ПОВРЕЖДЕНИЯ МОШОНКИ И ЕЕ ОРГАНОВ

Частота этого вида травмы рассмат­ривается раздельно для открытых и закрытых повреждений. Резаные и колотые раны, как в мирное, так и в военное время, встречаются весьма редко. Огнестрельные ранения мо­шонки, по материалам Великой Отече­ственной войны 1941 —1945 гг., приво­димым И.

Патогенез повреждений мошонки и ее органов во многом зависит от их анатомических особенностей. При огнестрельных ранениях объем и харак­тер патологоанатомических изменений обусловлены видом оружия и ранящего снаряда. При нарезном оружии и перед пулей или даже осколком при нанесе­нии ранения имеется волна сжатого воздуха, который отодвигает подвиж­ные органы, что, по-видимому, умень­шает возможность повреждения яичка. При этом возможны обычные сквозные ранения органа; при повреждении круп­ным осколком мины или артиллерий­ского снаряда, при выстреле с близкого расстояния возможен отрыв мошонки с яичками или с обнажением их. При ранениях из современного ненарезного оружия возникают обширные разрывы и отрывы мошонки. Закрытые повреж­дения возникают при непосредственном ударе по мошонке и сдавлении органа (при бытовой, спортивной, производ­ственной и других видах травмы).

Рыхлый соединительнотканный слой (fascia cremasterica, tunica vaginalis communis), множество кровеносных сосудов, тонкая без подкожной жиро­вой клетчатки кожа мошонки обуслов­ливают расхождение краев раны при открытых повреждениях, образование обширных гематом, более выраженное при закрытых травмах. Различают сле­дующие виды гематом мошонки. При поверхностной гематоме образуются сгустки крови в межтканевых проме­жутках, они не проникают в общую влагалищную оболочку. Глубокие гема­томы подразделяются на экстра- и интравагинальные, когда кровь скапли­вается соответственно под общей вла­галищной оболочкой и в полости соб­ственной оболочки яичка. Экстраваги- налъные гематомы образуются при повреждениях общей влагалищной оболочки или сосудов семенного кана­тика. Образование интравагиналъных гематом больше связано с разрывом белочной оболочки придатка яичка. Достигающие больших размеров эк- стравагинальные гематомы, порой пере­ходящие через просвет пахового канала на промежность и переднюю брюшную стенку, приводят к сдавлению тканей и при инфицировании — к флегмонам мошонки. Возможны возникновение тромбозов сосудов в стенке ее и образо­вание некрозов, а при появлении ана­эробной инфекции — и гангрена мо­шонки. При разрыве яичка наступает некроз изолированных участков органа. Возможно воспалительно-гнойное рас­плавление их и сохраненной части яи­чка. Сдавление гематомой нарушает трофику, в результате чего ускоряются и усиливаются воспалительно-гнойные некротические процессы. Нарушение трофики может наступить и при сохра­ненном яичке при сдавлении гематомой сосудов семенного канатика или при их

повреждении. Особенностью травм мо­шонки является и быстрое возникнове­ние отека, который становится обшир­ным, захватывает половой член. Не­редко отечные ткани полностью его закрывают, и мочеиспускание осуще­ствляется через щель в отечных тканях.

Классификации повреждений мошонки и ее органов представлены в нескольких аспектах.

I. Открытые повреждения по этиологии:

1) резаные;

2) колотые;

3) огнестрельные (пулевые и осколочные, сквозные и слепые, с наличием инородного тела в мошонке).

II. Открытые повреждения по характеру [Семе­нов В. А., 1955]:

1) без повреждения органов мошонки;

2) с выпадением яичка;

3) с повреждением яичка;

4) с ранением семенного канатика;

5) травматическая ампутация мошонки

III. Закрытые (подкожные) травмы:

1) без повреждения органов мошонки;

2) с вывихом яичка;

3) с разрывом яичка;

4) с повреждением семенного канатика.

IV. По сочетанию с повреждениями других орга­нов:

1) изолированные;

2) сочетанные (с повреждениями уретры, ко­стей таза, мочевого пузыря, прямой кишки, бедер и др.).

V. Прочие повреждения:

1) ушибленно-рваные раны;

2) укушенные раны.

Симптоматика и диагно­стика. При огнестрельных ранениях общее состояние больных зависит от повреждения яичка и сосудов семен­ного канатика, от сочетанности с трав­мами других органов. При повреждении яичка и костей таза возникновение травматического шока практически неизбежно. Болевой симптом при изо­лированном ранении мошонки с пов­реждением яичка может быть весьма выраженным и увеличиваться по мере нарастания гематомы. Кровотечения из раны могут быть очень опасными, при­водят к большой кровопотере. При кро­вотечении наблюдаются общая сла­бость, адинамия, влажность кожи го­ловы, бледность кожи и слизистых обо­лочек тела, частый пульс слабого напол­нения, падение артериального давле­ния. У некоторых раненых возможны обморок, коллапс. По мере роста гема­томы наступает искривление раневого канала, поступление крови из раны в связи с этим прекращается. Сдавление гематомой приводит к остановке внут­реннего кровотечения.

При объективном исследовании обра­щает на себя внимание увеличенная мошонка, на поверхности которой имеются входное и выходное отверстия при сквозных и резаных ранах, только входное — при слепых. Под тонкой ко­жей просвечивает «синева». В первые часы после ранения увеличение мо­шонки обусловлено гематомой, на 2-е сутки — отеком.

