусные папилломы появ­ляются у мужчин спустя 1—6 мес после случайной половой связи. Остроконеч­ные кондиломы развиваются на головке полового члена и на внутреннем листке крайней плоти. Преимущественное ме­сто их локализации — венечная бороз­да, область уздечки, наружное отвер­стие уретры, ладьевидная ямка.

Лечение. Мелкие вирусные папил­ломы полового члена (диаметром от 1 до 2 мм) можно подвергать электрокоагу­ляции. В остальных случаях показано их иссечение электроножом под местной инфильтрационной анестезией. При об­ширных разрастаниях вирусных папил­лом на внутреннем листке крайней пло­ти следует произвести круговое иссече­ние ее. Во всех случаях обязательным является гистологический контроль.

Профилактика вирусных папил­лом заключается в личной гигиене, в упорядочении половой жизни и выявле­нии источника заражения.

Предраковые заболевания. Невирус­ные папилломы являются предраковым заболеванием и развиваются в закры­том препуциальном мешке при фимозе. Они могут локализоваться на венечной борозде, вблизи ее на головке и на внут­реннем листке крайней плоти. Они име­ют широкое подвижное основание и вор­синчатую поверхность или грибовидную форму. Инфильтрация подлежащего участка кожи определяется при присое­динении инфекции или при малигни- зации. Папилломы невирусного проис­хождения диагностируются крайне ред­ко, так как скрыты крайней плотью, раз­виваются бессимптомно и распознаются уже в стадии малигнизации.

Кожный рог. По внешнему виду напо­минает рог животных или гипертрофи­рованный ноготь. Выпуклая поверх-

ность гладкая, плотная. Вогнутая сто­рона хрупкая, крошащаяся. Заболева­ние развивается при склонности орга­низма к кератозам. Кожный рог пред­ставляет собой гиперплазию и метапла­зию сосочкового слоя кожи. Эпите­лиальные тяжи клеток могут врастать в подлежащую ткань и малигнизиро- ваться.

Эритроплазия Кейра. Заболевание начинается с появления на головке по­лового члена ярко-красной бляшки с бархатистой, слегка шероховатой по­верхностью. Формы и размеры образо­вания долго не изменяются. При гисто­логическом исследовании в типичных случаях выявляются гипоплазия зерни­стого и рогового слоев и васкуляриза­ция подлежащей ткани. Эпителиальные клетки имеют веретенообразную или овальную форму. При малигнизации на­блюдаются атипизм и полиморфизм клеток. Малигнизация эритроплазии начинается с изъязвления папиллома- тозных пролифераций.

Лейкоплакия. Это белесоватые участ­ки с гладкой поверхностью и строго очерченными границами, которые появ­ляются на головке полового члена, во­круг наружного отверстия мочеиспуска­тельного канала и нередко распростра­няются на ладьевидную ямку. Лейко­плакия возникает вследствие очагового гиперкератоза. На поверхности, пора­женной лейкоплакией, нередко появля­ются трещины, изъязвления, которые рубцуются и нередко приводят к суже­нию наружного отверстия уретры. Диаг­ноз подтверждается гистологическим исследованием биопсийного материала. Выявляются хроническое воспаление, гиперкератоз, васкуляризация подле­жащей ткани, лимфоцитарная инфиль­трация.

Лечение предраковых заболеваний полового члена начинают после обя­зательной биопсии пораженного участ­ка, с помощью которой окончательно устанавливается возможность малигни­зации. При отсутствии злокачественно­го перерождения проводят органосо­храняющее оперативное лечение (иссе­чение новообразования в пределах здо­ровых тканей, циркумцизию). При упор­ном рецидивировании заболевания про­изводят резекцию или ампутацию голов­ки полового члена в сочетании с близко­фокусной рентгенотерапией. Лучевая терапия может применяться как само­стоятельный метод лечения при лейко­плакии полового члена ввиду трудности оперативного удаления пораженного участка. Больные с предраковыми забо­леваниями должны пройти соответству­ющее лечение и находятся на диспан­серном учете. Профилактика заключа­ется в ликвидации фимоза и соблю­дения гигиены.

Злокачественные опухоли делятся на эпителиальные (раки) и неэпителиаль­ные (сосудистые, соединительноткан­ные, пигментные опухоли и др.).

