Сфинктер и мембранозная уретра
В настоящее время в связи с популяризацией роботической хирургии имеет место выраженные завышенные ожидания пациентов, особенно в отношении функциональных результатов. Сегодня, пациенты имеют широкий доступ к научно-популярной и специальной литературе, а также к неограниченному числу профессиональных ресурсов на просторах всемирной паутины интернета.
Все это привело к тому, что пациенты в подавляющем большинстве случаев не отдают себе отчета об объеме и сложности предстоящего оперативного лечения. Бытует мнение, что роботическая установка выраженно снижает риск осложнений операций, превращая ее тем самым в «легкую прогулку», а болезнь в «пустяковую». Данное состояние вопроса недопустимо, поскольку пациенты, приходя на прием, считают себя полностью информированными и не настроены на длительные беседы касательно рисков и возможных осложнений. Более того, целая когорта пациентов предпочитает сменить специалиста, «пугающего» их подобными беседами. Мы считаем, что пациент до операции должен быть полностью информирован специалистом в отношении всех аспектов предстоящего лечения, включая онкологические и функциональные результаты. С каждым пациентом должно быть проведено, по меньшей мере, три беседы, первая из которых является ознакомительной. В ходе этой встречи пациент получает полный объем общей информации и различные информационные буклеты, включая в себя раздел наиболее частых вопросов. Очень важно беседовать не только с пациентом, но и с его ближайшими родственниками или друзьями, приглашаемыми самим пациентом по его выбору. Эта мера обеспечивает полнотой информации весь круг общения пациента, предотвращая возможное ее искажение. Вторая беседа проводится с пациентом после его ознакомления с информационными буклетами, полученными в ходе ознакомительной встречи. Здесь более подробно описывается весь ход операции, все возможные осложнения, частота их встречаемости, особенное внимание уделяется функциональным результатам таким, как удержание мочи и эректильная функция. Крайне важным данный аспект становится для пациента лишь только после операции, когда успешно проведенное вмешательство избавляет от раковой опухоли и встает вопрос качества жизни. Такие аспекты, как имеющийся процент недержания мочи, а также длительность восстановления сексуальной активности должны быть полностью разъяснены пациенту и его родственникам еще до госпитализации в стационар. И, наконец, третья беседа проводится непосредственно перед операцией, повторяя все сказанное в ходе первых двух встреч. Мы считаем, что данный подход позволит пациенту максимально объективно оценить предстоящее вмешательство и избавит специалистов от многих неприятных моментов после операции в связи с завышенными ожиданиями больных.Обычной ход выполнения антеградной диссекции в ходе роботической радикальной простатэктомии должен в обязательном порядке обеспечить полноценное сохранение культи мочеиспускательного канала для полноценного удержания мочи пациентом в послеоперационном периоде. Культя уретры - это анатомическое образование цилиндрической и/или конусовидной формы различной длины занимающее пространство от апикальной части уретры до губчатого тела полового члена/
Было проведено несколько исследований, посвященных дооперационному определению факторов, позволяющих обеспечить удержание мочи в послеопераицонном периоде. В 2002 и 2009 годах проведены работы по определению оптимальной длины уретральной культи, для сохранения способности к удержанию мочи [6,30]. Для измерения длины применялась МРТ и была установлена граница в 1,4 см. Пациентам с меньшей длиной культи следует выполнять интраоперационно различные варианты передней и задней стабилизирующей реконструкции уретры и возможно даже стабилизация мочевого пузыря, путем подшивания его передней стенки к FTAP после наложения уретровезикального анастомоза. Данная техника была предложена в 2008 году Nguyen et al. и в настоящее время широко не применяется из-за отсутствия должного количества проведенных исследований [28].
Компоненты культи уретры, которые необходимо сохранить, входят в понятие, введенное Temer Warwick в 1983 году под термином - дистальный сфинктерный механизм. Они включают в себя: наружный поперечно-полосатый сфинктер мочеиспускательного канала (рабдосфинктер), внутренняя гладкомышечная эластичная ткань мембранозной уретры и деликатные папиллярные включения мукозы. Еще одним важнейшим компонентом являются сосуды и нервы. Равно, как и мышечные волокна, являющиеся гипертрофированными пучками мыщцы поднимающей задний проход, формирующие так называемый «передний леватор» (anterior levator) или «урогенитальный хиатус» (urogenital hiatus). Данные образования не должны быть пересечены при диссекции пубо- простатических связок, поскольку сквозь них может проходить нервная ткань по направлению к кавернозным нервам. Более того, при пересечении передних леваторов может быть скомпрометирована способность выполнять упражнения Кегеля и прерывать струю мочи во время мочеиспускания.
Оптимальная для сохранения способности удержания мочи трансекция уретры основана на следующих принципах:
1. Сохранение полной длины поперечно-полосатого сфинктера уретры, принимая во внимание его вариабельность (вплоть до длины лишь в 1 см в крайне сложных случаях);
2. Передняя трансекция мочеиспускательного канала на 2-3 мм проксимальнее сфинктера;
3. Задняя тщательная и бережная трансекция уретры.
4. Окончательное отделение простаты путем пересечения фасции Денновилье.
Необходимо принимать во внимание факт иннервации уретральной культи нервными волокнами, идущими в составе сосудисто-нервного пучка. Именно поэтому, даже при отсутствии показаний к выполнению нерво-сохраняющей операции следует максимально сохранять сосудисто-нервные пучки.
3.2
Еще по теме Сфинктер и мембранозная уретра:
- Сфинктеры
- Свежий острый гонорейный уретрит
- Свежий торпидный гонорейный уретрит
- Хронический гонорейный уретрит
- Бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища, цервикального канала и уретры
- Свежий подострый гонорейный уретрит
- Воспалительные заболевания мочевыводящих путей (уретрит, цистит)
- Герметичность уретро-шеечного анастомоза и продолжительность дренирования мочевого пузыря
- Реконструкция ШМП, задняя реконструкция мышечнофасциальных структур, наложение уретро-везикального анастомоза
- 3.5. Воспалительные заболевания
- Расстройства функций мочевого пузыря
- Трехстаканная проба Ядассона
- Описание структуры предстательной железы и ее функционального назначения
- Морфологические варианты ХГН