PAK ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Эпидемиология. Частота рака предстательной железы неоднородна в разных странах. В США рак этой ло­кализации занимает 2-е место среди злокачественных заболеваний у муж­чин, составляет 18 % от вновь выявлен­ных опухолей и 10 % всех смертей среди этих больных [Flanders W., 1984].

В нашей стране заболеваемость РПЖ составляла 1—2 % [Шабад Л. M., 1949], а в последние десятилетия до­стигла 4% [Маринбах Е. Б., 1975]. Значительно чаще РПЖ встречается в западных странах. W. Jordan и J. Gre- ager (1967) отмечают, что заболевае­мость РПЖ в США среди белых состав­ляет 34,8 заболевания на 100 000 насе­ления, среди цветных — 49,9. Эта лока­лизация рака среди китайцев и японцев встречается исключительно редко. В то же время в некоторых странах в Европе РПЖ занимает 3-є место среди всех он­кологических заболеваний [Hartung R., Makermayer W., 1979]. Возраст боль­ных РПЖ обычно превышает 50 лет. У более молодых лиц это заболевание встречается сравнительно редко.

Этиология и патогенез. Из­давна была установлена зависимость нарушений функции эндокринных желез и возникновения РПЖ. Е. В. Пеликаном (1875) в наблюдениях над скопцами, А. Г. Подрезом (1896) — над меринами установлена выраженная атрофия пред­стательной железы. Вскоре были сде­ланы попытки оперативной эндокринной коррекции при заболеваниях предста­тельной железы.

Исследованиями установлена явная генетическая зависимость, так как встречается семейная заболеваемость РПЖ [Meike A. et al., 1984]. P. Huber (1984) указывает на наличие генетиче­ских маркеров, среди которых он выде­ляет кислую фосфатазу.

Патогенез РПЖ обусловлен повыше­нием активности гипоталамо-гипофи- зарной функции, которая приводит к изменению гипоталамо-гипофизарной системы, что ведет к изменениям гормо- нообразования в надпочечниках и поло­вых железах. Эти изменения проявля­ются повышением в сыворотке крови

уровня половых гормонов, ²/з которых выделяются корой надпочечников, а ¹/з — гландулоцитами яичек.

Возникновение РПЖ связывают с на­личием гормонально-зависимых зон в этом органе, находящихся под контро­лем мужских или женских половых гор­монов. По мнению S. Gil-Vernet (1962), краниальная, или центральная, ее часть, охватывающая зону расположе­ния предстательной части мочеиспуска­тельного канала, находится под влия­нием эстрогенов. У значительного числа мужчин в пожилом возрасте гормональ­ный баланс нарушается в сторону пре­обладания женских половых гормонов, которые, воздействуя на краниальную часть предстательной железы, приводят к образованию аденомы в одной или не­скольких парауретральных железах. Этим обусловлены и расстройства моче­испускания, которые при аденоме насту­пают у большинства больных довольно рано.

По мнению Л. М. Шабада (1954), генез РПЖ обусловлен появлением в крови канцерогенных веществ, возни­кающих вследствие нарушения обмена половых гормонов. Клинические и экс­периментальные исследования А. М. Гас­паряна и А. С. Портного (1970) дали им основания считать, что патогенез РПЖ обусловлен повышением активности гипоталамо-гипофизарной системы, что приводит к изменениям гормонообразо- вания в надпочечниках и половых желе­зах.

Определенную роль в патогенезе РПЖ, как показали исследования S. Szendroi и др. (1963), играет пе­чень — орган, в котором происходит распад избытка образующихся в орга­низме андрогенов. При поражении ее этот процесс нарушается, что приводит к гиперандрогенизации. В связи с этим у больных РПЖ иногда наблюдаются нарушения свертывающих и антисвер­тывающих систем крови, выявляются плеторные симптомы, эритремия, так называемый симптом Майрано — Ри- готти [Mairano C., Rigotti E., 1960]. Среди больных циррозом печени РПЖ встречается чаще, чем у других лиц.

Гормональный генез РПЖ не исклю­чает и влияния химических веществ. В эксперименте это было доказано Б. В. Ключаревым (1954), получившим РПЖ у крыс при введении в нее канце­рогенных веществ. Возможно, этим можно объяснить большую заболевае­мость раком этой локализации в горо­дах, в высокоразвитых промышленных странах. Не исключается влияние урба­низации на рост заболеваемости. Роль генетически-расовых факторов требует изучения, проведения дальнейших ис­следований.

Патологическая анатомия. Макроскопически предстательная желе­за представляется деформированной, бугристой или узловатой. Отдельные узлы опухоли располагаются близко к капсуле железы, больше кзади и лате­рально, чаще асимметрично. На раз­мере опухоль беловато-серого цвета, иногда с участками некроза. Консистен­ция плотная.

. Гистологически РПЖ делится на 2 группы: высоко- и малодифференци­рованные опухоли. В. Л. Бялик (1971)

различает и промежуточные формы, подразделяя РПЖ по гистологическому составу на 3 вида: 1) дифференцирован­ные формы (аденокарциномы, светло- и темно-клеточные тубуло-альвеоляр­ные раки, криброзный, переходнокле­точный и плоскоклеточный); 2) мало­дифференцированные формы (анапла­стическая аденокарцинома, солидный и скиррозный раки); 3) недифференци­рованные мелко- и полиморфноклеточ­ный раки.

При гормональном лечении гистоло­гическая картина предстательной же­лезы характеризуется атрофией эпите­лиальных элементов вплоть до некро­биоза раковых клеток. Железистые опухоли могут превратиться в эпители­альные тяжи атрофированных клеток. Некоторые раковые клетки сохраняются длительно, чем и объясняются рецидивы заболевания, если гормональное лече­ние прекращается или возникает при­обретенная вторичная гормональная резистентность.

