АДЕНОМА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ПАРАУРЕТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ)

Терминология при этом заболевании носит принципиальный характер. C по­зиций морфолога, это доброкачествен­ная, гормонально-зависимая опухоль. На протяжении десятилетий и до срав­нительно недавнего времени широко применялся термин «гипертрофия» предстательной железы.

доказал гормональную зависимость возникновения аденомы, а не гипер­трофии предстательной железы [Бори­совский H. M., 1936]. Вопрос о втором названии заболевания появился с на­коплением фактов о росте аденомы из парауретральных желез. Следует ли из этого, что надо менять номенклатуру заболевания, его название? По-види- мому, нет. Во-первых, потому, что парауретральные железы, как и пред­стательная железа, в процессе эмбрио­генеза образуются из одного зачатка. Они одинаково подвержены влиянию эстрогенов; кроме того, краниальный (центрально-уретральный) отдел пред­стательной железы и парауретральные железы представляют собою как бы единое целое. Во-вторых, отходить от привычного названия аденомы пред­стательной железы в пользу параурет- альных желез не следует, так как оно прочно вошло во врачебную практику и хорошо знакомо больным. Следует, однако, отметить, что ряд авторов все же признают возможность гипертрофии предстательной железы, так же как гипотрофию ее, что, несомненно, имеет место у части больных в пожилом и старческом возрасте.

Fr. Hinman и его многочисленные соавторы свою весьма объемную и обстоятельную монографию назвали «Доброкачественная гипертрофия про­статы» [Bening Prostatic Hypertrop­hy.— Springer Verlag.— New York — Berlin, 1983]. Однако их трактовку патогенеза аденомы предстательной железы в этом вопросе можно и оспари­вать.

Эпидемиология. Аденому пред­стательной железы (АПЖ) можно от­нести к самому распространенному заболеванию у мужчин. При жизни увеличение предстательной железы, рассматриваемое как аденома ее, вы­является у каждого 6—7-го мужчины старше 50 лет [Дунаевский Л. И., 1959]. При аутопсии мужчин старше 60 лет АПЖ обнаруживается в каждом третьем случае. Наличие АПЖ нельзя, тем не менее, всегда отождествлять с самим заболеванием. При так называе­мой ректальной форме АПЖ основная масса ее растет в сторону прямой киш­ки, не оказывая давления на предста­тельную часть уретры, и могут полно­стью отсутствовать симптомы заболе­вания. Выявить их можно при профи­лактических осмотрах во время диспан­серизации.

Под нашим наблюдением находится неболь­шая группа мужчин в составе 27 человек с рек­тальной формой АПЖ- За 8 лет 26 из них практи­чески здоровы, что подтверждается и лаборатор­ными данными. Лишь у 1 больного, 63 лет, пол­тора года тому назад наступила острая задержка мочи, обусловленная приемом большого количе­ства алкоголя и охлаждением. Мочеиспускание восстановилось после 2 катетеризаций, но в после­дующем появились весьма умеренные дизурия и никтурия. Спустя 7 мес больному по его настоя­нию произведена аденомэктомия, послеопераци­онный период протекал без осложнений.

Заболевание имеет повсеместное распространение, но есть и исключения. Больных АПЖ почти нет в Японии и Китае, у африканских чернокожих. Существует мнение, что это в какой-то степени объясняется характером пита­ния, преобладанием в этих странах в рационе людей растительных жиров. Возможно, этим обусловлена и некото­рая урбанизация. В сельской местности это заболевание встречается несколько реже. Имеется корреляция с ожире­нием и атеросклерозом. Возможно, она обусловлена одновременным влиянием не только одного этиологического гор­монального фактора. Это — заболева­ние мужчин пожилого, старческого и реже среднего возраста.

Патологическая анатомия. АПЖ, возникшая из парауретральных желез, расположенных в окружности предстательной части уретры, может иметь различную конфигурацию.

несколько вариантов АПЖ. Она может состоять из двух долей боковых, из одной средней, трех долей или быть гроздевидной. Для боковых долей характерна асимметрия по величине и конфигурации. Однако поверхность аденомы гладкая, консистенция эласти­ческая, гомогенная. Характерна конфи­гурация внутреннего отверстия уретры, где растянут внутренний сфинктер мочевого пузыря; оно выглядит кра­терообразным и в то же время в виде щели, иногда раздвоенной.

Размеры ее коррелируют с массой. Малой считается аденома до 30 г, сред­ней — до 70 г, большой — до 250 г. Воз­можны и гигантские АПЖ. В зависимо­сти от топографии различают внутри- пузырную, ректальную и смешанную формы ее. От этого зависят и клиниче­ские проявления. О ректальной форме уже упоминалось. Пузырная харак­теризуется прежде всего расстройством акта мочеиспускания. У таких больных может быть аденоматозной только сред­няя доля, но ее воздействие на внутрен­ний сфинктер мочевого пузыря до­вольно выраженное. Предстательная часть уретры сдавлена, слизистая обо­лочка отечная. Это приводит к пол- лакиурии, никтурии, странгурии и ди­зурии, возможна острая и хроническая задержка мочи. Нередко рост аденомы носит равномерно-диффузный и про­межуточный по отношению к двум крайним формам характер. Так назы­ваемые пузырные симптомы при этом также имеют место, но они могут быть мало выраженными, даже при аденоме больших размеров. Острая задержка мочи наступает при возникновении конгестии в венах таза вследствие при­ема алкоголя, порой весьма незначи­тельного, после полового перевозбуж­дения, простудных заболеваний, али­ментарных погрешностей и пр.

Гистологическая структура этой доброкачественной опухоли железистая (аденома), с фиброматозными элемен­тами (фиброаденома), с мышечными волокнами (адемиома) или смешанная. S. Berry и соавт. (1984) считают АПЖ, с морфологических позиций, мульти- факторальным процессом. По их мне­нию, на операции чаще удаляют фибро- миоаденоматозные узлы.

АПЖ вызывает затруднение моче­испускания, обусловленное сдавлением предстательной части уретры, клапан­ным закрытием внутреннего отверстия ее увеличенной средней долей, ущемле­нием аденомы в шейке мочевого пузыря и даже в результате рефлекторных влияний. В начале заболевания рас­стройства мочеиспускания предотвра­щаются или компенсируются напряже­нием детрузора, что может в некоторых случаях длительное время приводить к полному опорожнению мочевого пу­зыря. Но по мере роста АПЖ появля­ются расстройства акта мочеиспуска­ния, что приводит к морфологическим изменениям в стенке мочевого пузыря. Наступает гипертрофия детрузора. По­степенно часть мышечных волокон его заменяется соединительнотканными. Объем мочевого пузыря увеличивается. Стенки его истончаются. Могут по­явиться вторичные дивертикулы. Воз­можно образование камней в мочевом пузыре, чаще они попадают в него из почек и мочеточников у больных моче­кислым уролитиазом, у камневыдели- телей. Задерживаясь в мочевом пузыре, они увеличиваются и принимают харак­терную для камней-уратов фасеточную форму. На слизистой оболочке мочевого пузыря появляются участки гиперемии, эрозии и даже некроза. Постепенно она гипертрофируется. Развившийся ци­стит и перицистит ведут к поражению регионарных лимфоузлов, откуда па­тогенные бактерии, чаще грамнегатив- ные, поступая в ток крови, попадают в почки. При хронической или острой задержке мочи возможен и восходящий путь проникновения инфекции в почки посредством пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

Присоединившийся пиелонефрит, протекающий в основном латентно или хронически, морфологически харак­теризуется инфильтративным или про­дуктивным процессом в межуточном веществе мозгового слоя с поражением почечных канальцев.

слой почки и возникновение острого апостематозного пиелонефрита с ин­фильтративным и гнойничковым пора­жением, слиянием гнойничков и появле­нием участков некроза (карбункул по­чки), с возможным образованием под фиброзной капсулой сливных абсцессов (субкапсулярный абсцесс). Осложне­ние уросепсисом приводит к токсиче­скому поражению печени и других внут­ренних органов, что особенно выра­жено при почечной недостаточности и у больных сахарным диабетом.

Этиология и патогенез. Влия­ние предстательной железы на функцию мочевыведения предугадывалось еще в глубокой древности. Герофил, Гип­пократ, Сенека и другие уже знали и писали о задержке мочи, которая чаще имела место у мужчин старческого и пожилого возраста. Как об органе, воздействующем на жизненные силы организма, о предстательной железе ученые эскулапы древности стали ду­мать после многовековой ошибки вла­дык Востока. Набирая в стражу своих гаремов провинившихся на полях сра­жений воинов, они кастрировали их в период половой зрелости. Потеря при кастрации ¹∕3 потока андрогенов из клеток Лейдига (²/з поступают из коры надпочечников) не приводила полно­стью к отсутствию способности к копу­ляции, чему в некоторой степени спо­собствовала предстательная железа. Спустя несколько веков в евнухи стали брать мальчиков. Кастрация их до по­лового созревания приводила к появле­нию больших эндокринных сдвигов. Наружные половые органы, предста­тельная железа у них оставались недо­развитыми. Появлялись признаки фе­минизации («женская полнота», «бабье лицо» и безучастный взгляд — такого евнуха можно увидеть на знаменитой картине Верещагина). Позже наблю­дения отечественных авторов Е. В. Пе­ликана (1875) и А. Г. Подреза (1896) над скопцами и меринами выявили взаимосвязь между предстательной железой и половыми железами, что поз­волило в дальнейшем прийти к несколь­ким теориям этиологии АПЖ. Это и тео­рия Ж. Т. Гюйона (1888) о зависимости АПЖ и расстройствах функций всей мочевой системы.

S. Ciechanowsky (1900) считал, что АПЖ — результат длительно проте­кающего простатита. Albarrani, Halle рассматривали ее как обычное ново­образование. Ближе к истине были сто­ронники внутрисекреторного происхож­дения этого заболевания. Ф. И. Сини­цын (1888) впервые в мире произвел кастрацию двум больным с АПЖ. Ошибочно он связывал возникновение ее с гиперфункцией половых желез. Ф. И. Синицын правильно предпола­гал влияние яичек на предстательную железу. О дисгормональной природе АПЖ высказывались А. В. Айвазян (1957), А. Я. Абрамян (1970) и ряд ино­странных авторов.

В настоящее время вопрос об этиоло­гии и патогенезе АПЖ нельзя считать окончательно решенным, но очевидным является то, что речь здесь идет о дис­гормональной доброкачественной опу­холи. Источником и местом зарождения ее являются периуретральные железы, известные еще и под названием пара- предстательных и рудиментарных. Их выводные протоки открываются не в непросвет мочеиспускательного канала, а в железки-ацинусы, из которых со­стоит предстательная железа. О зави­симости и единстве периуретральных желез и предстательной железы свиде­тельствует также и одинаковое проис­хождение их из урогенитального синуса и ductus paramesonephricus. H. М. Бо­рисовский (1933) считал, что все же­лезы предстательной части мочеиспу­скательного канала, шейки мочевого пузыря, а также расположенные на границе перепончатой части уретры являются собственно простатическими. М. Енфеджиев назвал их «парапроста­той», считая, что, несмотря на анатоми­ческие и функциональные различия с предстательной железой, они обладают внутренней секрецией и антагонизмом по отношению к половым железам.

Среди основных теорий этиологии АПЖ эстрогенная подкупает своей простотой и логикой. На фоне естест­

венных возрастных изменений в орга­низме мужчины после 50—60 лет, а у некоторых и после 40 лет наступают нарушения гормонального баланса в виде относительно и в небольшой мере абсолютного преобладания эстрогенов, что прежде всего связано со снижением функции гландулоцитов яичек. Это при­водит к изменениям в так называемой парапростате, и в одной из периурет- ральных железок начинается опухоле­вый процесс. Аденоматозная пара- или периуретральная железа постепенно увеличивается, оттесняет предстатель­ную железу кзади и к периферии. При этом возникают описанные выше пато­логоанатомические изменения.

