Предстательная железа большого объема

Увеличенная в объеме предстательная железа является технически более сложной для удаления, тем самым резко усложняя ход выполнения РРП. Мы настоятельно рекомендуем начинающим специалистам избегать оперативного

з

лечения пациентов с объемом простаты более 30-40 см .

Рисунок 5.1 - Предстательная железа больших размеров по данным ТРУЗИ

Особенно ярко это ощущается на этапе задней диссекции. Более того, зачастую большой объем простаты сопровождается наличием хорошо васкуляризированной средней доли, что еще больше усложняет оперативное лечение за счет повышенной кровопотери и сниженной визуализации. Еще одним неприятным фактором является смещение сосудисто-нервных пучков, что делает выполнение нервосберегающей операции технически сложной [13]. Ряд авторов предлагают в такой ситуации изменить доступ выполнения операции и осуществить экстраперитонеальную РРП. Мы считаем, что наличие увеличенной предстательной железы не должно влиять на выбор доступа и опытный хирург может успешно завершить трансперитонеальную РРП с любым объемом простаты. Наиболее сложными этапами при этом являются апикальная диссекция и формирование шейки мочевого пузыря. Доступ к апексу простаты резко затруднен за счет сглаженности оперативного поля увеличенной простатой. Более того дорсальный венозный комплекс (ДВК) в большинстве случаев также представлен более широко. Ряд авторов предлагают в данной ситуации использование специального степлера для прошивания дорсального комплекса, однако мы считаем, что применение данного устройства не оправдано и может привести к развитию выраженного кровотечения, что обусловлено широтой расположения ДВК.

Определение границы простаты и шейки мочевого пузыря, по нашему мнению, является самым сложным этапом в ходе выполнения РРП у пациентов с большой простатой. При этом технически крайне сложно правильно определить указанную границу и начать формирование шейки мочевого пузыря, поскольку предстательная железа большого объема может привести к неполному удалению простатической ткани и наличию положительного хирургического края. Более того, общепринятая методика определения правильного место начала диссекции, осуществляемая при помощи тракции катетера Фоли, может быть дискредитирована, особенно при сопутствующем наличии средней доли. При этом основное внимание хирурга должно быть приковано к расположению жировой ткани. Известно, что жировая ткань при переходе с мочевого пузыря на предстательную железу формируют некую условную, но все же хорошо различимую глазом линию, что в совокупности с внимательным прослеживанием латеральных границ простаты может оказать помощь хирургу при определении правильного места начала диссекции. Более того, при осторожном сдавлении латеральных границ предстательной железы с обеих сторон при помощи роботических инструментов, формируются углубления в месте пузырнопростатического соединения.

С самого начала формирование шейки мочевого пузыря должно осуществляться как можно шире, без создания «ямы» в центре области диссекции. Данная манипуляция позволит максимально точно контролировать диссекцию. На этом этапе сложно переоценить роль третьей роботической руки, при помощи которой осуществляется постоянная осторожная тракция мочевого пузыря в проксимальном направлении.

Опубликованные данные выполнения РРП у пациентов с предстательной железой большого объема не отличаются от стандартной операции в аспектах функциональных и онкологических результатов, несмотря на отмеченное увеличение времени оперативного вмешательства и степени кровопотери [6]. Еще раз необходимо подчеркнуть недопустимость выполнения оперативного лечения у пациентов с увеличенной простатой начинающими специалистами. Отсутствие опыта в периоде обучения может сыграть с хирургами «злую шутку», способную отвернуть специалистов от роботической хирургии на длительный период времени и дискредитировать всю технику.

1.2.2.2