Метастазирование опухоли происхо­дит по лимфатическим сосудам в регио­нарные подвздошные и паховые лимфо­узлы, гематогенным артериальным пу­тем — в легкие, печень, позвоночник, по венам — в подвздошные кости. Ги­стологически метастазы обычно напо­минают дифференцированный узел РПЖ.

При РПЖ опухолевые клетки попа­дают в кости таза по венозной системе.

Классификация. Международ­ным противораковым союзом в 1968 г. для испытания на несколько лет была принята классификация по системе TNM: T — первичная опухоль, N — метастазы в регионарные лимфоузлы и M — отдаленные метастазы. Ею пользу­ются до настоящего времени во многих странах мира, в том числе и в СССР. В основу ее положены объективные при­знаки локализации, размеров опухоли, прорастания капсулы предстательной железы и окружающих органов, что в основном можно установить пальпа- торно. Это и является ее недостатком.

Классификация по системе TNM

ТО — опухоль не определяется;

Tl — опухоль занимает менее половины предста­тельной железы и окружена неизмененной тканью;

Т2 — поражена половина предстательной же­лезы, но это не вызывает ее деформации и увеличения;

ТЗ — опухоль вызвала увеличение предстатель­ной железы и ее деформацию, но не вышла за пределы капсулы;

Т4 — отмечается прорастание капсулы, окру­жающих тканей и органов;

Tx — нельзя исключить рак предстательной железы;

N0 — метастазы в регионарные подвздошные и паховые лимфоузлы не обнаружены;

Nl — имеются отдельные метастазы в подвздош­ных и (или) паховых лимфоузлах;

Nx — установить по данным обследования нали­чие или отсутствие метастазов в регионар­ные лимфоузлы невозможно;

MO — отдаленных метастазов нет; Ml — отдаленные метастазы в костях; М2 — метастазы в костях и других органах; Mx — нельзя исключить наличие метастазов.

Симптоматика и клиниче­ское течение. У многих больных РПЖ отмечается длительный бессимп­томный период. Симптомы заболевания можно разделить на 2 группы: обуслов­ленные собственно РПЖ и метастазами и прорастанием опухоли. К первым симптомам относятся боль, расстрой­ства мочеиспускания, гематурия. Боль в промежности при раке I—II стадии может быть незначительной, ноющего характера, что обусловлено давлением на капсулу, в которой заложены нерв­ные окончания.

появляются поллакиурия, никтурия, странгурия. Однако чаще первым про­явлением расстройства мочеиспускания бывает острая задержка мочи. В целом «пузырные симптомы» имеют место лишь у 20—25 % больных. Гематурия, тотальная макроскопическая, может быть признаком прорастания опухоли в мочевой пузырь, но может быть и про­явлением нарушения протромбинообра­зовательной функции печени. Однако гематурия все же встречается в поздних стадиях заболевания, когда опухоль прорастает в мочевой пузырь.

Первым проявлением РПЖ могут быть симптомы пиелонефрита и даже почечной недостаточности, что наступа­ет вследствие прорастания устьев моче­точников. Признаки пиелонефрита при этом обычные — боли в поясничной области, высокая температура тела, пальпируемая почка (при уретерогидро- нефрозе), лейкоцитурия. При хроничес­кой почечной недостаточности больные жалуются на слабость, сухость во рту, жажду.

Боли в костях могут быть первым и единственным клиническим проявлени­ем РПЖ. Локализация боли может быть различной — в крыле подвздош­ной кости, в крестце, позвоночнике (ча­ще в поясничном отделе). Боли стано­вятся постепенно постоянными и интен­сивными. Возможны патологические пе­реломы при метастазировании в шейку бедра. При метастазах в позвоночник может наступить острая задержка мочи спинального характера. Если опухоль прорастает окружающие ткани, то на­ступает лимфостаз. Нижняя конечность становится отечной, и отек ее почти не проходит при возвышенном положении конечности. Прорастание в прямую кишку может вызвать кровотечение (по­явление свежей крови в кале и после де­фекации), но это бывает редко. Мета­стазы в легкие клинически проявляются мало, так как больной прежде погибает от кахексии, хронической почечной не­достаточности. Поражения костей таза и позвоночника составляют свыше 80 % от всех метастазов при РПЖ.

Ректальная пальпация предстатель­ной железы является основным приемом в объективном обследовании больного. Ведущие пальпаторные признаки ра­ка — это наличие плотных узлов опухо­ли на периферии рядом с капсулой, асимметрия предстательной железы, увеличенной в поперечном направлении, или равномерно увеличенная железа. Консистенция ее или отдельных узлов плотная, почти хрящевая. Может опре­деляться прорастание опухоли в капсу­лу или в окружающие ткани в виде тя­жей или инфильтратов, но стенка пря­мой кишки под ней обычно подвижная. Некоторые авторы отмечают малую до­стоверность ректальной пальпации в ди­агностике РПЖ.

Общее состояние больного длитель­ное время не изменяется или зависит от сопутствующих возрастных заболева­ний, что выявляется при объективном исследовании, особенно органов груд­ной полости. В органах грудной клетки выявляются возрастные изменения. При распространенных метастазах в легкие могут быть укорочение перкуторного звука, уменьшение экскурсии легкого на стороне поражения, ослабленное вези­кулярное дыхание. При прорастании устья мочеточника пальпируется увели­ченная, болезненная почка. При мета­стазах в кости определяют местную бо­лезненность, ограничение подвижности конечности. Неврологические симптомы наблюдаются при метастазах в позво­ночник, спинной мозг.

Диагностика. Симптомы заболе­вания настораживают в отношении РПЖ. Результаты пальцевой ректаль­ной пальпации длительное время были чуть ли не единственным диагностичес­ким критерием этого заболевания. В по­следние годы диапазон диагностических возможностей значительно расширился, что объясняет появление новых техни­ческих методов и средств.