Однако эти положения, как и надо было ожидать, подверглись эксперимен­тальной проверке. Результаты их нару­шили стройность эстрогенной теории генеза АПЖ. Л. И. Дунаевский (1959) в своей фундаментальной работе при­водит данные исследований, выполнен­ных Л. М. Шабадом (1949). Кажуще­еся их противоречие свидетельствует прежде всего о неодносложности эти­ологии данного заболевания [Ключа­рев Б. В., 1947; Коноплев В. П., 1953]. Авторы показали, что ПЖ одинаково чувствительна как к андрогенам, так и к эстрогенам, введение которых жи­вотным ведет к увеличению предста­тельной железы, к гиперплазии желези­стого эпителия. Первичный очаг аде­номы все же возникает не в предста­тельной железе, а в периуретральных железах на границе шейки мочевого пузыря и семенного бугорка. Насту­пающая гипертрофия предстательной железы зависит от воздействия и пре­обладающих в гормональном балансе эстрогенов, и андрогенов. Однако чув­ствительность к эстрогенам периурет­ральных желез была явная. Б. В. Клю­чарев (1947, 1954) дал правильную характеристику АПЖ как дисгормо- нальной опухоли, развивающейся из периуретральных желез. Однако им же установлены значительные изменения и в резко увеличенной собственно пред­стательной железе в виде метаплазии эпителия железок-ацинусов в много­слойный плоский, частично в ороговев­ший. Отмечена и возможность обрат­ного развития процесса спустя 2—3 мес после прекращения введения полиа- ноля. Обратное развитие гипертрофии предстательной железы наблюдалось и в экспериментах Б. И. Монастырской (1964). Возможность возникновения гипертрофии собственно предстатель­ной железы можно объяснить неодно­родной гормональной чувствительно­стью определенных анатомических зон органа.

В экспериментах на мышах это ус­пешно было показано R. Geissendorfer (1960). Автор различал у этих живот­ных 3 отдела предстательной железы, неодинаково подвергающихся воздей­ствию женских и мужских половых гор­монов. Эти отделы были названы: «про­стата I, II и III».

В. И. Рождественский еще в 1954 г. своими исследованиями доказал влия­ние женских половых гормонов на сое­динительнотканную строму железы, вызывающих сморщивание ее. Клини­ческий эффект (уменьшение странгу- рии, полиурии, никтурии) зависел от того, как повышался тонус детрузора при снижении активности сфинктера. Склерозирование предстательной же­лезы, наступающее под действием эст­рогенов, осложняет аденомэктомию, что и имело место в 50-е годы, когда синэстролотерапия была широко распро­странена. Лечение АПЖ андрогенами оказывает противоположное действие на иннервацию мочевого пузыря. Од­нако влияние гормональной терапии на АПЖ имеет мало общего с этиологией заболевания.

Аналогия с АПЖ человека среди животных в чистом виде встречается у стареющих собак. Тем не менее гисто­логически в увеличенной предстатель­ной железе этих животных, вызываю­щей затруднение мочеиспускания, всегда определяется гипертрофия, а не АПЖ. Введение половых гормонов вызывает также гипертрофию-гипер­плазию. Не совсем ясно, какое место занимает гиперплазия предстательной железы у больных АПЖ.

Не исключается возможность того, что в генезе аденомы гиперплазия соб­

ственно предстательной железы может быть ранним этапом, когда действие андрогенов прежде сказывается на краниальной зоне предстательной же­лезы, а затем уже — на периуретраль- ных железах. Не исключена возмож­ность, что в начале заболевания мы пальпируем у больных увеличенную именно предстательную железу. В по­следующем увеличивается аденома- тозно пораженная периуретральная железа, называемая аденомой предста­тельной железы, которая постепенно сдавливает собственно железу, вызы­вая ее дистрофию, образуя хирургиче­скую капсулу.

Имеется и андрогенная теория. Сто­ронниками ее были Л. И. Дунаевский (1935, 1959) —автор первых фунда­ментальных монографий в нашей стра­не, А. Б. Топчан и А. А. Померанцев (1949). P. Robel (1985) пишет о проти­воречиях в гормональной теории воз­никновения АПЖ. Так, у собак АПЖ можно получить при введении дигидро­тестостерона и андростандиола, осо­бенно в сочетании с эстрадиолом. Есть сторонники гипотезы о роли тестосте­рона в генезе АПЖ. М. Krieg и соавт. (1985) считают, что накопление 5α- дигидротестостерона является опреде­ляющим фактором в возникновении АПЖ у человека.

В пользу эстрогенного генеза АПЖ свидетельствуют и результаты исследо­ваний J. Hernandez и соавт. (1983). У больных этим заболеванием, лечен­ных метилтриенолом, установлена ста­тистически достоверная обратная зави­симость между массой АПЖ и уровнем андрогенных рецепторов, содержащих цитоплазмин, а также прямая зависи­мость между уровнями дегидроэпиан- дрогестерона и концентрацией рецеп­торов. Гормональные теории образова­ния АПЖ не исключают одновременное влияние и других этиологических фак­торов. J. Larul и соавт. (1985) устано­вили, что ткань предстательной железы богата цинком, который накапливается только в секретирующих эпителиаль­ных клетках. Накопление его может сочетаться с гиперплазией предстатель­ной железы, исчезновение — с разви­тием РПЖ. Возможно, цинк участвует в регуляции обмена тестостерона в предстательной железе. Содержание его ниже 350 мг/г в предстательной железе указывает на возможность возникновения другой опухоли, рака. В предстательной железе цинк нахо­дится в связанном виде. Лиганд цинка обнаружен и в семенной плазме. Цинк связан с цитратом цитозоля предста­тельной железы, особенно в гиперпла­зированной, аденоматозной. Под влия­нием андрогенов размер связи цинка с цитратом уменьшается — появляется много свободного цинка, отмечаются задержка в клетках и уменьшение свободного тестостерона и накопление цитрата.

Предстательная железа с «парапро­статой», включающей периуретральные железы, является, как уже отмечалось, гормонально-зависимым органом. По теории J. Gil-Vernet (1962) о простато­гонадной корреляции, развитие пред­стательной железы регулируется поло­выми железами: гландулоцитами — каудальный, или периферический, отдел ее, сустентоцитами, в которых выраба­тывается второй тестикулярный гор­мон,— краниальный, или центральный, и промежуточные отделы. В то же время и яички, и предстательная же­леза находятся под влиянием гонадо­тропинов гипофиза и вегетативных центров гипоталамуса. Согласно иссле­дованиям А. С. Портного (1970, 1979) и по его анализу литературы в этом вопросе, снижение функции половых желез у мужчин, возникающее в пожи­лом или даже среднем возрасте, отме­чается в большинстве наблюдений. Однако оно является все-таки не столь­ко физиологическим, сколько патоло­гическим процессом. Инкреция поло­вых гормонов яичками осуществляется под контролем коры надпочечников, выделяющей ²/з половых гормонов, и регулируется гипофизом. Гонадотро­пины влияют непосредственно на пред­стательную железу, на яички и кору надпочечников. Обратное влияние яи­чек на гипофиз осуществляется путем снижения уровня тестостеронов и гор­монов яичка ингибином. Падение уров­

ня гормонов яичка в крови больных является все же основным в регуляции обратной связи с центральными регу­лирующими системами. Понижение функции половых желез стимулирует гиперпродукцию гонадотропинов гипо­физом. Первое время потеря части по­ловых гормонов, продуцируемых яи­чками (в норме они составляют ¹∕3), компенсируется повышенной секрецией половых гормонов коры надпочечников. По мере нарастания дефицита андроге­нов яичка возрастает и гиперпродукция гонадотропинов гипофизом. В конечном итоге гормональный баланс наруша­ется в сторону преобладания эстроге­нов, несмотря на скопление метаболи­тов тестостерона (дегидротестосте­рона). Дисгормональная природа АПЖ, таким образом, в большей сте­пени обусловлена снижением функции половых желез и преобладанием эстро­генов в гормональном балансе муж­чины.

Роль некоторых метаболитов тес­тостерона в этом процессе указывает на сложность генеза заболевания, регу­ляция которого осуществляется на уровне гипофиза, вегетативных центров гипоталамуса.

Симптоматика и клиниче­ское течение. Клинические симп­томы АПЖ обусловлены ее топографо­анатомическими особенностями. В ос­новном они сводятся к расстройствам акта мочеиспускания. Затруднения его приводят к уменьшению струи мочи, к поллакиурии. Прилив крови в вены таза в ночное время вследствие обильных анастомозов ведет к конгестин пред­стательной железы, к веностазу в под­слизистом слое предстательной части уретры. Это приводит к никтурии. Повелительные позывы на мочеис­пускание со временем сменяются ди­зурией. Странгурия зачастую явля­ется более поздним симптомом. Нару­шения акта мочеиспускания могут при­вести к задержке мочи, острой или хро­нической, которую можно рассматри­вать и как симптом болезни, и как ос­ложнение. Последующие симптомы уже связаны с присоединившимися ослож­нениями. Это гематурия, выраженная дизурия при цистите, боли в поясничной области и лихорадка при пиелонефрите. Эти и некоторые другие симптомы нуж­но рассматривать в зависимости от 3 стадий АПЖ, которые были предло­жены Гюйоном [Guion J., 1899].

I называют стадией предвестников. Начальным симптомом зачастую явля­ется поллакиурия, которая может быть длительной. Со временем появляются никтурия и ослабление струи мочи. По мнению А. В. Айвазяна (1957), больной как бы «мочится себе под ноги» или некоторое время не может начать мо­чится. Но в этой стадии заболевания де­трузор полностью справляется с затруд­нениями акта мочеиспускания и моче­вой пузырь полностью опорожняется, остаточной мочи нет. Тем не менее и в первой стадии АПЖ может наступить острая задержка мочеиспускания. Она может быть вызвана приемом алкоголя, половыми излишествами, переохлажде­нием, приемом острой пищи, интеркур- рентными заболеваниями, особенно та­кими, которые требуют постельного ре­жима. Однако острая задержка моче­испускания в I стадии заболевания — явление редкое. Более вероятно, что она может иметь место у больных с большой АПЖ.

II стадия заболевания характеризу­ется симптомами, обусловленными на­рушением функции детрузора, который не может полностью опорожнить моче­вой пузырь. Ранее имевшиеся симптомы становятся более выраженными. Струя мочи истончается. Больной мочится в несколько этапов. Появляется чувство неполного опорожнения мочевого пу­зыря, что на самом деле имеет место. Остаточная моча при этом составляет 50—400 мл и выше; клиническое значе­ние имеет 100 мл и более. Поллакиурия переходит в дизурию, которая все же умеренно выражена и пока еще может не зависеть от воспалительного про­цесса. Хроническая задержка мочи иногда развивается исподволь и может длительно не выявляться. Острая, пол­ная задержка мочеиспускания порой наступает почти без видимых причин. Катетеризация может привести к вос­становлению мочеиспускания, многое

зависит от степени конгестин таза и отечности предстательной железы.

III стадия АПЖ характеризуется полной декомпенсацией детрузора, не­способного опорожнить мочевой пу­зырь, переполненный мочой. Растяну­тый внутренний сфинктер уретры зияет в виде кратера или широкой щели. Растянут и находится в состоянии паре­за и наружный сфинктер мочевого пузы­ря. Объем переполненного мочой пузы­ря достигает 1000 мл и более. В сущно­сти, это — хроническая задержка мочи, но перерастянутый внутренний сфин­ктер не препятствует выделению ее по каплям. Такое мочеиспускание называ­ют парадоксальным, так как оно проис­ходит при задержке мочи. В старой немецкой литературе это состояние называли «течение мочи через край мо­чевого пузыря». Такое истечение мочи каплями может прекратиться, и насту­пит полная задержка мочи.

Появление новых методов функци­ональной диагностики заболеваний мочевого пузыря позволило В. С. Кар­пенко и О. П. Богатову (1981) и неко­торым другим авторам во II стадию АПЖ ввести еще 3 подстадии. Первая из них характеризуется нарушением у части больных функции почек и уроди­намики, вторая — пузырно-мочеточни- ково-лоханочными рефлюксами, III — выраженной декомпенсацией детру­зора, сфинктеров мочевого пузыря при нарастающем снижении функции почек, нарушением водно-солевого обмена и КОС.

Спорным является вопрос, к какой стадии отнести больного с большой или гигантской АПЖ, но без остаточной мочи. Ведь это — опухоль, хотя и доб­рокачественная, и в любое время может наступить острая задержка мочи. Нам думается, что АПЖ у таких больных надо относить ко II стадии, что дает основание ставить показания к ради­кальной операции.

