Средняя доля предстательной железы
Протрузия средней доли в просвет мочевого пузыря представляет собой выраженную сложность при выполнении РРП, поскольку определение правильного слоя для диссекции резко затруднено.
Как и в случае большого объема простаты, необходимо помнить о хорошей васкуляризации средней доли, что может привести к увеличению степени кровопотери. Особое внимание должно быть уделено взаиморасположению устьев мочеточников и шейки мочевого пузыря. В случае близкого расположения устьев может произойти их травматизация в ходе диссекции. Более того следует помнить об имеющем место послеоперационном отеке места резекции и возможном вовлечении близко расположенных устьев мочеточников, что может привести к обструкции. С другой стороны излишняя боязнь хирургов повредить устья может привести к неадекватной диссекции и, соответственно, большей частоте встречаемости положительного хирургического края в основании простаты. К тому же при попытке полного удаления всей средней доли хирург способен осуществить широкую резекцию области треугольника мочевого пузыря, что потребует выполнения реконструкции шейки мочевого пузыря на этапе подготовки к наложению уретровезикального анастомоза. Учитывая все вышесказанное, нам представляется необходимым тщательное дооперационное обследование пациентов на наличие средней доли простаты, включающие выполнение УЗИ [1], а в большинстве случаев МРТ [4]. При этом предпочтительнее выполнение томографии, поскольку при этом возможно оценить не только наличие или отсутствие средней доли, но и визуализировать анатомию и топографию всей предстательной железы, семенных пузырьков и прямой кишки, что является крайне важным для планирования хода операции [2] (Рисунок 5.2 и Рисунок 5.3).
Рисунок 5.2 - Большая средняя доля по данным УЗИ
Рисунок 5.3 - Большая средняя доля по данным МРТ
Отсутствие тактильной чувствительности во время выполнения РРП предполагает интраоперационную идентификацию средней доли до начала диссекции при помощи визуальных ориентиров.
К ним относятся контралатеральное смещение баллона катетера Фоли по отношению к средней доле при его тракции. При наличии у пациента выраженной средней доли расположенной медиально, баллон уретрального катетера будет приподнимать шейку мочевого пузыря, что позволит хирургу правильно спланировать начало диссекции. Наличие средней доли предполагает смещение шейки мочевого пузыря более краниально, однако не следует начинать диссекцию слишком краниально, поскольку при этом существует риск повреждения передней стенки мочевого пузыря и, соответственно, невозможности сохранения шейки мочевого пузыря. Идеально, начало диссекции должно быть выполнено по средней линии, в латеральных направлениях, избегая формирования углубления по центру. При этом латеральные границы мочевого пузыря должны быть отведены книзу до уровня диссекции. При появлении в просвете мочевого пузыря уретрального катетера, последний может быть ухвачен зажимом третьей руки и подтянут кпереди. Таким образом, вся предстательная железа оказывается несколько спереди, что обеспечивает лучшую визуализацию места формирования шейки мочевого пузыря. Мы применяем указанную методику в каждом случае выполнения РРП. Другим способом осуществления тракции простаты является применение иглы Carter-Thomason (Рисунок 5.4), предназначенной для ушивания мест установки лапароскопческих портов. В данном случае, при помощи иглы происходит «подшивание» предстательной железы к передней брюшной стенке по срединной линии [10].
Рисунок 5.4 - Игла Carter-Thomason и алгоритм применения данного
устройства
После визуализации средней доли в просвете мочевого пузыря целесообразно ее извлечение при помощи третьей руки. При этом нам представляется оправданным использование зажима «кобра» (“Cobra Grasper”). При особенно больших размерах средней доли целесообразно наложение шва из монофиламентного материала 1-0 для осуществления тракции и обеспечения необходимой визуализации операционного поля (Рисунок 5.5).
Рисунок 5.5 - Наложение шва на среднюю долю больших размеров для
осуществления тракции
На этом этапе особенно внимательно следует отнестись к оценке состояния и расположения устьев мочеточников, поскольку при наличии средней доли большого размера, данные структуры могут буквально прилежать к границе средней доли, что может во много раз увеличить риск их повреждения. При отсутствии достаточной уверенности в идентификации устьев мочеточников целесообразно внутривенное введение раствора индигокармина.
Определение локализации устьев носит во многом определяющий момент, поскольку формирование задней полуокружности шейки мочевого пузыря начинается с диссекции задней стенки мочевого пузыря по линии, граничащей со средней долей. При этом определить правильный слой можно при помощи идентификации вертикальных мышечных волокон детрузора. Диссекция задней стенки мочевого пузыря продолжается вплоть до появления слоя фасции Денновилье, покрывающей семенные пузырьки. При этом следует помнить, что данные структуры у пациентов с большой средней долей могут быть расположены значительно латеральнее.После выполнения простатэктомии (Рисунок 5.6) необходимо тщательно обследовать шейку мочевого пузыря.