Диагностика начинается с лаборатор­ных исследований. Изменения крови по клиническим анализам могут длитель­ное время отсутствовать. У некоторых больных РПЖ I, II и даже III стадии СОЭ остается нормальной. Лейкоцитоз и сдвиг в лейкоцитарной формуле опре­деляются в активной фазе хронического пиелонефрита или при инфицировании

уретерогидронефроза, они могут быть обусловлены прорастанием опухолью стенки мочевого пузыря и устья моче­точника при IV стадии заболевания. Участие в патогенезе этого заболевания печени у некоторых больных приводит к нарушению свертывающей и антисвер­тывающей системы крови. Иногда изме­нения крови проявляются эритремией, достигающей 6∙ 10 ¹²/л и выше.

При осложнениях двусторонним пие­лонефритом, уретерогидронефрозом за­болевание проявляется хронической по­чечной недостаточностью. В сыворотке крови таких больных выявляются повы­шение содержания мочевины и креати­нина, изменения средних молекул. При­дается значение исследованию актив­ности ферментов в плазме крови (кис­лой и щелочной фосфатаз, лактатдегид­рогеназы, креатининкиназы), а также гидроксипролина мочи, уровень кото­рых повышается [Brendlier H., 1980; Wirth M., Osternage H., 1981]. В то же время увеличение активности в крови кислой и щелочной фосфатазы являет­ся неспецифической реакцией и зависит от возраста и поражениях тех органов и тканей, й которых они образуются. К. Liewendahl и др. (1984) при выявлен­ных сцинтиграфией метастазах в костях установлено повышение уровня в крови кислой простатической фосфатазы на 84 %, активной — на 85 %.

Иммунологическая диагностика име­ет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. Среди имму­нологических методов имеет значение определение электрофоретической под­вижности у-глобулина. Антиген синте­зируется эпителием опухолевой ткани. При этом заболевании уровень у-глобу- лина предстательной железы снижается [Николаев А. А. и др., 1980]. Лимфоци­ты трансформируются.

Установлено влияние РПЖ на тест миграции лейкоцитов и на реактивность лимфоцитов, стимулированную фито­гемагглютинином. По рецепторной ак­тивности лимфоцитов T в тестах розет- кообразования дифференцируются РПЖ и АПЖ [Turewski G. et al., 1984]. Изменения, обнаруживаемые при об­щем анализе мочи, не носят специфиче­ского характера, они зависят от вторич­ных воспалительных изменений в поч­ках и мочевом пузыре (лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия). Имеют значение цитологические исследования секрета предстательной железы, 3-й порции мочи, получаемые после масса­жа предстательной железы, что, однако, нежелательно, так как эта процедура может привести к метастазированию опухоли. Менее опасной в этом отноше­нии следует считать аспирационную биопсию [Fujioka F. et al., 1984; Cho- dak G. et al., 1986]. Рекомендуется про­водить трансректальную биопсию тон­кой длинной иглой, вводя ее на 10 см под контролем пальца, пользуясь сухим шприцем; эффективность диагностичес­кого метода отмечается у ²/з больных. Е. Б. Маринбах (1975) проводит аспи­рационную пункцию следующим обра­зом. При коленно-локтевом положении или на кресле в уретру вводят тубус уретроскопа и через него — тонкую иг­лу, острие которой погружается в подо­зрительный на опухоль участок предста­тельной железы. Цитологическое иссле­дование проводится под люминесцент­ным микроскопом. Признаками атипии клеток при РПЖ являются: 1) увеличе­ние и полиморфизм; 2) крупное ядро, несколько ядер; 3) дегенеративные из­менения в виде жирового, вакуольного и зернистого перерождения в прото­плазме.

Рентгенологические исследования.C помощью обзорной рентгенографии та­за и поясничного отдела позвоночника можно выявить метастазы, которые ча­ще поражают крестец, крылья под­вздошных костей, нижние поясничные позвонки и реже — эпифизы трубчатых костей. Они имеют округлую форму или носят распространенный остеобласти- ческий характер, имеют вид гемогенной бесструктурной массы, имеющей пят­нистость и волокнистость. Они бывают настолько характерны, что опытный рентгенолог может первым поставить диагноз РПЖ. Деформирующая остео­дистрофия (болезнь Педжета), от кото­рой нужно дифференцировать эти мета­стазы, отличается по локализации изме­нений. При этом поражаются не только

45. Компьютерная рентгенограмма при РПЖ с прорастанием в окружающие ткани.

кости таза и трубчатые, даже больше­берцовая, кости, но также и череп. Ко­сти искривлены, утолщены, имеются яв­ления остеопороза, перекрещивание ко­стных пластинок, сужение костномозго­вого канала. Метастазы в позвонках имеют такой же остеобластический вид, с поражением дужек и островков, с ком­прессионными изменениями,но с сохра­ненными межпозвонковыми хрящевыми дисками.

Экскреторной внутривенной урогра­фией можно выявить снижение функции почек, расширения полостей мочеточни­ка и почки, что может иметь место при прорастании опухоли в устье мочеточни­ка и пиелонефрите. На нисходящей ци- стограмме и пневмоцистограмме (про- статограмме) виден дефект наполнения мочевого пузыря за счет увеличенной предстательной железы. Для РПЖ ха­рактерны умеренное ее увеличение, асимметрия, неровные контуры, что от­личает его от АПЖ, где дефект боль­ших размеров в виде конуса вдается в мочевой пузырь, имеет ровные края.