Осложнения. Почечная недо­статочность. Хроническая задержка мочи, парадоксальная ишурия сопро­вождаются перерастяжением стенки мочевого пузыря, который превраща­ется в большой тонкостенный шар. Наступает соединительнотканное пере­рождение его стенки. Устья мочеточ­ников зияют. Возникают пузырно-моче­точниково-лоханочные рефлюксы, что постепенно приводит к уретерогидро- нефрозу, чаще двустороннему. Гипер­трофия и атрофия почечной паренхимы ведут к хронической почечной недоста­точности. У больного появляются жаж­да, сухость ротовой полости, адинамия и другие ее признаки. Течение ее может носить интермиттирующий характер с активными фазами, одна из которых может перейти в декомпенсированную стадию.

Уретрит и цистит. Выраженная кон- гестия таза, распространяющаяся на мочевой пузырь, способствует возник­новению воспалительного процесса в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре. Прежде всего активизируется сапрофитная флора уретры. Катетери­зации мочевого пузыря ведут к инфи­цированию этих органов. Появляются слизисто-гнойные выделения из уретры, рези в начале мочеиспускания, если оно еще возможно. Многое зависит от реак­ции организма и уретры на патоген­ную флору. У некоторых больных кате­теризация длительное время прово­дится без осложнений, у других — вы­деления из уретры появляются спустя 1—2 сут. Особенно это может иметь место при так называемом постоянном катетере, удаление которого в сочета­нии с антибактериальной терапией и местным лечением может привести к быстрому выздоровлению. Неспецифи­ческое воспаление мочевого пузыря обусловлено затруднением акта моче­испускания, конгестией, снижением реактивности, особенно в старческом возрасте и при сахарном диабете. Этио­логический фактор — патогенная бак­териальная флора, чаще грамнегатив- ная, которая может попасть в мочевой пузырь уже при первой катетеризации. Появляются катаральные и инфильтра­тивные воспалительные изменения в слизистой оболочке мочевого пузыря, которая покрывается фибрином и сли­зью.

Выраженная дизурия, терминальная гематурия, боль над лобком — таковы

обычные симптомы цистита. Однако гематурия при этом может быть и то­тальной. Пальпация надлобковой обла­сти умеренно болезненна. Моча, если не окрашена кровью, мутноватая. Если имеется остаточная моча, лечить ци­стит при АПЖ сложно. Порой антибак­териальное лечение, даже этиотропное, не помогает, так как оно проводится в условиях затрудненного оттока мочи. Иногда в связи с этим возникает вопрос об оперативном лечении — наложении эпицистостомы, хотя бы троакарной. Показания к радикальной операции — аденомэктомии — могут быть сужены. У некоторых больных цистит бывает настолько выраженным, что развива­ется микроцистис с перерождением стенки мочевого пузыря, с пузырно- мочеточниково-лоханочным рефлюк­сом, определяемым даже клинически — болью в почке во время акта мочеиспу­скания.

Эпидидимит, простатит, везикулит. Неспецифическое воспаление придатка яичка, реже — яичка, может наступить при гематогенном пути проникновения инфекции из регионарных предпузыр- ных лимфоузлов при цистите и пери­цистите, при уретрите. Не менее частым является и каналикулярный путь: из задней уретры по короткому семявыб- расывающему протоку до места сли­яния семявыносящих протоков и про­токов семенных пузырьков инфекция распространяется ретроградно. Возни­кают деферёнтит, эпидидимит. Увели­чение придатка бывает равномерным. Как обруч, охватывает он несколько увеличенное яичко, образуя инфиль­трат. У старых и ослабленных интер- куррентными заболеваниями больных, при сахарном диабете и хронической почечной недостаточности течение заболевания тяжелое, возможны абсце­дирование и присоединение гнойного орхита. Придаток и яичко могут стать очагом уросепсиса. Если они вовремя не дренированы или не удалены гной­ные очаги, не отведена моча, то возмо­жен неблагоприятный исход.

Острого простатита при АПЖ обычно не бывает. Хронический простатит чаще предшествует возникновению АПЖ. Прежняя концепция о том, что если есть простатит, то аденомы никогда не будет, не подтверждается. У больных АПЖ не всегда можно получить ее сек­рет. Течение простатита в начале обыч­ное. C появлением аденомы пузырные симптомы, дизурия, странгурия начи­нают превалировать.

В. Г. Горюнов и Г. Е. Кузьмин (1984) наблюдали везикулиты при наличии АПЖ, в семенных пузырьках выявля­лись и умеренное неспецифическое вос­паление на фоне ретенционных измене­ний, и выраженный деструктивный процесс.

Острый и хронический пиелонефрит этиологически связан с наличием источ­ников инфекции в нижних мочевых пу­тях и в половых органах. При хрони­ческой или острой задержке мочи тече­ние острого пиелонефрита отягощается. Вследствие нарушения оттока мочи и хронической почечной недостаточности возможен переход острого серозного воспаления в гнойное. Боль в пояснич­ной области может и не усиливаться. Но явления интоксикации нарастают. Появляются потрясающие ознобы, хотя местная болезненность в области почек может отсутствовать. Парадоксальные явления особенно часты у старых и ослабленных мужчин, при сахарном диабете. При развившемся апостема­тозном нефрите, пока почка не дрени­рована, вследствие выхода в сосуди­стое русло патогенных бактерий может наступить бактериемический шок с критическим падением артериального давления и снижением диуреза.

Течение хронического пиелонефрита обычно без выраженных симптомов, может быть даже бессимптомным. Но это осложнение надо учитывать при решении вопроса об аденомэктомии, чтобы обеспечить адекватную анти­бактериальную терапию в послеопера­ционном периоде.

Камни мочевого пузыря усугубляют и осложняют течение АПЖ, но они не являются ее прямым следствием. В анамнезе таких больных можно выя­вить указания на почечные колики, от­хождение камней. Затруднения моче­испускания, стаз мочи являются пред­

располагающим факторами. Нами были изучены причины камнеобразова- ния при АПЖ [Тиктинский О. Л., 1980] и сделан вывод о том, что у большин­ства больных АПЖ образование кон­крементов в мочевом пузыре является проявлением уролитиаза. Нарушение же оттока мочи вследствие аденомы — это патогенетическое, предрасполагаю­щее к камнеобразованию условие.

Наличие камней в мочевом пузыре при АПЖ может не сопровождаться симптоматикой или симптомы этих двух заболеваний совпадают. Более выра­жена дизурия, возможны гематурия и боли над лобком, особенно после ходьбы, бега, тряской езды.

Гематурия. Объяснить возникнове­ние гематурии при АПЖ можно разры­вом небольшой вены в хирургической капсуле над аденомой. Но это бывает редко. Чаще гематурия связана с ос­ложнениями — циститом, камнями мочевого пузыря, пиелонефритом (фор- никальное кровотечение). При этом не надо забывать и о возможном сочета­нии заболевания с опухолью мочевого пузыря. Характер гематурии — макро­скопическая, изредка терминальная при цистите, чаще тотальная, с образо­ванием бесформенных сгустков крови. Возможна тампонада мочевого пузыря.

Возникновение рака в АПЖ объясня­ется меняющимся гормональным фо­ном у пожилых мужчин. Появляю­щаяся со временем андрогения вместо эстрогении может служить канцероген­ным фактором, фоном для которого является застой мочи и канцерогенных метаболитов, таких как триптофан.

Следует объяснить и возможность появления небольших аденоматозно- увеличенных периуретральных желез при склерозе предстательной железы (см. гл. 4). Это, однако, не является прецедентом для того, чтобы после простатэктомии по поводу склероза предстательной железы при обнаруже­нии небольшой дольки аденомы ставить этот привычный уже диагноз. Это, кстати, и делают патологоанатомы, если они мало знакомы со склерозом предстательной железы. К сожалению, иногда «привычный» диагноз нужен для мнительного или конфликтного больного.

К осложнениям АПЖ порой относят и такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца [Bruno A., Summers J., 1985, и др.]. Не меньше оснований име­ется и для снижения копулятивной функции (репродуктивная может и не пострадать). И это не случайно, так как заболевание развивается на фоне гор­мональных нарушений. В. А. Козлов (1985) считает, что важную роль в про­цессе половых нарушений играют по­ловая конституция больных, нарушение темпа пубертатного периода и несо­ответствие половой активности консти­туциональным данным.

Диагностика. Описанные выше симптомы, клиническое течение забо­левания настолько характерны, что диагностика АПЖ, казалось бы, не должна вызывать каких-либо затруд­нений. Тем не менее симптомы, обус­ловленные затруднениями акта моче­испускания, могут быть вызваны и дру­гими заболеваниями — РПЖ, склеро­зом предстательной железы, простати­том, камнями мочевого пузыря, стрик­турой уретры и др. Поставить диагноз АПЖ еще недостаточно. Важно уста­новить стадию, анатомическую форму ее, осложнения. Необходимо выяснить функции почек, состояние других внут­ренних органов для решения вопроса о выборе тактики лечения и метода опе­ративного вмешательства. Это стано­вится возможным после объективного исследования и проведения целого комплекса диагностических мероприя­тий.

Объективное исследование. Осмотр больных не выявляет каких-либо осо­бенностей, кроме возрастных. Предпо­ложение о зависимости АПЖ и атеро­склероза и о том, что она развивается обязательно у полных, ожиревших мужчин, не подтвердилось. Конститу­ция, питание могут быть различными. Вторичных половых признаков, прибли­жающихся к женскому типу, может не быть. И это понятно, гиперэстрогения наступает уже в пожилом или среднем возрасте. Но и явной волосистости лобка по мужскому типу (полоска во­

лос по средней линии к лобку, остро­конечность), что является признаком длительной андрогении, также не наб­людается.

Изменения в легких, сердце, печени чаще обусловлены сопутствующими заболеваниями. Почки обычно не про­щупываются, но сотрясение поясничной области справа или слева, или с обеих сторон при наличии пиелонефрита болезненно. При острой или хрониче­ской задержке мочи определяется пере­полненный мочевой пузырь, который пальпируется и перкутируется.

При ректальной пальпации в самой ранней стадии заболевания может опре­деляться несколько увеличенная крани­альная часть предстательной железы. В последующем выявляется уже собст­венно аденома парауретральных желез. При этом чаще всего определяются 2 доли АПЖ (но не предстательной же­лезы). Они могут быть умеренных или больших размеров до 5...6 ? 8 см и более, округлой выпуклой формы, C гладкой поверхностью, гомогенной эла­стической или плотноэластической кон­систенции. Срединная бороздка обычно сглаживается. Слизистая оболочка пря­мой кишки подвижная. ПЖ может зна­чительно пролабировать в просвет пря­мой кишки (ректальная форма). Не­определяемое™ ее при пальпации не исключает наличия пузырной формы ее, когда имеется средняя доля, нависаю­щая над внутренним отверстием уретры и порой закрывающая его в виде кла­пана. Это выявляется специальными методами диагностики, которые будут описаны ниже. Чаще имеют место про­межуточные между ректальной и пузыр­ной формы.

Наличие плотных узлов, почти хряще­вой консистенции, и, главное, располо­жение их на периферии предстательной железы, т. е. в каудальной части, кото­рая находится под влиянием андроге­нов, свидетельствуют о РПЖ. При II и III стадиях этого заболевания узлы опу­холи становятся уже большими, зани­мают половину и более железы, еще более плотные и неподвижные. Но в этих стадиях РПЖ дифференцировать уже проще.

Отдельные узелки, но более мягкой консистенции, не прорастающие в кап­сулу, хотя и близко расположенные от нее, могут свидетельствовать о сопут­ствующем простатите. Мягкоэластиче­ские инфильтраты, чередующиеся с уча­стками западения и размягчения кавер­ны, определяются при туберкулезных поражениях. Камни предстательной железы пальпируются как плотные, иногда даже крепитирующие образова­ния, окруженные у некоторых больных воспалительной капсулой. Склероз пред­стательной железы характеризуется уменьшением ее, плотной консистен­цией, рубцовыми деформациями.

Несмотря на значительную роль анамнеза и современных диагностиче­ских технических средств, пальпация предстательной железы имеет большое значение, так как в ней заключен лич­ный опыт врача и это является первым впечатлением при обследовании боль­ного. Попытки техническими средст­вами ректально точно определить раз­меры предстательной железы не нашли применения и теперь с появлением таких неинвазивных методов исследования, как УЗИ, вовсе потеряли смысл.

Лабораторное исследование имеет несколько направленностей. Оно сво­дится к выявлению воспалительных осложнений, признаков почечной и. пе­ченочной недостаточности, иммунологи­ческого статуса.