Злокачественные опухоли неэпители­ального происхождения встречаются крайне редко. В мировой литературе имеется менее IOO наблюдений [Баже­нова А. П., Шабад А. Л., 1975]. Среди злокачественных опухолей неэпители­ального происхождения чаще других возникают саркомы (ангиосаркомы, миосаркомы, нейросаркомы). Реже вы­являются пигментные опухоли (мелано- саркомы, меланомы), которые возника­ют из пигментных пятен и пигментиро­ванных папиллом кожи полового члена. Диагностика основывается на анамнезе, пальпации и цитологическом исследо­вании или биопсии. Биопсия абсолютно противопоказана при пигментных опу­холях из-за опасности бурной диссеми- нации опухолевых клеток.

Клинически опухоль определя­ется как плотный узел в кавернозном те­ле головки полового члена. Нередко на­блюдаются отечность, болезненность, нарушение половой функции. Частым симптомом опухоли кавернозных тел яв­ляется приапизм. Опухоли метастази­руют, как правило, в регионарные, но могут появляться и в отдаленных лим­фатических узлах.

Лечение должно быть комбиниро­ванным. Хирургическое лечение заклю­

чается в ампутации полового члена и двусторонней пахово-бедренной лимфа­денэктомии. После операции проводят облучение области культи полового чле­на и паховых областей. Прогноз в боль­шинстве случаев неутешителен. Лишь при своевременном оперативном вмеша­тельстве он относительно благоприятен.

Рак. Среди злокачественных образо­ваний полового члена чаще других встречается рак. В нашей стране рак полового члена составляет 0,5 % от всех раковых заболеваний у мужчин. В Ев­ропе и Северной Америке он встреча­ется примерно в 1 % от всех раковых заболеваний у мужчин, в то время как в странах Азии, Африки и Латинской Америки занимает одно из первых мест среди онкологических заболеваний у мужчин.

Этиология рака полового члена недостаточно ясна. Возникновение его большинство исследователей связыва­ют с воздействием на кожу головки по­лового члена или внутреннего листка крайней плоти разлагающейся смегмы, обладающей канцерогенными свойства­ми. Смегма вырабатывается железами, расположенными в области венечной борозды и внутреннего листка крайней плоти. Канцерогенное действие смегмы неоднократно доказано в эксперименте.

Определенное значение придается описанным выше предраковым заболе­ваниям, особенно папилломам, лейко­плакии, кожному рогу, эритроплазии Кейра и др.

В патогенезе рака полового члена ос­новное значение принадлежит застою содержимого препуциального мешка, возникающему чаще всего при фимозе. Присоединение инфекции, длительные воспаления, скопление продуктов рас­пада смегмы способствует развитию за­болевания. Поэтому у 60—80 % боль­ных раком полового члена наблюдается врожденный фимоз.

Патологическая анатомия. Типичным местом локализации рака по­лового члена являются венечная бороз­да, головка полового члена, внутренний листок крайней плоти.

Различают 2 макроскопические фор­мы рака полового члена — экзофитную (папиллярная, грибовидная) и эндо­фитную (узловатая, язвенная). А. П. Баженова и А. Л. Шабад (1975) считают, что любая форма рака при распаде может приобрести язвенный ха­рактер.

Особенностью рака полового члена являются воспалительные изменения в самой опухоли, а также гиперпласти­ческие процессы в окружающих тканях. Микроскопически рак полового члена представляет собой плоскоклеточный рак с той или иной степенью ороговения.

Клиническая картина. На­чальные стадии рака полового члена протекают скрыто, как правило, внутри крайней плоти при фимозе. Заболевание может начинаться с появления папилло­мы, эрозии, язвочки, уплотнения, кото­рые не причиняют физических страда­ний больному. Присоединение инфек­ции, распад опухоли, прорастание ее в крайнюю плоть, появление жжения, зу­да, значительное увеличение головки полового члена приводят больного к врачу. Рост опухоли или распростране­ние воспалительного инфильтрата могут вызвать сдавление наружного отвер­стия уретры и странгурию. Поражение кавернозных тел проявляется болезнен­ной эрекцией, а иногда приапизмом. Ре­гионарными лимфатическими узлами, куда прежде всего метастазирует рак полового члена, являются пахово-бед­ренные и подвздошные. Однако при­мерно в 50 % наблюдений увеличение регионарных лимфатических узлов обу­словлено воспалительной инфильтраци­ей в раковой опухоли и окружающих тканях. Метастазы в отдаленные органы (печень, легкие) при раке полового чле­на редки.