Компьютерная томография предста­тельной железы позволяет выявить раз­личную плотность опухолевой и непора­женной ткани, установить объем и сте­пень поражения органа (рис. 45). В то же время некоторые авторы не придают большого значения компьютерной томо­графии. По данным S. Mukamel и др. (1986, 1987), томография далеко не все­гда помогает установить прорастание рака в капсулу предстательной железы и в семенные пузырьки и даже диффе­ренцировать его от АПЖ. Среди рентге­нологических методов не утратила зна­чения везикулография. Она произво­дится для установления по косвенным признакам размеров предстательной железы и прорастания опухоли за пре­делы пораженного органа в окружа­ющие ткани, что имеет значение для установления стадии рака и решения вопроса о выборе метода лечения.

Техника везикулографии, предложен­ная еще в 1913 г. W. Belfield, почти не изменилась. Все попытки пункционного введения контрастирующего вещества в семявыносящий проток оказались неце­лесообразными. Везикулография явля­ется небольшой диагностической опера­цией. Семявыносящий проток обнажа­ется маленьким разрезом на мошонке (как для вазорезекции при аденомэкто- мии). Производится небольшая попе­речная поверхностная надсечка на про­токе, после чего в его просвет прокси­мально вводится игла, конец которой

тупо сточен, и фиксируется кетгутом. Вводится 5—6 мл любого ампулирован- ного контрастирующего вещества, при­меняемого в урологии, после чего сразу же производится рентгенограмма. Луч­ше пользоваться 4—5 мл 30 % раствора йодолипола, разведенного в 1 мл эфира. При этом рентгенографию можно про­водить спустя 1 ч и более, а затем и на другой день.

Различают следующие везикулогра­фические признаки РПЖ: 1) смещение семявыносящего протока латерально; 2) деформация его; 3) сужение просве­та протока за счет сдавления опухолью; 4) деформация семенного пузырька или пузырьков; 5) деформация предстатель­ной части мочеиспускательного канала, что можно выявить, если контрастиру­ющее вещество попадет в его просвет; 6) расширение полостей семенного пу­зырька на месте сужения в области его собственного протока и семявыбра- сывающего. При везикуло- или генито- графии можно выявить следующие рентгенологические симптомы, указыва­ющие на прорастание опухоли: 1) ампу­тацию семенных пузырьков; 2) затека­ние контрастирующего вещества за их контуры; 3) неполное заполнение про­света семенных пузырьков в сочетании со скоплением йодолипола вне полости.

Тазовая лимфаденография, предло­женная и описанная J. Kinmonth в 1952 г., предназначена для выявления метастазов в регионарные лимфоузлы, подвздошные и паховые. Рентгенологи­ческими абсолютными признаками ме­тастазирования по лимфограммам яв­ляются: 1) «изъеденность» увеличенных лимфоузлов; 2) наличие коллатераль­ных лимфатических сосудов. Увеличе­ние лимфатических узлов является от­носительным признаком наличия опухо­ли, так как причиной этого может быть воспалительный процесс. Тем не менее гигантские лимфоузлы, даже при отсут­ствии других признаков опухоли, сви­детельствуют в пользу последней.

A. Naragana и соавт. (1985), которые произвели лимфаденомэктомию у 187 больных РПЖ, установили высокую ин­формативность лимфографии. Показа­на целесообразность сочетания этого вида диагностики с аспирационным ци­тологическим исследованием [Luci- ani L. et al., 1985].

В диагностике РПЖ радионуклидные методы не получили широкого распро­странения и могут иметь значение в ос­новном для дифференцирования от АПЖ. Повышенное содержание фос­фора в эпителиальных клетках ацину­сов предстательной железы (до 5 г), в большей степени в опухолевых клетках, дает основание применять для исследо­вания нуклид ³²P, что было предложено в 1956 г. G. Zoedler и соавт. Исследова­ние проводится методом контактной ра­диометрии с радиоактивным двузаме­щенным натрия фосфатом. Накопление его в предстательной железе определя­ется через 24, 48 и 72 ч. При РПЖ оно выше, чем у здоровых лиц и у больных АПЖ, не менее чем на 15—20 %. В АПЖ содержится относительно боль­шее количество цинка (в норме 0,9 мг на 1 г сухого вещества). Его больше, чем при РПЖ, на этом и основана радионук­лидная дифференциальная диагно­стика. Сцинтиграфия проводится с нук­лидами ⁶⁵Zn и ^δ9Zn. В большей степени радионуклидные исследования приме­няются для выявления метастазов в кости. При этом проводят в основном исследования с ⁸⁵Sr. Препарат вводят внутривенно в дозе 2,6—3,7 МБк (70— 100 мкКи). Сцинтиграфия или сканиро­вание проводится через 5—7 сут. Очаго­вое накопление препарата наблюдается в местах метастазирования вследствие накопления при костных метастазах кальция, метаболизм которого аналоги­чен таковому стронция. В. Lentie и со­авт. (1974) применили полифосфат тех- неция-^99тТс. Радионуклидное выявление метастазов при РПЖ позволяет на 3— 6 мес ранее, чем рентгенологическим ме­тодом, диагностировать метастазы в ко­стях.

В последнее время в распознавании РПЖ широкое распространение полу­чило ультразвуковое сканирование, или эхография, основанное на использова­нии отражения, рассеяния и поглоще­ния ультразвуковых волн от различ­ных по плотности тканей. При этом вы­являются размеры предстательной же-

46. Трансректальная горизон­тальная ультрасонотомография при РПЖ.

лезы, ее конфигурация и контуры, раз­личное соотношение железистой и со­единительной ткани, что особенно за­метно при динамической эхографии во время гормональной терапии, когда это соотношение изменяется. На эхограм­мах предстательная железа видна как симметричное полулунное образование длиной 19—22 мм, шириной 40—52 мм, с ровной капсулой, с четким изображе­нием тканей.