Клинические анализы крови и мочи при неосложненной АПЖ должны быть нормальными. У больных с выраженным циститом, пиелонефритом выявляются лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле, увеличенная СОЭ. При хрони­ческой почечной недостаточности воз­можны снижения показателей гемогло­бина, количества эритроцитов. Лейко- цитурии может не быть лишь в начале заболевания. Появление эритроцитов, в основном свежих, объясняется застой­ными явлениями (при варикозной бо­лезни, камнях мочевого пузыря, цистите и пр.).

О нарушении суммарной функции почек свидетельствуют повышения уров­ня креатинина и мочевины в сыворотке крови. Более ранним признаком его

является снижение способности почек концентрировать мочу. Нарушение фун­кций печени, что может иметь место при хронической почечной недостаточности и некоторых сопутствующих заболева­ниях, устанавливается определением в крови содержания белка в белковых фракциях, проведением пробы Квика — Пытеля, если нет задержки мочи и осложнения циститом (антитоксическая функция), определением общего, пря­мого и непрямого билирубина (пигмен­тообразовательная функция), уровня аминотрансфераз, протромбина, холин­эстеразы и др.

При сочетании АПЖ с простатитом получить секрет ее из-за сдавления соб­ственно железы не удается. Отсутствие возможности у каждого больного с со­четанием АПЖ и простатита получить секрет ее для анализа дает основания для установления других лабораторных критериев. A. Marczynska и соавт. (1983), обследовав 42 больных АПЖ, выявили у них существенную гипоаль- буминемию по сравнению со здоровыми лицами и в то же время гиперглобулине- мию (аг, β, γ). Авторы установили так­же увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов A, M и G. При очаговом простатите увеличение содер­жания иммуноглобулинов было чаще, чем у больных АПЖ, соответственно в 81 % и 33 % случаев. Нами обследо­ваны 23 больных АПЖ, у которых уда­лось получить секрет предстательной железы и установить воспалительные изменения в нем. Повышенное содержа­ние иммуноглобулинов A, M и G уста­новлено в сыворотке крови 22 и 23 ис­следованных больных, что может слу­жить диагностическим признаком про­статита у больных АПЖ. Это особенно важно, если секрет ПЖ при массаже ее не поступает. Это же объясняется сдав­лением выводных протоков ацинусов АПЖ.

Цистоскопия. Показания к инстру­ментальным методам исследования, чрезвычайно инвазивным при нарушен­ном оттоке мочи при АПЖ, резко су­жены. Цистоскопия показана при нали­чии гематурии, даже анамнестической, а также малейших неясностей, получен­ных при рентгеновском исследовании или УЗИ, указывающих на возможность сопутствующего новообразования моче­вого пузыря. Проводить инструменты в мочевой пузырь необходимо чрезвы­чайно осторожно, чтобы не вызвать повреждений слизистой оболочки пред­стательной части уретры и тем более АПЖ. Последующий посттравматиче­ский отек может привести к острой задержке мочи.

Соблюдение правил асептики и анти­септики при этом должно быть строжай­шим. Иногда цистоскопию целесообраз­но проводить накануне планируемой операции.

Катетеризация мочевого пузыря для определения остаточной мочи должна быть сведена до минимума, учитывая возможности динамической сцинтигра­фии и других современных неинвазив­ных методов.

Сфинктерометрия. В. С. Карпенко, О. П. Богатов (1981) описывают ее как весьма простой и доступный метод. Используется аппарат Рива-Роччи. Вме­сто манжеты присоединяется наконеч­ник длиной 1—2 см, диаметром 0,5— 0,7 см. После необходимой обработки его и наружного отверстия уретры нако­нечник вводится в мочеиспускательный канал на глубину 1,5—2 см. Прижатие резиновой муфтой дистального отдела полового члена обеспечивает герметич­ность. Баллоном сфигмоманометра в уретру медленно нагнетается воздух. Прослеживаются показания прибора, при резком их падении они фиксируют­ся (в этот момент воздух преодолевает сопротивление сфинктеров). При АПЖ повышается уретральное сопротивле­ние, а тонус сфинктеров снижен. Имеет значение и площадь поперечного сече­ния мочеиспускательного канала.

Цистоманометрия и радионуклидная урофлоуметрия характеризуют функции детрузора, мочеиспускательного канала и пузырно-уретрального сегмента. А. С. Портной (1979), проводя ком­плексное исследование, включающее урофлоуметрию, цистоманометрию и сфинктерометрию, установил снижение внутрипузырного давления в зависимо­сти от стадии и периода АПЖ.

Рентгенологические методы исследо­вания. Рентгенодиагностика начинается с обзорной рентгенографии почек и мо­чевых путей, рассчитанной на выявление контрастных конкрементов в проекции почек, мочеточников, мочевого пузыря и предстательной железы. Камни моче­вого пузыря при АПЖ чаще всего не­контрастные (ураты), что не дает осно­вания считать их «вторичными». Они являются следствием нарушенного син­теза мочевой кислоты, проявлением мочекислого уролитиаза, имевшего ме­сто еще до появления АПЖ, которая, несомненно, предрасполагает к камне- образованию вследствие нарушения от­тока мочи. Поэтому для выявления рентгенонеконтрастных камней нужны и другие методы. Среди них прицельная рентгенограмма проекции мочевого пу­зыря и пневмоцистография, которая производится с катетеризацией моче­вого пузыря и введением в него 150— 200 мл кислорода. На фоне газа обычно видны конкременты и дефект наполне­ния за счет АПЖ. Поэтому основное назначение этого исследования — это выявление АПЖ, ее размеров и конфи­гурации, что дает основание называть ее еще и простатографией. Однако дифференцировать таким образом АПЖ и РПЖ сложно. Для этого необходимы послойные рентгенограммы с различ­ными фокусными расстояниями.

Пневмоцистотомография позволяет четко видеть структуру доброкачест­венной опухоли, дифференцировать ее от раковой. После подготовки кишеч­ника производится катетеризация моче­вого пузыря нелатоновским катетером. Вводится в среднем 150 мл кислорода. Проводится серия томограмм с различ­ной высотой «среза», на которых выяв­ляются такие рентгенологические при­знаки АПЖ, как приподнятость моче­вого пузыря, равномерная умеренная асимметрия верхнего края предстатель­ной железы при неодинаковых боковых долях, «симптом средней доли». Глав­ным рентгенологическими симптомами являются гомогенность пж на разных «срезах», расположение АПЖ в преде­лах капсулы. Пневмоцистотомография может быть настолько показательной, что исключает необходимость проведе­ния компьютерной томографии.

Экскреторная внутривенная урогра­фия, нисходящая цистография. Назна­чение этого исследования двоякое: во- первых, как функциональной почечной пробы, позволяющей судить о раздель­ной функции почек. Во-вторых, это — морфологическое исследование чашек, лоханки и мочеточника, позволяющее судить о наличии сопутствующих забо­леваний почек и об осложнениях — пи­елонефрите, серозном или гнойном, уре- терогидронефрозе и пр. Методика внут­ривенной урографии обычная, при не­сколько сниженной суммарной функции (умеренное повышение в сыворотке крови уровня мочевины и креатинина, незначительная изогипостенурия) целе­сообразно проводить инфузионную уро­графию. При АПЖ с острой задержкой мочи это исследование можно рассмат­ривать как неотложное, но проводимое после получения информации о функции почек менее инвазивным методом. Не­смотря на введение таких современных методов исследования, как УЗИ, радио­нуклидные исследования и др., значе­ние экскреторной урографии нисколько не уменьшилось, информативность оста­ется высокой. Примером могут служить данные S. Lapointe и соавт. (1984), охватывающие 500 больных АПЖ. Нормальные данные экскреторной уро­графии были только у 374 больных АПЖ, патологические изменения почек и мочеточников установлены в 26,2 % наблюдений. При этом установлены аномалии положения, формы и количе­ства почек, мочеточников у 4,8 %, губ­чатая почка — у 0,2 %, синусоидаль­ный липоматоз (педункулит) — у 2,8 %, вторичный гидронефроз — у 5,4 %, по­чечные конкременты — у 2,6 %, хрони­ческий пиелонефрит — у 1,4 %, опухоль почки — у 0,2 % и т. д. Анализ экскре­торных урограмм больных АПЖ по ма­териалам одной из клиник нашей ка­федры (412 наблюдений, только плано­вые больные) свидетельствует о мень­шей частоте аномалий развития почек и мочеточников. Они составили всего лишь 2,2 % наблюдений, В основном рентгенологические изменения касались

39. Компьютерная рентгенограмма АПЖ много­узловатой конфигурации.

рентгенологической картины пиелоне­фрита (сужение шеек чашек, их тре­угольная конфигурация, колбовидное расширение, уплощение сводов, ампу­лярная форма лоханок, лоханочно­почечные рефлюксы, симптом Ходсона, начальная фаза вторичного сморщива­ния). У 12,8% больных выявлены в различной степени выраженные урете- ропиелоэктазии, почти у половины боль­ных— двусторонние. Только у 0,7% был настоящий вторичный гидроне­фроз. Другие изменения установлены еще в 1,2 % наблюдений. Патологиче­ские изменения в почках и нижних моче­вых путях, таким образом, выявлены у 26,9 % больных. К уретеропиелоэкта- зиям мы относим расширения и изогну­тость юкставезикального отдела моче­точника (так называемый «симптом крючка»), которые наблюдаются при сдавлении его АПЖ.

Компьютерная томография отчетливо выявляет не только размеры, но и кон­туры АПЖ, границы, а также гомоген­ность структуры, что позволяет отчет­ливо дифференцировать ее от РПЖ (рис. 39). Распространение опухоли, локализация узлов в каудальной, т. е. периферической, части предстательной железы, ближе к капсуле позволяет дифференцировать РПЖ от АПЖ. D. Rickards и соавт. (1983) считают, что компьютерная томограмма более ин­формативна, чем трансректальное УЗИ.

Ультразвуковое сканирование пред­стательной железы. Основными ультра­сонографическими критериями АПЖ являются ее размеры, конфигурация, гомогенность и консистенция, отноше­ние к капсуле. Отсутствие инвазивности и возможность дифференцирования от других заболеваний (РПЖ и ее склероз, простатит) ставят этот метод в одно из первых мест в диагностике данного за­болевания.

Обоснованием клинического приме­нения УЗИ послужили фундаменталь­ные эхоморфологические работы ряда авторов [Peneau М. et al., 1985; Frent- zei-Beyme В., Ledwa D., 1986; Pen­cert A., Ristan U., 1986, и др.]. Авторы установили корреляцию результатов морфологических исследований и уль­тразвуковых признаков АПЖ, исполь­зуя биопсийный и секционный мате­риал.

А. Ф. Цыб и соавт. (1987) и др. отме­чают, что предстательная железа в нор­ме имеет форму неправильного тре­угольника с соотношением основания и высоты 5 : 3, с четкими контурами, эхо­однородную, имеющую мелкогрануляр­ную структуру. Капсула железы повы-

40. Трансректальная горизонтальная ультрасо­нотомограмма аденомы предстательной же­лезы.

Она утолщена, полулунная, симметричная, размеры ее увеличены. Капсулярное эхо утолщено, непрерыв­ное, внутреннее эхо усилено.

пленной эхоплотности четко разграни­чена с клеточным пространством перед стенкой прямой кишки шириной в 4— 5 мм, пониженной эхоплотности. Для АПЖ характерны большие размеры, овальная форма, симметричность, иног­да намечающийся внутрипузырный узел, однородная внутренняя эхострук- тура. Капсула — четко определяемая, гладкая (рис. 40), что отличает ее от прерывистой линии при РПЖ III— IV стадий. При этом отмечается неод­нородная эхоструктура, что, однако, может иметь место и при диффузной гиперплазии предстательной железы [Frentzei-Beyme B., Ledwa D., 1986]. При дифференцировании АПЖ и РПЖ следует учитывать характерную локали­зацию неоднородных эхоструктур при раке в каудальной зоне и возможность их обнаружения за пределами капсулы. При хроническом простатите выявля­ются симметричные гиперэхогенные очаги. Камни предстательной железы характеризуются интенсивными, ло­кально ограниченными, эхологически плотными участками, иногда с акусти­ческой тенью.