При прорастании кавернозных тел метастазы могут распространяться в глубокие тазовые и подвздошные лим­фоузлы.

Классификация. Злокачествен­ные опухоли полового члена классифи­цируются по системе TNM.

T — первичная опухоль:

Tl —опухоль менее 2 см в диаметре, без ин­фильтрации;

Т2 — опухоль размерами от 2 до 5 см с незначи­тельной инфильтрацией подлежащих тканей;

ТЗ — опухоль размерами более 5 см или меньше, но с прорастанием пещеристых тел;

Т4 — опухоль прорастает в соседние ткани и ор­ганы.

N — метастазы в лимфатические узлы (оцени­ваются по локализации и смещаемости:

Nl —увеличенные, смещаемые паховые лимфо­узлы с одной стороны;

N2 — увеличенные, смещаемые паховые лимфоуз­лы с обеих сторон;

N3 — увеличенные с обеих сторон несмещаемые паховые лимфоузлы;

M — метастазы в отдаленные органы:

MO — метастазы в отдаленные органы отсутст­вуют;

Ml — метастазы в отдаленные органы имеются.

Диагностика рака полового чле­на нередко затруднена. Окончательный диагноз ставится на основании данных биопсии органа, а также увеличенных лимфоузлов или цитологического изуче­ния их пунктата. Следует проводить дифференциальную диагностику рака с рядом воспалительных заболеваний (туберкулез, сифилис, язвенный бала- нопостит), с предраком полового члена. В таких случаях помогают цитологи­ческое исследование мазков-отпечат­ков, проведение специфических реакций (Манту, Вассермана) и биопсии, при которой кусочки ткани следует брать из глубины опухоли.

Лечение рака полового члена зави­сит от стадии, проводится с учетом про­растания и инфильтрации тканей поло­вого члена, а также от наличия метаста­зов. Применяются лучевая или радие­вая терапия, хирургическое лечение (удаление опухоли и лимфогенных ме­тастазов) и комбинированный метод с использованием лучевого воздействия и оперативного вмешательства. В началь­ных стадиях рекомендуются циркум­цизия и проведение близкофокусной или радиевой (внутритканевой, аппликаци­онной) терапии. Круговое иссечение крайней плоти также оправдано при расположении опухоли в ее листках. При ограниченном росте опухоли пока­зано иссечение ее электроножом в пре­делах здоровых тканей. При интакт­ной головке полового члена рекомен­дуется операция Сапожкова (полное удаление кожи полового члена с погру­жением скальпированного полового члена под кожу мошонки). Применя­ется также резекция головки или части полового члена по В. Н. Шевкуненко. Однако все большее признание получа­ет комбинированное лечение рака поло­вого члена.

При прорастании опухоли в кавер­нозные тела при наличии метастазов в регионарные лимфоузлы показаны близкофокусная рентгенотерапия или телегамматерапия на первичную опу­холь с последующей ампутацией поло­вого члена и двусторонней пахово-бед­ренной лимфаденэктомией (операцией Дюкена). В более запущенных случаях удаляются не только пахово-бедренные, но и подвздошные лимфоузлы. А. И. Страшинин (1953) рекомендует облучать одновременно первичную опу­холь и пахово-бедренную область, укла­дывая половой член на соответству­ющую паховую область.

Прорастание рака полового члена в органы мошонки является показанием к эмаскуляции — удалению единым бло­ком полового члена, мошонки, яичек с придатками и подшиванию уретры в ли­нию шва. При наличии единичных отда­ленных метастазов возможно их опера­тивное удаление. При множественных отдаленных метастазах показаны пал­лиативные операции, химиотерапия, ко­торая в отдельных случаях может про­длить больным жизнь. Оперативное ле­чение сочетается с пред- и послеопе­рационной лучевой терапией на область первичного опухолевого очага и регио­нарных лимфатических узлов.

Прогноз зависит от стадии заболева­ния. При комплексном лечении 5—лет­няя выживаемость наблюдается у 60— 70 % больных. При наличии регионар­ных метастазов прогноз чаще неблаго­приятный.

Профилактика рака полового члена заключается в тщательном соблюдении гигиены препуциального мешка, в ран­ней ликвидации фимоза, в своевремен­ном выявлении и лечении предраковых заболеваний.