При РПЖ характерны асимметрия и увеличение ее в ширину (в латераль­ном направлении). Она может быть де­формирована. Опухоль характеризуется периферическим, или каудальным, рас­положением. Часто поражается капсу­ла. Выявляется и прорастание, даже с распространением в окружающие тка­ни. Ультразвуковое сканирование выяв­ляет и распространение ее на семенные пузырьки. Злокачественные образова­ния исключительно гипоэхогенны, что отличает их от здоровых тканей.

Наилучшие диагностические резуль­таты достигаются трансректальной со­нографией (рис. 46) с использованием ректального датчика [Lee F. et al., 1986; Dahnert W. et al., 1986, и др.]. Это ис­следование позволяет выявить перед операцией локализацию опухоли и ис­пользовать его для динамического на­блюдения в антиандрогенной терапии и даже после орхиэктомии. Тем не менее М. Rifkin и соавт. (1986) считают, что даже трансректальная эндосонография не должна быть единственным методом диагностики РПЖ.

Пункционная биопсия дает возмож­ность поставить морфологический диаг­ноз опухоли, установить степень ее диф­ференцированности и, следовательно, злокачественности и гормональной ре­зистентности. Существует 2 способа пункционной биопсии предстательной железы, которые имеют почти равное число сторонников и достаточно описа­ны в литературе,— промежностный и трансректальный. Изредка биопсия про­изводится петлей цисторезектоскопа, чаще во время ТУР как срочное иссле­дование. Применяются биопсийные иг­лы Астральди, Фланкмана, Сильверма­на, Трука, Туркеля и мн. др. Отрица­тельный результат биопсии не исключа­ет наличия опухоли, так как при одиноч­ных узлах в биоптат может попасть не­измененная ткань железы. Пункцион­ную биопсию приходится производить и повторно. Из осложнений следует от­метить повреждения сосудов таза и пря­мой кишки, сопровождающиеся крово­течениями и образованием гематомы, и имплантацию опухоли. Некоторые авто­ры придают осложнениям при биопсии предстательной железы большое значе­ние [Musierowicz A. et al., 1984]. Одна­ко диагностическая эффективность это­го метода достаточно высока [Perzin Р. et al., 1986; Bonney W. et al., 1987, и др.].

Производят пункционную биопсию костей для выявления метастазов в них. Проводится также пункция подвздош­ного гребня и грудины. При этом уда­ется выявить раковые клетки более чем у 80 % больных.

Дифференциальная диаг­ностика проводится прежде всего эхографически с АПЖ, симметричного полулунного образования длиной 19— 32 мм, шириной 40—52 мм, с ровной капсулой. При РПЖ отмечаются асим­метрия и увеличение ее в ширину (в ла­теральном направлении), патологичес­кие изменения семенных пузырьков при этом не определяются. Предстательная железа может быть деформирована, и ее структурный рисунок иногда не про­слеживается, что имеет место при ее большой акустической плотности, когда ультразвуковые волны поглощаются. При инфильтрирующем раке границы железы не определяются.

При АПЖ, от которой в основном приходится дифференцировать РПЖ, предстательная железа на эхограмме увеличена значительно и в основном в переднезаднем направлении. Структура аденомы гомогенная, с участками за­темнений правильной формы; при фиб­роаденоме видны яркие эхосигналы от соединительной ткани.

Пункционная биопсия предстатель­ной железы совместно с трансуретраль­ной сонографией позволяет хорошо дифференцировать РПЖ от АПЖ — железа значительно увеличена на эхо­грамме, в основном в переднезаднем на­правлении. Структура аденомы гомо­генная, с участками затемнения пра­вильной формы. При фиброаденоме видны яркие эхосигналы от соедини­тельной ткани. Можно выявить и рак в АПЖ- Тогда надо пользоваться сочета­нием с лабораторными методами, вы­являющими увеличение уровня проста­тической кислой фосфатазы [Lewen- haupt A. et al., 1985] и нарастания числа В-лимфоцитов [Савинов В. А., Тауб- кин И. C., 1986 .

Лечение. Различают гормональ­ные, оперативные и лучевые методы лечения РПЖ. В последнее время по­степенно начинают применять химиоте­рапию, в основном в сочетании с ^друр- гическими и гормональными методами.

Гормональная терапия РПЖ приме­няется давно и широко [Ключарев Б. В., 1954]. Несмотря на большие успехи, до­стигнутые в распознавании этого забо­левания, связанные с использованием современных рентгенологических, ра­дионуклидных и ультразвуковых мето­дов, гистологической и цитологической биопсии, 60—70 % рака диагностирует­ся в III стадии. Объясняется это кау­дальной локализацией рака в железе, в ее периферической части, в стороне от предстательной части мочеиспускатель­ного канала. Расстройства мочеиспус­кания в связи с этим наступают поздно, когда опухоль занимает большую часть предстательной железы, деформирует ее, т. е. в III стадии. Боль в железе выра­жена, когда опухоль прорастает капсу­лу и окружающие ткани. Наиболее ре­альное выявление ранней формы РПЖ возможно в основном при профилакти­ческих осмотрах мужчин старше 45—50 лет. По мнению Е. Б. Маринбаха, на 1000 пожилых мужчин можно выявить от 1—2 до 10 больных РПЖ.

Начинать гормональную терапию можно с двусторонней орхиэктомии, уменьшающей поступление андрогенов в кровь на */з- Назначение женских половых гормонов изменяет соотноше­ние женских и мужских половых гормо­нов в сторону эстрогенов. Для лечения больных в основном применяются 2 гор­мональных препарата и их производ­ные: синэстрол и диэтилстильбэстрол. Лечение гормонами целесообразно на­чинать после установления гистологи­ческого диагноза при исследовании би- оптата, когда у больного высоко- или хотя бы малодифференцированная опу­холь. При недифференцированных ра­ках, где имеется первичная резистент­ность, назначать женские половые гор­моны не следует.