В последнее время с появлением ультразвуковых аппаратов второго по­коления нашли применение 4 методики ультразвуковой визуализации: надлоб­ковая, поперечная трансуретральная, поперечная и продольная трансректаль­ная. Сторонники трансректального УЗИ [Fritzsche P. et al., 1983; Burks D. et al., 1986; Wiegand S., Weidner W., 1986, и др.] объясняют это увеличивающи­мися возможностями дифференциаль­ной диагностики с РПЖ, простатитом и др. Однако это несколько уменьшает неинвазивность метода, так как требует подготовки кишечника и навыков введе­ния ректального датчика в сигмовидную кишку [Okafor P. et al., 1983]. В то же время улучшившиеся технические воз­можности увеличили информативность совершенно неинвазивных методик. P. Walz и соавт. (1983), О. Utzmann и соавт. (1985), G. Galdellin и соавт. (1986), W. Hubrich (1986) придают большое значение надлобковому до­ступу при проведении УЗИ. Наши наб­людения дают основание считать, что надлобковое УЗИ является вполне ин­формативным при АПЖ, если не возни­

кает необходимость проведения диффе­ренциальной диагностики с другими заболеваниями, особенно РПЖ. УЗИ являются также необходимыми при про­ведении чрескутанных эндовезикальных операций при заболеваниях, обуслов­ленных АПЖ для динамического кон­троля.

Радионуклидные исследования. К ди­агностике АПЖ они не имеют прямого отношения. Радионуклидные методы выявляют функциональные проявления и осложнения этого заболевания, что позволяет судить о степени и стадии заболевания. Однако нарушения моче­отделения и мочевыведения могут быть не только при АПЖ, но и при РПЖ и ее склерозе, при хроническом простатите, хотя в большей степени они все же ха­рактерны для АПЖ.

Нарушенный синтез цинка при этом заболевании, относительно большое скопление его в предстательной железе привели к попыткам проведения сцин­тиграфии ее с нуклидами ⁶⁵Zn и ⁶⁹Zn [Okada К. et al., 1983; Kavanagh J. et al., 1983], что могло бы стать дифферен­циально диагностическим критерием между АПЖ, РПЖ и другими заболева­ниями этого органа. Однако практиче­ского применения настоящая методика не получила.

Радионуклидная ренография, прово­димая с ¹³¹1-гиппураном, позволяет вы­явить очень незначительные нарушения функции извитых почечных канальцев. Графики кривых, получаемые раздельно для обеих почек, создают представление о секреторной функции канальцев, о чем свидетельствует снижение секреторного сегмента, что характерно для ранних пиелонефритических проявлений. Но для АПЖ с обструкцией на уровне пу­зырного сегмента, при уретероэктазии патогномонично нарушение экскретор­ного сегмента. Регистрация кривой кли­ренса (3-я кривая на ренограмме) позволяет судить о величине почечного кровотока и клубочковой фильтрации. В. С. Карпенко и О. П. Богатов (1981) считают, что при отсутствии нарушений сосудистого, секреторного и экскретор­ного сегментов и показателей Винтера 50—55 % следует предполагать I ста­дию заболевания. При одно- или двусто­ронних нарушениях секреторного или экскреторного сегментов и показателя Винтера выше 55 % имеются данные о II стадии аденомы, если, конечно, этот диагноз уже поставлен на основании проведенных других методов исследова­ния. О III стадии заболевания только по данным ренографии можно судить при выраженных нарушениях секреции и экскреции обеих почек.

Сканирование почек, проводимое с ¹⁹⁷Hg-HeorHApHHOM и ²⁰³Hg-Heonmpn- ном, которые медленно накапливаются в сохраненных эпителиальных клетках проксимальных почечных канальцев, выявляют участки нефункционирующей почечной паренхимы, не поглощающие нуклиды.

Нарушения уродинамики, что очень важно при этом заболевании, выявля­ются динамической сцинтиграфией с ¹³¹1-гиппураном или ¹²⁵1-гиппураном в виде серии сцинтиграмм, получаемых на гамма-камере. Появление контрасти­рующего вещества при этом исследова­нии фиксируется уже на 2—5-й минутах после введения. Отчетливо определя­ется оно в расширенных полостях почек и в мочеточниках. Статическая сцинти­графия дополняет динамическую, выяв­ляя участки поражения почечной парен­химы. C помощью сцинтиграфии выяв­ляются нарушения уродинамики, воз­никшие вследствие обструкции в пузыр­ном сегменте, и пиелонефритические поражения в почках, которые носят очаговый характер.

Радионуклидная урофлоуметрия про­водится через 1—2 ч после радиону­клидной ренографии или реносцинти- графии. Сцинтиляционным счетчиком, расположенным над областью мочевого пузыря, фиксируются скорость поступ­ления в него ¹³Ч-гиппурана и динамика радиоактивности при мочеиспускании. Показателями являются время мочеис­пускания, объем выделенной мочи и урофлоуметрический индекс. Последний рассчитывается по соотношению объема выделенной мочи и урофлоуметриче- ского индекса, который определяется соотношением объема выделенной мочи и времени мочеиспускания. АПЖ ха­

рактеризуется снижением урофлоумет- рического индекса и повышением урет­рального сопротивления. А. С. Портной (1979) выявлял таким образом и пузыр­но-мочеточниковые рефлюксы.

Остаточная моча определяется при сцинтиграфии и методом радионуклид­ной урофлоуметрии, что позволяет су­дить о выраженности проявлений болез­ни, о стадии заболевания.

К второстепенным методам исследо­вания относятся ядерно-магнитно-резо- нансная томография, термография, биоп­сия предстательной железы и др.

Термографически АПЖ и РПЖ раз­личаются по характерному для злока­чественной опухоли свечению и по пора­женным метастазами регионарным лим­фоузлам. При сопутствующем цистите с помощью термографии выявляется воспалительное свечение мочевого пузыря.

Показания для биопсии при АПЖ весьма ограниченны. Только наличие воспалительных узлов, участков обыз­вествления в аденоме, что надо отли­чать от РПЖ, может стать основанием для проведения этого инвазивного исследования.

Дифференциальная диагностика про­водится с раком и склерозом предста­тельной железы, хроническим простати­том, опухолью и камнями мочевого пузыря и другими заболеваниями, что описано при объективном исследовании и в соответствующих разделах диагно­стики.

Консервативное лечение. Радикальных методов консервативного лечения АПЖ не существует. В то же время степень риска оперативных вме­шательств при этом заболевании, не­смотря на развитие хирургии и анесте­зиологии, остается довольно высокой, что обусловлено пожилым и старческим возрастом больных, анатомическими особенностями органа и др. Возмож­ность «лечения без операции» привле­кает внимание больных и заставляет задуматься и врачей, тем более, что из­вестно благополучное бессимптомное течение ректальной формы АПЖ. Для некоторых больных диагноз этого забо­левания является настолько неожидан­ным, что консервативное лечение порой назначается и в качестве психологиче­ской подготовки к возможной опера­ции.

Консервативное лечение показано при АПЖ I стадии, т. е. при отсутствии остаточной мочи или у больных с сопут­ствующими заболеваниями, при кото­рых аденомэктомия противопоказана. На неоперативное лечение может пре­тендовать любой больной с II стадией заболевания, отказавшийся от опера­ции или при наличии очень веских про­тивопоказаний.

Гормональная терапия занимает ве­дущее место среди консервативных ме­тодов. В основном она сводится к назна­чению половых гормонов, женских или мужских. Она начиналась с применения эстрогенов. А. Б. Топчан и А. А. Поме­ранцев (1949) добились широкого при­менения синэстрола в связи с его тони­зирующим эффектом на детрузор. Од­нако вскоре наступило разочарование; эстрогены не уменьшали АПЖ, соеди­нительнотканному замещению подвер­гаются железистые элементы собствен­но предстательной железы за счет раз­растания стромы, что затрудняет в последующем аденомэктомию. Появи­лась другая, противоположная тенден­ция — назначение андрогенов [Фрум­кин А. П., 1956, и др.]. Патогенетически это более объяснимо. Нарушение ба­ланса половых гормонов в сторону эстрогенов объясняет назначение анд­рогенов, что также улучшает мочеиспу­скание и подтверждается данными уро­флоуметрии. Андрогенные препараты имеют широкое распространение и в на­стоящее время. Метилтестостерон на­значается по 5 мг в таблетках под язык 3 раза в сутки в течение 30—60 дней. Тестобромлецит — таким же образом. Курсы лечения повторяют. Возможно пролонгированное введение андроге­нов — сустанона, омнодрена, тестосте­рона энантата, который вводится в 20 % растворе по 0,5 мл внутримы­шечно через 3—4 нед, всего 2—3 раза. Применяется и 5 % масляный раствор тестостерона пропионата по 1 мл (50 мг) внутримышечно 2—3 раза в не­делю, всего 6—8 инъекций.

В связи с обнаружением в АПЖ мета­болитов тестостерона — 5а-дигидроте- стостерона, которого в ней больше, чем в нормальной железе в 5 раз, измени­лось отношение к андрогенам в пато­генезе этого заболевания [Порт­ной A. C., 1979; Tan S., 1974].

Появилось понятие о периферийных андрогенах αι-адренорецепторах, что привело к трем направлениям в медика­ментозной гормональной терапии. Прежде всего это создание комбиниро­ванных препаратов, содержащих и андрогены, и эстрогены (тестобромэ- строл и др.). Другое направление — назначение препаратов, механизм дей­ствия которых включает снижение функционального состояния системы гипоталамус — аденогипофиз — глан- дулоциты яичка, результатом чего являются угнетение выделения ЛГ, нарушение метаболизма андрогенов в предстательной железе. К этим препа­ратам относятся гестагены. Прогесте­рон вводится в виде 1 % масляного раствора по 2 мл внутримышечно 3 раза в неделю в течение месяца. Оксипро­гестерона капронат назначается в виде

12.5 % масляного раствора по 1 мл

внутримышечно 3 раза в неделю в тече­ние 2 мес. Прегнин рекомендуется по 1 таблетке (0,01 г) 3 раза в день в тече­ние 2 мес. Затем дозы препаратов значи­тельно уменьшают. Возможно назначе­ние и зарубежных аналогов — депостата, андрокура, SCH13521 и др. Более непосредственное блокирование пери­ферийных андрогенов — андренорецеп- торов — осуществляется такими препа­ратами, как прозосин [Hedlund H., Anderson К.-E., 1983], а-блокатор

[Bouffioux C., Penders L., 1984], биф- луранол [Beacock С. et al., 1985] , фено- ксибензамин [Caine M., 1986] и др. H. Poppel и соавт. (1987) применяют ингибитор пролактина бромокриптин по

7.5 мг/сут. В последнее время назнача­ется трианол.

Клинический эффект (уменьшение поллакиурии, никтурии) получен в на­шей стране при назначении полиенового антибиотика леворина, уменьшающего, кроме того, в эксперименте собственно предстательную железу у животных [Ключарев Б. В. и др., 1973; Кули­ков С. К., 1981]. Леворин назначается по 500 000 ЕД 2 раза в день в течение 2 нед, затем 3 раза в течение 3 нед и 4 дня в течение 6 нед. A. Durval и соавт. (1986) сообщают о новом полиеновом макролиде — мепартрицине, который уменьшил поллакиурию у 80 %, никту­рию — у 81,2%, дизурию —у 61,5% больных. Побочные явления незначи­тельны.

Раверон, являющийся экстрактом предстательных желез крупного рога­того скота, оказывает противовоспали­тельное и незначительно тормозящее действие на пролиферацию краниаль­ного отдела предстательной железы и парауретральные железы, несколько тонизирует детрузор. Эффективен при АПЖ I стадии в сочетании с простати­том. Назначается по 1 мл ежедневно или по 2 мл через день в течение месяца.

В последние годы нашел применение таблетированный препарат робаверон, являющийся экстрактом предстатель­ной железы свиньи. Назначается по 2 таблетки (20 мг экстракта в каждой) 6 раз в день в течение 3 нед.

Применяются и препараты раститель­ного происхождения. Среди них PA-109, или пермиксон,— экстракт карликовой американской пальмы Serenoa repens [Tasca A. et al., 1985]. Более известен таденан, представляющий собою экст­ракт из растения Pugeum africanum Bassi P. et al., 1987]. В медикаментоз­ном лечении АПЖ, ее симптомов содер­жится и психологический компонент. В акте мочеиспускания участвуют и условнорефлекторные связи. Поэтому сам факт лечения уже может давать эффект. Плацебо (ничто), или «пустыш­ка», используется в исследованиях за­рубежных авторов для сравнения с дей­ствием какого-либо препарата при так называемом слепом исследовании. Иног­да плацебо дает эффект. H. Smith и соавт. (1986), изучая методом двойного слепого контроля действие на АПЖ пермиксона, получили одинаковый с ним эффект и от плацебо, объясняя это популярностью препарата. Аналогич­ные наблюдения проведены нами с раве- роном, причем это было в период его

наибольшей популярности среди паци­ентов.