Рисунок 5.6 - Удаленный макропрепарат простаты с большой средней долей
При необходимости должна быть выполнена ее реконструкция, основной задачей которой является выведение устьев мочеточников из зоны формирования анастомоза. При выполнении открытой радикальной простатэктомии реконструкция шейки мочевого пузыря выполняется по типу «теннисной ракетки». В ходе РРП мы применяем так называемый «candy» шов. При этом осуществляется наложение швов на латеральные углы шейки мочевого пузыря из монофиламентного материала 3-0 на 3 и 9 часах условного циферблата. Данный шов обеспечивает полноценную визуализацию устьев мочеточников на протяжении всего этапа реконструкции. Уменьшение размеров шейки мочевого пузыря выполняется вплоть до достижения размера схожего с диаметром мембранозной части уретры. Данная техника недавно была описана Patel et al [11]. Альтернативой является применение так называемой техники «парашют» при наложении уретровезикального анастомоза. При этом непосредственно реконструкции шейки мочевого пузыря не производится. Швы, накладываемые на мочевой пузырь, шире отстают друг от друга, чем швы на уретре. В результате мочевой пузырь как бы наезжает на уретру, покрывая ее сверху по всей окружности.
Однако, мы считаем применение данной техники у пациентов с большой средней долей нецелесообразной.Наложение уретровезикального анастомоза может также представлять выраженные технические сложности. Учитывая близкое расположение устьев данный этап должен выполняться с предельной осторожностью для избежания обструкции мочеточников. Проявление травмы устьев мочеточников может быть различным и включает в себя уменьшение выделения мочи, увеличение отделяемой мочи по страховому дренажу, боль в поясничной области, а также повышение уровня креатинина крови. При наличии подобной симптоматики в раннем послеоперационном периоде целесообразно выполнение ультразвукового исследования для исключения обструкции мочеточников.
Учитывая короткий период восстановления после РРП, все большее внимание уделяется таким аспектам, как удержание мочи в раннем послеоперационном периоде. Раннее достижение данного функционального результата играет значимую роль в удовлетворенности пациентов перенесенным оперативным лечением. Одну из важнейших ролей в достижении раннего удержания мочи играет выполнение задней реконструкции мышечнофасциальных структур. Данная техника обеспечивает формирование задней дополнительной поддержки сфинктерного механизма и предотвращает каудальную ретракцию мочеиспускательного канала. У пациентов после предшествующей трансуретральной резекции простаты (ТУРП), с наличием средней доли и/или простаты большого объема сохранение рабдосфинктерного механизма сопровождается выраженными техническими трудностями. При этом выполнение задней реконструкции мышечно-фасциальных структур приводит к положительной тенденции к раннему восстановлению способности к удержанию мочи. Более того, данная техника предотвращает сформированный уретровезикальный анастомоз от излишнего натяжения. Мы выполняем заднюю реконструкцию мышечно-фасциальных структур в каждом случае РРП, используя при этом двуслойную технику шва Рокко (“Rocco Stich”). Ряд авторов для этой цели используют модифицированную трехслойную технику [9].
Исследования, посвященные выполнению РРП у пациентов с наличием средней доли, не выявили каких-либо различий в аспектах частоты положительного хирургического края, удержания мочи, а также частоте развития осложнений по сравнению с пациентами без наличия таковой.
5.2.3
Еще по теме Средняя доля предстательной железы:
- Аденома предстательной железы
- Особенности анатомии предстательной железы
- Предстательная железа большого объема
- 3.1.3.3. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика опухолевых заболеваний предстательной железы.
- Предстательная железа
- 2. Ультразвуковая диагностика абсцесса предстательной железы.
- Описание структуры предстательной железы и ее функционального назначения
- 3.1.3.2. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика неопухолевых заболеваний предстательной железы.
- 1.1. Эпидемиология рака предстательной железы.
- 1.Новообразования предстательной железы,
- Диагностика рака предстательной железы.
- Неоперабельный рак предстательной железы
- Анализ современных приемов и методов диагностики заболеваний предстательной железы
- 12.4. Рак предстательной железы (простаты)
- 2. Ультразвуковая диагностика рака предстательной железы (РПЖ).
- 5. Ультразвуковая диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).
- 4. Ультразвуковая диагностика кист предстательной железы.
- 1.2. Этиология и патогенез рака предстательной железы.
- 3.1.3.1. ТЕМА: Ультразвуковая анатомия предстательной железы, органов мошонки. Методика проведения исследования.
- Опыт клинического использования высокоинтенсивной ультразвуковой лучевой терапии для абляции локализованного рака предстательной железы