В первые 2 нед синэстрол вводится по 80 мг/сут (4 мл 2 % раствора), затем доза снижается до 40 мг (2 мл 2 % раст­вора) и остается такой до 2 мес. В связи с наступающей феминизацией (измене­ние голоса, набухание молочных желез, снижение либидо) перед гормональной

терапией проводится рентгеновское об­лучение молочных желез в дозе от 3 до 16 Дж/кг (от 300 до 1600 рад) на каж­дую из них.

Продолжать лечение можно введени­ем фосфорных эфиров диэтилстильбэст- рола, в том числе и отечественным фос- фэстролом.

Методика его введения заключается в следу­ющем. В первые 2 дня проводят пробные внутри­венные инъекции половинных доз препарата по 250 мг (5 мл 5 % раствора). В последующем в те­чение первых 2 нед вводят 500 мг фосфэстрола ежедневно, 3—4 нед — по 500 мг 2 раза в неделю, в последующем — 1 раз в неделю и так до 2 мес. Е. Б. Маринбах (1975) назначают фосфэстрол в суточной дозе до 750—1000 мг ежедневно на про­тяжении 3—5 нед. Аналогами фосфэстрола явля­ются хонван, стильбэстрол, цитонал.

Воздействие эстрогенов на РПЖ рас­сматривается двояко. А. Б. Топчан (1966), Huggins (1941) отмечали не­посредственное цитотоксическое их воз­действие на раковые клетки в предста­тельной железе. И. Н. Шапиро, В. И. Рождественский (1955) и др. по­казали, что эстрогены вызывают фиброз межуточной ткани и вторичную дистро­фию и атрофию межуточной ткани орга­на. Она выражается в жировом пере­рождении клеток, в процессах орогове­ния. В окружности раковых клеток воз­никают лимфоидные инфильтраты. По сути, это — процесс обратного развития рака. Он наблюдается даже в метаста­зах. При введении фосфорных эфиров диэтилстильбэстрола (фосфэстрол и др.) отмечается тропизм к эпителию ацинусов предстательной железы, со­держащих большое количество фосфо­ра. Особенно его много в опухолевых клетках при РПЖ. Эстрогенное дейст­вие оказывает и этинил эстрадиола в комбинации с полиэстрадиолфосфатом и эстрамуцинфосфатом [Daehlin L. et al., 1986].

Другая группа препаратов воздейст­вует на надпочечники, снижая инкрецию половых гормонов. К ним относится хлортрианизен, или препарат ТАСЕ, который назначают в первые 1—2 нед по 60—70 мг/сут, в последующем по 10—15 мг/сут. Длительность курса лечения хлортрианизеном— I¹/2— 2 мес. После проведения основного курса лечения синэстролом и фосфэст- ролом (их можно повторять с интерва­лом в 2—3 нед) целесообразно назначе­ние пролонгированных препаратов: эст- радола по 40 или 80 мг внутримышечно один раз в 2—4 нед, Progynon Depot и Progunon Retard по 1 мл, содержащему 100 мг эстрогенов. Для поддерживаю­щего лечения назначается микрофоллин по 50 мг 3—4 раза в день в таблетках.

При устойчивости к эстрогенам на­значают и эстрамуцина фосфат, или эст- рацит. Лечение этим препаратом начи­нают с дозы 150 мг/сут, постепенно до­водя ее до 560 мг/сут ежедневно или через день. Назначают его по 300 мг/сут в течение 12—40 дней до 1,8—10,8 г на курс. Е. Hoogendijk, H. de Voogt (1986) применяют антиандрогены в комбинации с пролактиновыми препа­ратами. Новым сильнодействующим ан­тиандрогеном является флютамид (флюцин), назначаемый по 600 мг/сут.

Для воздействия на систему «гипота­ламус— аденогипофиз» применяется гормональный препарат гестаген, явля­ющийся одним из дериватов прогесте­рона, назначаемый по 100—500 мг/сут. При устойчивости к эстрогенам назна­чают эстрамуцина фосфат (эстрацит), лечение которым начинают с дозы 150 мг/сут, постепенно доводя ее до 560 мг/сут ежедневно или через день. Назначается и эстрамуцин — по 300 мг в течение 12—20 дней курсом от 1,8 до 10,8 г или по 70 мг/сут.

У больных раком IIl—IV стадии с ме­тастазами в кости и другие органы М. Yones и G. Williams (1980) доби­лись увеличения продолжительности жизни больных лечением метотрексатом по 100 мг, 5-фторурацилом по 500 мг, циклофосфанамидом по 500 мг внутри­венно 1 раз в неделю или 2 нед вместе или раздельно. При раке IV стадии при­меняют также и другие препараты, не закупаемые нашей страной: мелфален, гидроксимочевине, преднимусцин, ци- протерона ацетат. Лечение ими носит паллиативный характер. F. Kazama и соавт. (1986) получили улучшение при назначении винкристина с тиофосфами­дом и пепломицином.

При метастазах в кости с выраженны­ми болями эстрогены сочетают с введе­нием 100 Ед Коллипа паратиреоидина, обладающего тропизмом к кальцию в костях. Возможно сочетание с лучевой терапией ³²P.

Лечение эстрогенами приводит к сер­дечно-сосудистым осложнениям, кото­рые в 60—70 % случаев являются при­чиной гибели гормонально леченных больных. Объясняется это увеличением жировых фракций сыворотки крови, что ведет к тромбоэмболическим осложне­ниям и задержке жидкости в организме, приводящий к увеличению объема цир­кулирующей крови. В связи с этим наз­начается фуросемид по 40 мг 2 раза в неделю. У больных, длительно леченных эстрогенами в сочетании с кастрацией, наступает истощение коры надпочечни­ков, поэтому им целесообразно назна­чать преднизолон по 2,5—5 мг 1—2 раза в день.