Среди лечебных мероприятий значи­тельное место занимает режим боль­ного. Прежде всего это абсолютное исключение алкоголя. Прием даже 20— 30 г спиртных напитков вызывает кон- гестию — прилив крови к тазовым орга­нам, к предстательной железе, в подсли­зистый слой предстательной части урет­ры, что может привести к острой за­держке мочи. Это же могут вызвать и погрешности в диете (прием острой пищи), половые эксцессы, малая физи­ческая активность. В связи с этим В. В. Мазин и соавт. (1985) рекомен­дуют специальный комплекс лечебной гимнастики для больных с АПЖ. В этом во многом заключается и профилактика АПЖ. Дизритмия половой жизни весь­ма нежелательна. Половая жизнь дол­жна быть умеренно активной, ритмич­ной.

Хирургическое лечение. При раскопках Помпеи, засыпанной пеплом при извержении Везувия в 69 г. н. э., обнаружены металлические катетеры. В некоторых древних папирусах сохра­нились описания катетеризации моче­вого пузыря, которая проводилась не только у больных с камнями мочевого пузыря и уретры, но и при АПЖ. Из­вестный в средневековье камнесек отец Якоб при острой задержке мочи пользо­вался созданной им острой платиновой канюлей для промежностной пункции мочевого пузыря, которую он пришивал к коже промежности.

В 1934 г. Gutrie и Amussat, независи­мо друг от друга удалили АПЖ. В по­следующем эта операция в чреспузыр- ном варианте была разработана Fuller (1895), Freyer (1896), С. П. Федоровым (1898, 1908). Провозглашенная в свое время тактика в лечении АПЖ остается ведущей до настоящего времени, но пре­терпела ряд изменений.

Особенности хирургической тактики у больных АПЖ при острой задержке мочи. При этом возникает вопрос о срочном оперативном лечении и прежде всего — о неотложной аденомэктомии.

Неотложную аденомэктомию условно подразделяют на экстренную, проводи­мую в первые 6 ч после задержки мочи, и срочную, когда операция откладыва­ется на 6—24 ч [Карпенко В. C., Бога­тов О. П., 1981].

Экстренная аденомэктомия предпола­гает полное исключение катетеризации мочевого пузыря на предыдущих этапах и в стационаре, что резко ограничивает возможность инфицирования собствен­ной бактериальной флорой уретры и вследствие госпитализма. По данным О. Л. Тиктинского (1988), отмечается явное преобладание числа произведен­ных срочных аденомэктомий над экст­ренными; на 373 неотложных аденомэк­томий, проведенных за последние 5 лет в клиниках урологии ЛенГИДУВа, при­ходится только 52 экстренных (и 321 срочных аденомэктомий). У 268 из 373 больных при этом произведена опера­ция с глухим швом.

Перед проведением срочной адено­мэктомии В. С. Карпенко и О. П. Бога­тов (1981) допускают осторожную кате­теризацию с тщательным соблюдением асептики и антисептики. Тактика и мето­дика срочной аденомэктомии нами из­менены для части больных. Если произ­вести экстренную аденомэктомию не удается, так как далеко не всегда можно обследовать больного за 6 ч, то вместо катетеризации мочевого пузыря произ­водится временная капиллярная тро- акарная эпицистостомия с использова­нием анестезиологического набора. При этом мочу берут для бактериологиче­ского посева и общего анализа. Помимо исследования крови на мочевину, креа­тинин или средние молекулы, протром­бин и другие показатели свертывающей системы, на сахар, белки, производятся электрокардиография, обзорная рент­генограмма почек и мочевых путей, вну­тривенная урография с нисходящей ци­стографией. Временное отведение мочи дает возможность произвести срочную аденомэктомию в первые 36 ч и начать антибактериальную терапию, а при не­обходимости и введение других медика­ментозных средств. Это позволяет рас­ширить объем неотложного обследова­ния, включив в него нефросцинтигра- фию или радионуклидную ренографию и некоторые другие исследования. При

необходимости можно осуществить кон­сультацию не только дежурного тера­певта, но и кардиолога. Аденомэктомия, как правило, производится с наложе­нием глухого шва с постоянным ороше­нием, с гидростатическим гемостазом.

Противопоказаниями к экстренной аденомэктомии являются острый пиело­нефрит, особенно двусторонний, сердеч­но-сосудистая, сердечно-легочная и печеночная недостаточность, некомпен­сированный сахарный диабет и актив­ный туберкулез легких, аллергия, нару­шения свертываемости крови, сениль­ный и алкогольный психозы, старческий маразм, а также выявленные при обсле­довании такие заболевания мочевого пузыря, как опухоли и дивертикулы, подозрение на рак в аденоме. Желате­лен более молодой возраст — не более 60—65 лет, но не исключаются и лица более старшего возраста — многое за­висит от сохранности и сопутствующих заболеваний.

Для срочной аденомэктомии противо­показания в общем такие же, но они не­сколько сужены. При остром пиелонеф­рите, даже двустороннем, если нет пере­хода серозного воспаления в гнойное, надо решить вопрос, не обусловлено ли оно сдавлением аденомой интрамураль­ной части мочеточников, что выявляется на внутривенных урограммах в виде расширения и изогнутости юкставези- кальных отделов. При обусловленности пиелонефрита обструкцией мочеточни­ков аденомой срочная аденомэктомия не противопоказана. Умеренное повы­шение уровня мочевины сыворотки кро­ви до 10 ммоль/л, креатинина до 0,17— 0,18 ммоль/л при достаточно высокой относительной плотности мочи, при хо­рошем общем состоянии больного и отсутствии в анамнезе признаков ХПН не может быть препятствием к срочной аденомэктомии. Таким больным целе­сообразно введение ретаболила перед операцией или в первые 1—2 дня после вмешательства, а также переливание 3 % раствора натрия гидрокарбоната, леспенефрила и др.

Сердечно-сосудистая и сердечно-ле­гочная недостаточность I степени может быть реакцией на острую задержку мочи. Интенсивная терапия, проводи­мая в предоперационном периоде, во время операции и в первые дни после нее надежно предохраняет от усугубле­ния этих осложнений. Капиллярная троакарная эпицистостомия, которую мы не считаем самостоятельной опера­цией, входит в предоперационную под­готовку, спустя 10—18 ч снимает эти явления и без интенсивной терапии, приводит к нормализации водно-элек­тролитного баланса, незначительные сдвиги которого нам удалось уловить менее чем у /з больных. Такая тактика расширяет диапазон проведения сроч­ной аденомэктомии, так как имеется возможность изучить больного и лучше подготовить к операции.

Инфекция мочевых путей, пиелоне­фрит при многократных катетеризациях могут привести к уросепсису, к апосте­матозному пиелонефриту. Длительная катетеризация больных с острой за­держкой мочи при АПЖ недопустима. При плохой организации урологической службы, к сожалению, это имеет место. Чаще больных катетеризуют в связи с отказом от операции, что объясняется низким уровнем санитарно-просвети­тельной работы среди населения. Кате­теризация больных в течение 3—4 дней и более приводит к инфицированности больных и исключает срочную адено- мэктомию даже при отсутствии противо­показаний к ней. В таких ситуациях применяется предложенная нами такти­ка отсроченной аденомэктомии [Тик- тинский О. Л. и др., 1973], которая про­водится уже многими урологами. При поступлении производится обычная тро­акарная эпицистостомия, спустя 6—10 дней — отсроченная аденомэктомия. В промежутке между двумя операциями проводятся антибактериальная и про­тивовоспалительная терапия, клиниче­ское и урологическое обследование.

При противопоказаниях к неотлож­ной и отсроченной аденомэктомии воз­никает вопрос и о высоком сечении мо­чевого пузыря. Периодическая катете­ризация не должна быть длительной. Через 1—2 дня больному следует отво­дить мочу, рассматривая эту операцию как проводимую по жизненным показа­

ниям, а не как начало двухэтапного оперативного лечения, предложенного Б. Н. Хольцовым (1908).

Показания к плановой аденомэкто­мии. Решение вопроса об оперативном лечении больных АПЖ в «холодном периоде» заболевания является не ме­нее ответственным, чем выбор тактики при остром течении его. Для больных АПЖ во II стадии вопрос решается однозначно, при этом показана адено- мэктомия. При отсутствии остаточной мочи, т. е. в I стадии заболевания, рас­стройства мочеиспускания бывают ми­нимальными, а аденома может дости­гать огромных размеров и даже быть не ректального, а пузырного типа. Мы рассматриваем это как II стадию забо­левания. В целом таких больных надо оперировать, но с учетом возраста и со­путствующих заболеваний. При тяже­лой степени сердечно-сосудистой, сер­дечно-легочной недостаточности, при сахарном диабете и некоторых серьез­ных сопутствующих заболеваниях и осложнениях требуется предваритель­ная медикаментозная подготовка.

Двухэтапная аденомэктомия в насто­ящее время в сочетании с современной предоперационной подготовкой, опера­ционным и послеоперационным обеспе­чением одномоментной аденомэктомии не уменьшает степени операционного риска. Это касается больных с обструк­цией нижних отделов мочеточников вследствие сдавления аденомой. Это не снижает исторической значимости двух­этапной аденомэктомии по Хольцову, которая в начале столетия спасла жизнь многим тысячам больных. Показанием к операции Хольцова в настоящее время может быть выраженная атония моче­вого пузыря с наличием парадоксаль­ной ишурии.

Выбор способа операции во многом зависит от размеров АПЖ. Проведение ТУР целесообразно при АПЖ до 50 г, лучше плотной консистенции и обяза­тельно пузырного типа. При больших АПЖ у больных без избыточного пита­ния, особенно астенического телосложе­ния, показана позадилобковая адено­мэктомия. По мере нарастания опера­тивного опыта уролога показания к по- задилобковой аденомэктомии увеличи­ваются. Показания к чреспузырной аде­номэктомии связывают с необходи­мостью ревизии полости мочевого пу­зыря при подозрении на сопутствующую опухоль, камни, при дивертикулах, у больных с мочепузырными свищами, при варикозной болезни.

Преимущества ТУР, включающие меньшую травматичность и психологи­ческие положительные аспекты, не­сколько снижаются вследствие более значительных операционных и после­операционных кровотечений, что пред­ставлено на нашем материале А. Н. Бер­ковичем и Э. С. Зеленчонком (1988). Показания к ТУР зависят и от опера­тивной техники уролога и от уровня тех­нической оснащенности [Новиков И. Ф., 1988]. Проведение ТУР осуществляется под перидуральной анестезией и инфу­зионным прикрытием.

Особенности оперативной техники. Чреспузырная аденомэктомия, так на­зываемая открытая операция Фул­лера — Фрейера — Федорова, произво­дится в основном с тампонадой ложа предстательной железы; она подробно описана в руководствах и монографиях.

В настоящее время методом выбора является одномоментная аденомэкто­мия с глухим швом, называемая прежде расширенной, или идеальной, операция Гарриса — Гринчака. Техника ее из­вестна, различаются методы ушивания ложа АПЖ. Однако все способы уши­вания ложа, хирургической капсулы мо­гут привести к рубцовому стенозу шей­ки мочевого пузыря, образованию пред- пузыря.

На смену им пришли методы гемо­стаза путем наложения съемных швов на ложе предстательной железы. Среди них способ V. Szabo и соавт. (1970, 1976). При этом съемный кисетный шов выводится на переднюю брюшную стен­ку с умеренным натяжением. В 1973 г. наш опыт в проведении операции Сабо с некоторой модификацией включал 59 наблюдений с удовлетворительными результатами [Тиктинский О. Л. и др., 1973]. Но со временем пришлось убе­диться в том, что выведение съемного шва на брюшную стенку вызывает де-

41.Аденомэктомия с глухим швом с выве­дением лигатуры на промежность [Нови­ков И. Ф., 1974].

а — прошивание и лигирование верхних и нижних предстательных артерий; б — после удаления адено­мы наложен кисетный капроновый шов, введены 2 дренажные трубки; в — вид кисетного шва сбоку; г — кисетный шов затянут, хирургическая капсула вверну­лась внутрь; д — концы нитей выведены параллельно на промежность; е — нити завязаны на тампоне.

