Диагностика рака предстательной железы.

Жалобы больного чаще всего не имеют специфического характера и относятся к так называемым симптомам нижних мочевых путей. Основную информацию при объективном осмотре несет пальцевое ректальное исследование, при котором оцениваются размеры предстательной железы, плотность, болезненность [75, 262].

Классическим признаком РПЖ является наличие узлов и неправильной формы зон уплотнений, асимметрия простаты. Рак простаты можно выявить в плотных узлах простаты в 54 % случаев, в зонах уплотнения - в 25 %, при асимметрии ПЖ - в 12 % [225]. Хотя у половины больных пальцевое ректальное исследование не выявило изменений [280]. Минусы этого исследования - нельзя выявить РПЖ в стадии Т 1, отдиференцировать стадии Т 2а, Т 2b, Т 3, а так же поздняя выявляемость рака данным методом - у 65 % обнаружение очагов уплотнения говорит о наличии нелокализованного РПЖ [63].

Инструментальные методы. Большую ценность имеет ультразвуковое исследование (УЗИ). При трансректальном исследовании оцениваются размеры и структура предстательной железы, семенных пузырьков, при трансабдоминальном - можно увидеть прорастание опухоли в мочевой пузырь, сдавление устьев мочеточников, а так же измеряется объем остаточной мочи, оценивается состояние почек [26]. УЗИ играет решающую роль при биопсии ПЖ [37].

Очаги РПЖ при трансректальном УЗИ в большинстве случаев гипоэхогенны, хотя могут быть изо- и гиперэхогенными. Можно увидеть прорастание семенных пузырьков, экстракапсулярный рост опухоли. Совершенствование аппаратов для УЗИ, применение допплерографии повышают ценность этого вида исследования (рис. 4) [158].

Рис.

капсулы (Т3).

Хотя ряд работ показывает, что при отсутствии УЗ-данных прорастания семенных пузырьков, гистологическое исследование в 17 % случаев обнаруживает инвазию [63]. Сдавление и прорастание устьев мочеточников ведет к гидронефрозу. Наличие такого осложнения РПЖ существенно влияет на тактику ведения таких больных, вынуждая восстанавливать пассаж мочи путем установки стента или нефростомы [32, 34].

Компьютерная томография (КТ) не играет решающей роли в диагностике РПЖ за счет невысокой точности [197]. КТ не позволяет с высокой точностью определить экстракапсулярную инвазию, инфильтрацию семенных пузырьков, наличие метастазов в лимфоузлы.

Магнитно-резонансная томография с использованием Т1- и Т2- взвешенных изображений обладает значительно большей диагностической ценностью за счет способность дифференцировать различные структуры простаты, четкого определения границы с семенными пузырьками и окружающим жиром, оценить анатомию простаты. Точность стадирования при использовании Т1 -взвешенных изображений достигает 76 %, при использовании Т2-взвешенных изображений достигает 84 %, их комбинации - 92 % [117].

Из лабораторных методов огромное значение имеет определение уровня ПСА [292]. Впервые ПСА был выделен в 1979 г. из семенной жидкости и с 1987 г. широко используется в диагностике РПЖ. Простатоспецифический антиген - это гликопротеид массой 34 килодальтона, вырабатываемый эпителием простаты [44]. Следовательно, ПСА является не опухолевым, а органоспецифическим маркером и повышение его уровня может быть связано с неопухолевыми причинами - доброкачественной гиперплазией ПЖ больших размеров, воспалительным процессом в простате, эякуляцией накануне исследования, катетеризацией мочевого пузыря [44, 92]. В крови ПСА определяется в свободной форме и в форме, связанной с а-1 химотрипсином (до 90 % пула ПСА) и а-2-

макроглобулином.

В настоящее время существует несколько способов интерпретации уровня ПСА с целью повышения чувствительности этого показателя [248]. Уровень общего ПСА оценивается с учетом возраста [247, 250].

Отношение свободного ПСА к общему ПСА - показатель менее 15 % является подозрительным на РПЖ [248].

Плотность ПСА - отношение уровня общего ПСА крови к объему предстательной железы. Плотность ПСА должна быть не больше 0,1 нг/мл-см³ [239, 288]. Плотность ПСА транзиторной зоны (ППСА ТЗ) у больше 0,35 нг/мл-см3 является подозрительным на РПЖ. Данный показатель имеет более высокую чувствительность и специфичность в группе пациентов с цифрами ПСА от 4 до 10 нг/мл, чем обычная плотность ПСА и позволяет выявить рак у 50 % больных с ПСА ниже 4 нг/мл [55, 91].

Скорость прироста ПСА не должна превышать 0,75 нг/мл в год [250]. Период удвоения ПСА, который не должен превышать 1 год [223].

Следует отметить, что при биопсии предстательной железы по некоторым рак выявляется у 30 % пациентов с ПСА ниже 4 нг/мл. В первую очередь это обусловлено наличием низко-дифференцированного и недифференцированного РПЖ [128].

Оценка уровня ПСА помогает и в определении стадии и злокачественности опухоли. При значениях ПСА от 4 до 10 нг/мл РПЖ преимущественно локализованный, при ПСА больше 10 нг/мл почти у 50 % имеется экстракапсулярная инвазия [260]. Уровень ПСА больше 50 нг/мл в 80 % случаев указывает на прорастание капсулы и в 66 % - на поражение лимфатических узлов, при ПСА больше 100 нг/мл - на метастазирование опухоли [294]. По другим данным уровень ПСА больше 20 нг/мл почти в 100 % говорит о наличии нелокализованной опухоли [63].

Огромную роль ПСА играет и в контроле эффективности терапии РПЖ. После радикальной простатэктомии ПСА снижется до пороговых значений ниже 0,2 нг/мл через 60 - 90 дней, в первый год контроль осуществляется каждые 4 месяца, в дальнейшем, если уровень ПСА не превышает порогового - каждые 6 месяцев [249].

При гормональном лечении в случае положительного эффекта от терапии уровень ПСА быстро снижается, если же его уровень не опускается ниже 10 нг/мл, то в 50 % случаев наблюдается прогрессирование болезни [199].

Мониторинг уровня ПСА во время лечения позволяет предсказать наступление рецидива РПЖ ранее других методов [260]. Выживаемость больных с уровнем ПСА от 2,1 до 10 нг/мл составляет более 30 месяцев, более 10 нг/мл - 18 месяцев [258]. Играет роль и тот минимальный уровень, до которого произошло снижение ПСА - медиана безрецидивной выживаемости при уровне ниже 4 нг/мл составила 42 месяца, более 4 нг/мл - 10 мес. [249].

1.4.