Хирургическое лечение РПЖ включа­ет оперативные (радикальные, корриги­рующие и паллиативные) и инструмен­тальные операции. C позиций абласти­ки, наиболее целесообразна радикаль­ная простатэктомия, заключающаяся в удалении предстательной железы и ее капсулы, семенных пузырьков и шейки мочевого пузыря. Операция предло­жена в начале века: промежностным до­ступом Young в 1906 г., позадилобко- вым — Van Stockum в 1909 г.; распрост­ранение начинает получать только в по­следние 10—15 лет в ряде клиник и цен­тров. Ее проведению препятствовали от­носительные успехи гормональной тера­пии, особенно в сочетании с двусторон­ней орхиэктомией, а также осложнения, возникающие после этой тяжелой и травматической операции. Внедрению радикальной простатэктомии способ­ствовали успехи анестезиологии, реани­матологии, трансфузиологии.

Радикальную простатэктомию лучше проводить в I—II стадии РПЖ [Smith Y. et al., 1984; Chopon D. de Ker­nion J., 1986, и др.]. В этой стадии вы­живаемость больных РПЖ в несколько раз выше, чем у гормонально леченных. Некоторые авторы предлагают при этом учитывать продолжительность остав­шейся жизни и после 75 лет применять эстрогены и лучевую терапию. В выборе лечения следует ориентироваться и на результаты биопсии. При недифферен­цированном раке, не чувствительном к эстрогенам, показания к оперативному вмешательству расширяются. При ре­шении вопроса о радикальной простат­эктомии надо учитывать и возможные осложнения и даже оговаривать их с больными. Несмотря на некоторые опти­мистические сообщения о минимальном числе осложнений простатэктомии, осо­бенно по материалам конгресса Между­народного научного общества урологов в Амстердаме в 1974 г., в некоторых ра­ботах приводятся иные данные. R. Boxer и соавт. (1976), изучив 329 наблюдений радикальных простатэктомий, выпол­ненных через позадилобковый и про­межностный доступы за 25 лет, отмети­ли значительное количество осложне­ний — соответственно 46 и 59 %. В их числе временное и постоянное недержа­ние мочи, кровотечение, раневая инфек­ция, тромбофлебиты, промежностные свищи, стриктуры шейки мочевого пу­зыря. В то же время получена высокая 5- и 10-летняя выживаемость: для I и II стадии рака (А, В) соответственно 82 и 63 %, а для III стадии (C) — 67 и 29 %.

Результаты радикального лечения, а они обусловливают и показания к этой операции, связывают с высокой хирур­гической абластичностью, с объемом вмешательства. При этом производится, в сущности, цистопростатэктомия [Walsh R. et al., 1984; Rampol М. et al., 1984, и др.] или двусторонняя тазовая лимфаденомэктомия с радикальной по- задилобковой простатэктомией [Zin- cke H. et al., 1984].

Методом выбора при радикальном ле­чении является позадилобковая про­статэктомия, которая производится поперечным разрезом над лобком, по доступу не отличается от аденомэкто- мии по Лидскому.

Переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают поперечным разрезом на 1,5—2 см выше пред­стательной железы. В устья мочеточников для контроля можно ввести мочеточниковые катетеры. Дистальную часть шейки мочевого пузыря пере­секают. Предстательную железу с опухолью в кап-

суде и семенными пузырьками после перевязки семявыводящих протоков удаляют. Накладывают анастомоз между мочеиспускательным каналом и шейкой мочевого пузыря на дренажной трубке. При этом выкраивают лоскут из передней стенки мочевого пузыря. Производят эпицистостомию. Дренируют таз, предпузырное пространство. На­кладывают швы на операционную рану.

Чаще простатэктомию производят в сочетании с удалением регионарных подвздошных и паховых узлов, что воз­можно только при позадилобковом до­ступе. Собственно C этого и со срочной биопсии лимфоузлов и начинается опе­рация. При раке III стадии метастазы в регионарные лимфоузлы наблюдаются у 50 % больных, а при лимфографии они выявляются только в половине случаев. Это свидетельствует в пользу позади- лобкового доступа, так как при промеж­ностном подходе лимфаденомэктомия невозможна. К тому же после промеж­ностных операций несколько больше ос­ложнений.

Производятся операции, корригиру­ющие гормональный баланс. К ним от­носится двусторонняя орхиэктомия, за­ключающая в рассечении оболочек яи­чек и в выскабливании их паренхимы. Можно производить и типичную кастра­цию, тогда как по косметическим и пси­хологическим соображениям целесооб­разно провести протезирование пласт­массовыми шариками. Двусторонняя орхиэктомия уменьшает поступление половых гормонов в кровь на ¹∕₃.

Для уменьшения потока половых гор­монов из надпочечников прежде предла­галась двусторонняя адреналэктомия, что, естественно, приводит к надпочеч­никовой недостаточности и к необходи­мости пожизненной ее коррекции. Более оригинальное решение — увеличить разрушение или инактивацию половых гормонов в печени. Для этого чтобы по­править поток половых гормонов по воротной вене к печени, предлагают опе­рации создания венозных анастомозов между левой надпочечниковой веной и селезеночной или со средней толсто­кишечной веной. Затем производят ка­страцию и правостороннюю адреналэ­ктомию. К. Eton и соавт. (1975) опе­рировали таким образом 25 больных с благоприятными результатами.

Оперативной коррекции можно до­стигнуть и гипофизэктомией — попыт­кой повлиять на патогенез заболевания и снять острые боли в костях при мета­стазах. Вместо оперативного лечения проводится и облучение гипофиза.