формацию ложа и образование предпу- зыря. Это и привело к созданию другого способа гемостаза, ликвидирующего по­лость, образующуюся после удаления аденомы.

И. Ф. Новиковым (1974, 1985) пред­ложен способ аденомэктомии со съем­ным нейлоновым швом, выводимым на промежность. Он заключается в следу­ющем (рис. 41). Из срединного разреза над лобком вскрывают мочевой пузырь. Затем обычной хирургической иглой производят предварительное прошива­ние и лигирование кетгутом верхних и нижних сосудов предстательной же­лезы. Разрез слизистой оболочки моче­вого пузыря производят вокруг внутрен­него отверстия мочеиспускательного канала в виде треугольника, основание которого направлено кверху, а верхуш­ка — книзу. АПЖ вылущивают обыч­ным бимануальным способом. Затем тампонируют и временно прижимают кровоточащие сосуды ложа предста­тельной железы тампоном, смоченным 3 % раствором перекиси водорода или е-аминокапроновой кислоты. Затем уда­ляют тампон и антеградно проводят 2 полиэтиленовых дренажа через про­свет уретры. Накладывают кисетный нейлоновый или капроновый шов на хи­рургическую капсулу из нижнеправого

угла раны вокруг дренажной трубки по часовой стрелке. Затем нити натяги­вают и с помощью сконструированных нами игл выводят параллельно задней части уретры на промежность. После затягивания кисетного шва нити завя­зывают на марлевом тампоне на про­межности. Мочевой пузырь и рану уши­вают наглухо. Через 6 ч после операции нить развязывают, и если кровотечение не возобновляется, то удаляют через 2 дня.

При появлении геморрагии кисет­ный шов снова затягивают и оставляют наложенным еще на сутки.

Ряд авторов предлагают выведение съемных швов через уретру [Гель­фер П. И. и др., 1959; Ситдыков Э. H., 1964] с созданием натяжения на сутки. Ю. А. Пытель и др. (1973) применили съемные гемостатические швы с проши­ванием области треугольника между межмочеточниковой складкой и вну­тренним отверстием уретры и с выведе­нием их через уретру с вытяжением на 5—6 ч. Н. Ф. Сергиенко (1979) предло­жена экстрауретральная аденомэкто- мия, цель которой — сохранить пред­стательную часть уретры.

В последние годы получил распро­странение менее травматичный способ аденомэктомии, основанный на физио­логическом сокращении ложа предста­тельной железы и создании гидростати­ческого гемостаза путем постоянного орошения мочевого пузыря антисепти­ческими растворами. Тампонада ложа АПЖ марлевым тампоном проводится временно в течение 10—15 мин или ме­нее того. Затем в уретру и мочевой пузырь вводят 2 полихлорвиниловые трубки одинакового сечения, внутрен­ние концы фиксируют съемным лавсано­вым швом, проводимым через боковую стенку мочевого пузыря на кожу брюш­ной стенки, где фиксируют на 6—7 дней. Орошение 0,9 % раствором натрия хло­рида или фурацилина 1 : 3 000 начина­ется уже в операционной в момент завя­зывания кисетного шва, наложенного вокруг раны мочевого пузыря. Это явля­ется непременным условием метода. Орошение проводится непрерывно в те­чение 6—7 дней.

42. Фрагмент аденомэктомии с глухим швом без ушивания ложа предстательной железы. Через дистальные концы уретральных дренажных трубок шелковая нить проведена через боковую стенку мочевого пузыря и выведена временно на брюшную стенку.

Другим хирургическим нюансом яв­ляется способ малотравматичного про­ведения 2 полихлорвиниловых трубок через уретру в мочевой пузырь. Для этого концы уретральных трубок, через которые не проведен лавсановый шов, вводятся вовнутрь короткой резиновой трубки. Свободный конец ее надевается на металлический буж, введенный после удаления АПЖ через уретру в мочевой пузырь. Затем ретроградно с бужом ре­зиновая трубка с полихлорвиниловыми вводится в мочевой пузырь через рану его и выводится через уретру (рис. 42).

Принцип метода был предложен С. Т. Биляком (1980), но автор создавал в мочевом пузыре повышенное давление ввиду большего диаметра уретрального приводящего дренажа, что являлось недостатком этой методики, в последу­ющем стали пользоваться трубками одинакового диаметра. По методике бесшовного ведения ложа АПЖ (она является основной) в клиниках нашей кафедры с 1980 г. произведено 1037 опе­раций, в числе которых было 19,6 % ургентных. В. Н. Ткачуком и соавт. (1985) по этой методике произведено

43. Позадилобковая аденомэктомия по Лид- скому.

а — схема подхода непосредственно к АПЖ; б — двухрядное прошивание соединительнотканного вместилища АПЖ дистальнее мочевого пузыря; в — разрез соединительнотканной капсулы над аденомой, дистальнее мочевого пузыря; г — АПЖ удалена; наложены 2 полукисетных шва на рану соединитель­нотканного вместилища, виден катетер Фолея (или сохранная предстательная часть уретры).

1252 аденомэктомии, из которых 18,8 %— ургентные. Койко-день при этом, по на­шим данным и этих авторов, составил соответственно 14,3 ± 1,6 и 12,6 ± 0,7; послеоперационная летальность— 1,88 и 1,27 %. Объясняется это меньшей травматичностью и эффектом постоян­ного вымывания из ложа АПЖ фибри­нолитических веществ.

Методика позад илоб кое ой аденомэктомии по Лидскому — Миллину. Больного укладывают на операционный стол в положении Тренделенбурга. Анестезия перидуральная или интратрахеаль- ный наркоз. В операции участвует дополнитель­ный ассистент, который ректально-пальцевым приемом в нужные моменты приближает АПЖ к операционной ране. Разрез брюшной стенки над лобком — поперечный. Доступ к АПЖ позадилоб- ковый, внепузырный (рис. 43, а). На соединитель­нотканную общую оболочку предстательной же­лезы под мочевым пузырем накладывают двух­рядные обкалывающие кетгутовые швы, которые завязывают, но оставляют как длинные держалки (рис. 43,6). При этом лигируются проходящие на соединительной капсуле предпузырные вены, которые иногда, особенно при варикозной болез­ни, бывают большого размера. Между двумя ря­дами швов, верхними и нижними, после перемеще­ния ректальным ассистентом АПЖ в рану, соеди­нительную капсулу поперечно и полулунно вскры­вают (рис. 43, в). Доли аденомы вылущивают. При этом на одну из них накладывают щипцы Мюзе. Предстательную часть уретры пересекают. При применении тактики сохранения уретры, что довольно сложно сделать, мы применяем специ­альный инструмент — щипцы, напоминающие 2 векоподъемника, «смотрящие» внутрь «друг на друга», вводимые между аденомой и уретрой. После этого одну из долей ее пересекают, уретру марлевым тупфером осторожно от нее отделяют, а разъединенную АПЖ полностью вылущивают и удаляют. При этом чаще происходит небольшой надрыв уретры, который на введенном в нее еще до операции катетере Фолея ушивается. Такая тактика позадилобковой аденомэктомии с сохра­нением уретры носит несколько слепой характер. При этом до операции необходимо тщательно ис­следовать мочевой пузырь (включая УЗИ и даже цистоскопию с тщательным соблюдением мер асептики и антисептики). Если операция прово­дится с пересечением уретры или, точнее, если ее не удается сохранить, то через шейку ревизуется

полость мочевого пузыря. При этом могут быть удалены камни мочевого пузыря. Ч. А. Синкяви- чус (1977) рекомендовал производить Y-образное надсечение задней поверхности мочевого пузыря. Дренирование его лучше проводить 3-ходовым катетером Фолея, но можно ограничиться и нела- тоновским, фиксируя его к уздечке полового чле­на. Рана соединительнотканной общей капсулы АПЖ ушивается одно- или двухрядными кетгуто­выми швами (рис. 43, г). При отсутствии расши­ренных предпузырных вен мы накладываем 2 по- лукисетных кетгутовых шва, которые затягиваем у средней линии. Предварительно держалки-швы над узлами отсекаются. Если накладываются обычные узловые швы, то держалки связываются. К ране общей капсулы АПЖ с обеих сторон поза- дилобково подводятся дренажи, накладываются послойные швы на операционную рану. Дрениро­вание катетером мочевого пузыря продолжается 5—7 дней, но может быть сокращено вдвое, но тогда на 8—10-й день проводится бужирование.

Позадилобковую аденомэктомию мы называем операцией парадоксов. Слож­ная по оперативной технике операция для «первых хирургов», QHa отличается сравнительно легким послеоперацион­ным течением, отсутствием кровотече­ний. В то же время она может привести к такому тяжелейшему осложнению, как остеит лобковых костей. Причем возможность возникновения остеита прямо пропорциональна уровню опера­тивной техники хирурга и во многом связана с освоением методики.

Техника трансуретральной резекции АПЖ (ТУР). Перидуральная анестезия является мето­дом выбора. На операционном столе больному придается положение для промежностных опера­ций с изоляцией тела от металлических частей. Пассивный электрод фиксируется к бедру. Наруж­ные половые органы, промежность и анальное отверстие обрабатываются спиртом и йодинолом. ТУР начинается с цистоскопии — ревизии поло­сти мочевого пузыря. При наличии конкрементов, особенно если они прежде не были выявлены рент­генологически, производится литотрипсия. Если она не продолжительна и не травматична, то про­водится и собственно ТУР.

В. Я. Симонов (1982) начинает электрорезек­цию с удаления средней доли. Это обеспечивает лучший дальнейший обзор, приток ирригирующей жидкости и эвакуацию кусочков аденоматозной ткани. При необходимости прервать операцию это обеспечивает паллиатив, который может привести к восстановлению нормального мочеиспускания. В последующем проводится электрорезекция пра­вой доли, начиная с ее верхнего отдела, затем левой доли. Срезы проводятся до мышечного слоя в глубину и до семенного бугорка книзу, в конце операции — под контролем пальца, введенного ректально (рис. 44). Операция заканчивается электрокоагуляцией кровоточащих сосудов и вве­дением катетера Фолея, лучше трехходового. По ходу операции полость мочевого пузыря отмыва­ется от сгустков крови раствором фурацилина 1 : 3000 при помощи шприца Жане. Вводятся ге­мостатические препараты (дицинон, андроксоний и др.), переливается кровь.

Наш сотрудник И. Ф. Новиков (1985, 1988) на материале в 600 ТУР отмечает, что в сущности у большинства больных производится трансуретрально электро- аденомэктомия. В то же время при на­личии противопоказаний при тяжелых сопутствующих заболеваниях возмож­ны и паллиативные электрорезекции — рассечение АПЖ (Новиков И. Ф. и др., 1988).

Однако ТУР лучше выполнима при АПЖ небольших размеров — до 50 г, в крайнем случае не более 70 г, особенно при аденоме средней доли. При плотной консистенции АПЖ ТУР лучше выпол­нима, поэтому она показана при сочета­нии аденомы с простатитом и даже опу­холью.

В первые часы после ТУР и в после­операционном периоде возможны пу­зырные кровотечения, которые обычно останавливаются консервативными меро­приятиями. После ТУР гемотрансфузии, поданным нашей клиники, приводимым А. Н. Берковичем и Э. С. Зеленченком (1988), производятся чаще, чем после аденомэктомии.

Такое осложнение электрорезекции АПЖ, как «ТУР-синдром», обусловлен­ное постоянной ирригацией мочевого пузыря, приводящей к гипонатрие­мии — менее 120 ммоль/л, наблюдалось нами у 2 больных. Так же редко «ТУР- синдром» имел место у N. Weis и соавт. (1987) — у 6 из 534 больных, перенес­ших электрорезекцию АПЖ. При этом внутрипузырное давление у них не пре­вышало 10 см вод. ст., а для ирригации использовался 1,5 % раствор глицина. Лечение осложнения должно быть на­правлено на ликвидацию гипонатрие­мии, гиперволемии и сердечной недоста­точности.

Tрансуретральная криодеструкция — метод паллиативный, рассчитанный на применение у больных АПЖ с тяже­лыми сопутствующими заболеваниями или осложнениями, которым невозмож­

но провести оперативное вмешатель­ство, ТУР. Длительным воздействием на ткань АПЖ можно привести к то­тальному некрозу, но тогда в зону его действия может попасть и стенка моче­вого пузыря, что приведет к некрозу ее, мочевым затекам и уросепсису. Объяс­няется это тем, что действие криозонда, на кончике которого температура па­дает до —186 °С, а в ткани АПЖ дости­гает —140 °С, мало управляемо по про­тяженности.

Многолетний опыт проведения этой инструментальной операции [Тиктин- ский О. Л., 1973; Пархомчук Н. А. и др., 1988], которую очень легко переносят больные при обычном и благоприятном ее выполнении, позволил нам вырабо­тать следующую тактику.

Криодеструкция проводится откры­тым методом, при наличии мочепузыр­ного надлобкового свища. Цель ее за­ключается не в полном разрушении АПЖ, а в создании «дорожки», тоннеля в ней. Под внутривенным кратковремен­ным наркозом или перидуральной ане­стезией через уретру в мочевой пузырь вводится криозонд. Кончик его выходит из предстательной части уретры на 2 см. Снижение температуры на криозонде до —160 ^oC проводится двумя экспози­циями по 4 мин с размораживанием после первого сеанса. При больших АПЖ экспозиция достигает 5 мин. Этим достигается значительное поражение тканей, но оно ограничивается по про­тяжению. Спустя 1 — 1¹∕2 нед больные выписываются для амбулаторного лече­ния (антибиотики, спазмолитики, введе­ние в мочевой пузырь и уретру фермен­тов и др.). Больной выписывается домой с надлобковым свищом. За 6—8 нед не­кротизированные части АПЖ оттор­гаются и выделяются через дренаж. Это время больной находится на амбулатор­ном лечении. Спустя 2 мес он снова по­ступает в клинику для неоперативного закрытия свища (ведение на катетере).

Наш материал включает 254 больных АПЖ, леченных криодеструкцией. Закрытие мочепузыр­ного свища имело место у 84,8 % больных. У не­которых больных криодеструкция произведена по­вторно, другим была сделана аденомэктомия, что увеличило число леченных с закрывшимися сви­щами. Следует отметить, что у части больных после криодеструкции улучшалось общее состоя­ние, что связано с иммунологическим фактором. Такой эффект отмечался в литературе. Некоторые больные погибли спустя несколько лет от сердеч­но-сосудистой и сердечно-легочной недостаточно­сти в связи со своими основными заболеваниями. Криодеструкцию плохо переносят больные C сахарным диабетом. Используются криодеструк­торы CE-K и КАИ-1.

Результаты оперативного лечения обычно оцениваются по таким показате­лям, как летальность, койко-день и осложнения, ближайшие и поздние. При этом почти всегда делается попытка связать их со способом оперативного вмешательства. Послеоперационная ле­тальность ниже у больных, оперирован­ных одномоментно с глухим швом и позадилобково по Лидскому — Мил- лину. Она выше у больных после адено- мэктомии одномоментной без глухого шва и при наличии мочепузырного сви­ща. Однако связывать более высокую летальность у больных с мочепузырным свищом только с методикой операции было бы неправильно. Контингент боль­ных, которые не оперируются одномо­ментно, более тяжелый, с большим чис­лом сопутствующих заболеваний. Моче­пузырные свищи в свое время им накла­дывались по жизненным показаниям, и о двухмоментной аденомэктомии нель­зя было и предполагать.

Койко-день в большей степени зави­сит от способа одномоментной адено­мэктомии. После одномоментной адено­мэктомии с глухим швом с гидростати­ческим гемостазом он, по нашим дан­ным, равен 13,4, с выведением нитей на промежность— 15,1, у больных, опери­рованных позадилонно,— 13,0, без глу­хого шва — 18,7. Более продолжителен койко-день у больных с мочепузырным свищом — 21,2.

Послеоперационные ос­ложнения, их лечение и про­филактика. Наиболее частым и грозным осложнением послеоперацион­ного периода, при котором может потре­боваться хирургическое лечение, явля­ется кровотечение из ложа предста­тельной железы. Оно проявляется вне­запно, усилившейся слабостью, болью над лобком и в животе. Голова больного

становится влажной, покровы тела бледные. На повязке или дренажной трубке появляется алая кровь. При осмотре выявляются частый пульс сла­бого наполнения, низкое артериальное давление. Пальпируется и перкутиру­ется увеличенный мочевой пузырь, пере­полненный кровяными сгустками. При исследовании крови выявляются выра­женные признаки анемизации.

При неэффективности консерватив­ной гемостатической терапии, включаю­щей и гемотрансфузию, при продолжа­ющейся тампонаде мочевого пузыря производят промывание его полости антисептическими растворами, отмыва­ние ее от сгустков крови. Иногда это проводят неоднократно. Если все эти мероприятия неэффективны, то возни­кает вопрос о вскрытии полости моче­вого пузыря и тампонаде ложа АПЖ марлевым тампоном. Это проводится под общим обезболиванием, под при­крытием гемотрансфузии. Однако это вмешательство приходится проводить довольно редко. По нашим данным, это имело место после аденомэктомии лишь в 1,4% наблюдений, после ТУР — в 1,3%.

Tромбоэмболические осложнения яв­ляются наиболее частой причиной смер­ти больных после аденомэктомии (Шев­цов И. П., Горячев И. А., 1986]. Самое грозное из них — это тромбоэмболия легочной артерии, проявляющаяся вне­запно наступившими расстройствами дыхания и сердечной деятельности и в считанные минуты приводящая к смерти. Иногда диспноэ, цианоз, паде­ние артериального давления выражены умеренно, и больной в тяжелом состоя­нии остается жить, а при проведении интенсивного антикоагулянтного, фер­ментного и гормонального лечения мо­жет выздороветь.

Профилактика этих осложнений вклю­чает раннее вставание больных, а также назначение ацетилсалициловой кислоты по 0,5 г 2—3 раза в день, бутадиона по 0,1 г ? 3 раза в день в течение 1—2 нед начиная с 2—3-го дня после операции. У больных, входящих в группу риска (хронический тромбофлебит, варикоз­ное расширение вен нижних конечно­стей, перенесенный в ближайшие 1—2 года инфаркт миокарда и др.), имеются показания к лечению антикоагулянта­ми, в частности гепарином по 5000 ME 2 раза в сутки внутримышечно. C 1973 г. в нашей клинике применяется тактика активной профилактики тромбоэмболии легочной артерии, заключающаяся, по­мимо бинтования ног эластическим бин­том, в оперативной перевязке большой подкожной вены бедра непосредственно перед аденомэктомией [Михайличен­ко В. В., Тиктинский О. Л., 1988]. Опе­рация обоснована флебографическими исследованиями, выполненными ранее на кафедре [Райнигер О. C., 1973]. Они выявили наличие расширенных анасто­мозов между системой большой под­кожной вены бедра и венами таза при варикозной болезни.

Проведение аденомэктомии без нало­жения швов на ложе АПЖ, с постоян­ным гидростатическим гемостазом, при­водящим к вымыванию фибринолитиче­ских веществ, по данным урологических клиник кафедры, сократило число тром­боэмболий легочных артерий в 2,3 раза.

Острый пиелонефрит после аденомэк­томии чаще наблюдается у больных с сопутствующими камнями в почках и мочеточниках или после травматичной аденомэктомии [Пытель Ю. А., Золота­рев И. И., 1986]. Это осложнение имело место в 3,1 % наблюдений. Однако в их число не включены кратковременные подъемы температуры тела, которые можно объяснить уретральной лихорад­кой или однократным пузырно-мочеточ­никово-лоханочным рефлюксом. Забо­левание проявляется подъемом темпе­ратуры тела, умеренной болью в пояс­ничной области, познабливанием, сла­бостью, адинамией. Покровы лица гипе- ремированы, пальпация области почки и сотрясение поясничной области болез­ненны. C появлением потрясающего озноба с падением артериального дав­ления и уменьшением диуреза надо ду­мать о бактериемическом шоке.

Лечение острого пиелонефрита долж­но быть этиотропным, с учетом выделен­ной из мочи бактериальной флоры и чувствительности ее к антибиотикам. Необходимо чаще применять антибак-

термальные препараты широкого спек­тра действия. Вновь ставится вопрос о дооперационной антибактериальной терапии. Возросла роль иммунологиче­ского лечения не только при хрониче­ском пиелонефрите, но и в активной фазе его. При остром пиелонефрите, возникшем после операции, возможен переход серозного воспаления в гной­ное, при этом возникают показания к не­отложной люмботомии, нефро- или пиелостомии и декапсуляции почки.

При расстройствах акта мочеиспуска­ния, при выраженном цистите в отда­ленные сроки после операции всегда надо предполагать хирургическую при­чину дизурии, поллакиурии и странгу- рии. Незначительные субклинические расстройства мочеиспускания можно выявить при урофлоуметрии, цистоме- трии. Окончательный диагноз осложне­ния можно поставить при проведении уретрографии, микционной цистоуре- трографии.

Основные хирургические осложнения аденомэктомии: стриктуры шейки моче­вого пузыря с образованием «пред- пузыря» или стриктуры задней части уретры — имели место на нашем мате­риале соответственно у 3,9 % и 1,5 % больных, перенесших трансвезикальную аденомэктомию. Реконструктивные опе­рации произведены у 57 больных с руб­цовыми стенозами и облитерацией шей­ки мочевого пузыря и у 11 — со стрикту­рами уретры. За последние годы мы за­вершаем резёкцию шейки мочевого пузыря не введением циркулярного дре­нажа, а проведением через уретру в мочевой пузырь 2 полиэтиленовых тру­бок одинакового диаметра и наложе­нием глухого шва с последующим не­прерывным орошением растворами фу- рацилина 1 : 3000 с добавлением метил- урацила. Более чем у 90 % оперирован­ных были получены положительные результаты. При стриктурах задней ча­сти уретры промежностная пластика уретры с резекцией стриктуры произве­дена только у 3 больных, в прошлом перенесших уретрит. В остальных наб­людениях проводились чреспузырные оперативные вмешательства по способу В. П. Тараканова (1985). У 2 больных возникла необходимость в повторных оперативных вмешательствах. Часть больных после операции бужируется. Лечение больных с камнями мочевого пузыря, возникшими после аденомэкто­мии (23 наблюдения), проводилось в основном путем электрогидравлической литотрипсии.

Особое место занимают больные с камнями «предпузыря» и мочевого пузыря. В основном это те, у которых операция протекала осложненно и в по­следующем развился щелочной цистит. Почти у всех больных в анамнезе были указания на камневыделение, почечные колики, поэтому в послеоперационном периоде и в последующем их надо вести, как страдающих мочекаменной бо­лезнью.

Все осложнения аденомэктомии со­провождаются мочевой инфекцией, ци­ститом и пиелонефритом, поэтому паци­енты нуждаются в длительной антибак­териальной терапии, которая должна быть этиотропной.

Анализ данных из литературы и соб­ственные наблюдения свидетельствуют о профилактической роли вазорезекции или вазотомии в возникновении после­операционных эпидидимитов. Вазоли­гатура при этом малоэффективна. Эпи­дидимиты у оперированных таким обра­зом возникли в 2,2 % наблюдений. У больных моложе 60 лет вопрос о вазо­резекции решается индивидуально, в за­висимости от общего состояния больно­го, наличия пиелонефрита и цистита, половой активности.

Нарушение копулятивной и репродук­тивной функций. После аденомэктомии эти нарушения наступают у больных с сочетанием АПЖ с простатитом, когда при удалении аденомы парауретраль­ных желез вследствие сращений выде­ляется собственно предстательная же­леза. Эндокринные влияния простатэк­томии могут способствовать возникно­вению эректильной импотенции. Вазо­резекция изменяет эффект эякуляции. Некоторых больных это волнует, по­этому в отдельных наблюдениях могут возникнуть показания к пластическому восстановлению проходимости семявы­носящих протоков. Однако и у больных,

которым не проводилась вазорезекция, возможны нарушения эякуляции. При чреспузырной аденомэктомии возможно удаление или разрушение семенного бу­горка, тогда эякулят поступает в моче­вой пузырь и выделяется с мочой. Вопрос о восстановлении репродуктивной функ­ции у больных после аденомэктомии в связи с возрастом, как правило, не воз­никает. При признаках эректильной импотенции назначаются небольшие дозы половых гормонов и ЛОТ, возмож­но применение эректоров. В крайних социальных ситуациях возникают пока- ” зания к интракавернозному шинирова­нию.