Y. Fergusson, W. Hendry (1971) провели мест­ное облучение гипофиза 100 больным РПЖ. Под наркозом путем пункции основной кости в ямку гипофиза вводилось 222—444 МБк (6—12 мКи) ⁹⁰Y. Авторы отметили уменьшение болей у боль­шинства больных, быстрое снижение уровня те­стостерона в крови. Из осложнений отмечены воз­никновение несахарного диабета у 22 больных, по­вреждение спинномозговых нервов — у 6, ликво­рея — у 25, гемиплегия — у 3, менингеальные яв­ления — у 4; 4 больных умерли от менингита.

При РПЖ возникает необходимость и в паллиативных операциях, к которым относятся эпицистостомия, пиело- или нефростомия.

Исходы лечения РПЖ несколько не­одинаковы, но в общем неоднородны. Если сравнить их с результатами кон­сервативной терапии злокачественных новообразований иной локализации, то продолжительность жизни больных РПЖ, леченных гормональными препа­ратами, довольно высокая.

У больных РПЖ с наступившей за­держкой мочи и наложенным мочепу­зырным свищом могут возникнуть пока­зания к ТУР. Как правило, это тяжелые больные с РПЖ III—IV стадии. Для не­которых из них с более локализованным раком ТУР оказывается сравнительно радикальным вмешательством. У боль­ных с распространенным раковым про­цессом спустя 1—2 года наступает реци­див или, точнее, продолжается рост опу­холи. На результаты положительно влия­ет курс лечения фосфорными эфирами диэтилстильбэстрола (фосфэстрол, хон- ван). Несмотря на отдельные указания в литературе на возможность диссеми- нации опухоли во время ТУР [Levine Е. et al., 1986] при обструктивном опухоле­вом процессе с целью ликвидации моче­пузырного свища, это оперативное вме­шательство целесообразно, особенно в сочетании с гормональной и химической терапией.

К паллиативному хирургическому ле­чению РПЖ относится и криодеструк­ция. Некоторые авторы [Braun H.,

Thiel K., 1973; Schlegel W. el al., 1976, и др.] получили тяжелые осложнения (мочевые и ректальные свищи, недер­жание мочи и др.), что объясняется не­которой неуправляемостью этой опера­цией. Создание низкой температуры (до — 160 ^oC на криозонде и до —140... —150 ^oC в предстательной железе) мо­жет привести к замораживанию стенки мочевого пузыря и окружающих тканей. Мы также наблюдали серьезные ослож­нения, и метод стал применяться только при АПЖ и противопоказаниях к опера­тивному лечению. Однако в последние годы исследованиями установлена им­мунная реакция на антиген заморожен­ной опухолевой ткани предстательной железы, что усиливает резистентность больных раком [Ablin R. et al., 1979]. При этом обнаруживается содержание всех иммуноглобулинов. Реакция анти­ген—антитело с участием IgM является специфической против клеток опухоли. Несмотря на паллиативность, криодест­рукция дает некоторый клинический эффект, наблюдается регресс метаста­зов опухоли предстательной железы [Sesia G. et al., 1982].

Значительный опыт проведения крио­деструкции с 1972 г. у больных АПЖ при наличии противопоказаний к опера­ции (314 наблюдений) позволяет нам рекомендовать ее применение у неболь­шого числа больных и при РПЖ. Опера­ция проводится при наличии мочепу­зырного свища, т. е. открытым методом, при пальцевом контроле. Применение экспозиции «замораживания» с темпе­ратурой на криозонде —160 ^oC 4 мин, с последующим размораживанием и повторением экспозиции снова 4— 5 мин, дает возможность локализовать криовоздействие на патологические тка­ни без уменьшения силы его воздейст­вия.

Лучевое лечение при РПЖ в послед­нее время применяется, тогда как дли­тельное время было принято считать, что этот вид опухоли является рентгено­резистентным. В основном оно прово­дится у больных в III—IV (С, D) стадии заболевания. Применяется высоко­вольтное прицельное облучение, причем отдельные авторы [Schmidt-Her­mes H.-J., Kopper J., 1971] пользовались высокими дозами — до 70—100 Дж/кг. В настоящее время за рубежом пользу­ются в основном комбинированным опе­ративно-лучевым методом под общим обезболиванием. Срединным разрезом над лобком обнажают и удаляют ре­гионарные подвздошные лимфоузлы с обеих сторон и производят интерстици­альную имплантацию ¹²⁵I в предстатель­ную железу. Отмечается некоторая не­совместимость эстрогено- и лучевой те­рапии.

Результаты гормональной терапии для такого злокачественного новообра­зования, каким является РПЖ, все же терпимые, по данным Е. Б. Маринбаха (1975), можно желать лучшего. Его больные жили 5 лет и более только в 22,3 % наблюдений. По нашим данным, свыше 5 лет живут 41,7 % больных при относительно раннем выявлении опу­холи, во всяком случае до появления острой задержки мочи.

Исходы радикальных операций при РПЖ, поданным ранее приведенных ав­торов, превышают 80—90 % 5-летней выживаемости, но при I—II стадии за­болевания, выявить которую практичес­ки !ложно при диспансерном обследова­нии. Значительное число осложнений в виде неудерживания мочи уменьшило в последние годы число урологов, про­изводящих радикальную простатэкто­мию.

Подход к оценке трудоспособности больных РПЖ индивидуальный. В це­лом больные нетрудоспособны. При от­сутствии метастазов и в деонтологичес- ких целях, если позволяют условия тру­да и быта, можно по индивидуальной договоренности с родственниками боль­ного и с экспертными врачебными орга­нами не предоставлять ему I группу инвалидности и назначать только III группу, реже II. Тяжелобольным с по­стоянными болями за счет метастазов, что требует систематического введения наркотических средств и наблюдения врача, предоставляется I группа инва­лидности.