Поверхностная гематома представ­ляет собой имбибицию рыхлой соедини­тельной ткани tunical dartos, fasciae сге- mastericae. Экстравагинальная гема­тома чаще выражена при ранениях корня мошонки или повреждении яи­чка. Она пальпируется от проекции нижнего полюса яичка до наружного отверстия пахового канала или даже входит в него. В отличие от закрытых повреждений, при ранениях мошонки, особенно с повреждением яичка, воз­можны сочетания поверхностной и глу­боких гематом — экстра- и интраваги- нальной.

При сравнительно небольших ранах мошонки возможно выпадение яичка: первичное — сразу же при ранениях мошонки с повреждением оболочек яичка (рис. 38) и вторичное — после отторжения некротических участков ткани мошонки в поздние сроки после ранения. Выпавшее яичко вскоре ущем­ляется окружающими отечными или

гранулирующими тканями. Возможно выделение крови из раневого канала, нередко в просвете его определяется кровяной сгусток. На 2—3-й сутки по­является обширный отек мошонки, переходящий на половой член. Головка его, наружное отверстие уретры исче­зают в увеличенной, отечной мошонке.

При отсутствии выпадения яичка установить его повреждение весьма трудно, так как пропальпировать его в плотных гематомах практически не­возможно. Не помогает в решении этого вопроса и изучение направления ране­вого канала, так как гематома и отек меняют расположение раневых отвер­стий. Клинически выделять ранения мошонки с повреждением яичка или без него просто нереально.

О ранении семенного канатика можно судить лишь по высокой степени крово­течения из раны. При отрыве нижнего полюса мошонки оставшаяся кожа ее сокращается и яички с придатком от­крыто выстоят в рану, как бы висят на семенных канатиках. Травматическая ампутация мошонки (ранение осколком снаряда, современной пулей из ненарез­ного стрелкового оружия) сопровож­дается шоком, кровопотерей. Имеется зияющая рана промежности с остат­ками сократившейся кожи мошонки. Видны кровоточащие сосуды семенного канатика, иногда, сокращаясь, они ухо­дят в паховый канал. Чаще поврежден­ные сосуды тромбируются, особенно если пострадавшему была наложена давящая повязка. А. В. Люлько (1983) отмечает открытые повреждения яичка и придатка следующего характера: ранения белочной оболочки яичка с выпадением его паренхимы или без него, отрыв части яичка, его раздробле­ние, слепые раны, отрывы одного или обоих яичек, изолированные поврежде­ния придатка. При этом чаще бывает интраскртальная гематома. Иногда при небольшой гематоме разрыв яичка определяется пальпаторно.

При сочетании с ранением уретры наступает задержка мочи или больной мочится через рану мошонки. При ране­ниях костей таза, мочевого пузыря, внебрюшинного отдела прямой кишки, бедра имеются боли в костях таза, симптом «прилипшей пятки», задержка мочевыведения и кратковременная гематурия, мочевая инфильтрация над лобком или признаки перитонита, кровотечение из заднего прохода и др.

Закрытые (подкожные) поврежде­ния мошонки. Если они изолированные и без размозжения яичка, то травма­тический шок не наблюдается. Но при тяжелой травме мошонки с разрывом яичка может развиться шок. Внутрен­нее кровотечение при разрыве яичка или сосудов семенного канатика может проявляться общей слабостью, бледно­стью кожи, влажностью головы, частым пульсом слабого наполнения, падением артериального давления. Закрытым повреждениям присуще образование гематомы.

Поверхностная гематома возникает при ушибах мошонки, она характеризу­ется скоплением крови и мелких сгу­стков в поверхностных слоях мошонки.

Интравагинальная гематома возни­кает при повреждении собственной

оболочки и при разрывах яичка и при­датка. Однако она может быть не­больших размеров и пальпироваться как сочувственная или первичная во­дянка. Такое повреждение наступает при непосредственной травме яичка или при его сдавлении. Тем не менее уме­ренно выраженные объективные приз­наки могут ошибочно интерпретиро­ваться как исключающие разрыв яичка. Такая ошибка приведет к развитию тяжелых воспалительных изменений или к постепенным умеренным наруше­ниям, исходом которых со временем станет гипо- или атрофия яичка, вплоть до полной его потери. Это может приве­сти к снижению копулятивной функции, потере репродуктивной функции и к серьезным психологическим и нервным потрясениям. Длительное рассасыва­ние некротизированых участков яичка оказывает отрицательное иммунологи­ческое воздействие на контралатераль­ный орган.

Вывих яичка наступает при травме мошонки с ограниченным по протяжен­ности разрывом оболочек яичка, соче­тающимся с резким повышением давле­ния внутри мошонки. С. Г. Орел и И. А. Горячев (1972) в патогенезе вы­виха яичка придают значение внезап­ному и форсированному сокращению m. cremaster. Нередко вывих происхо­дит по направлению аномального рас­положения яичек. В связи с этим вы­вихи яичка бывают лобковыми, пахо­выми, промежностными, в паховый или бедренный каналы, под кожу полового члена и даже абдоминальными. Чаще обширные гематомы при этом отсут­ствуют. Яичко пальпируется, как при эктопии. Боль и болезненность при пальпации зависят от степени ущемле­ния семенного канатика или от сочета­ния вывиха с разрывом белочной обо­лочки.

Разрывы сосудов семенного канатика приводят к образованию экстраваги- нальной гематомы, но каких-либо спе­цифических симптомов и клинических признаков не отмечается. Это повреж­дение можно только предполагать. В сущности, диагноз разрыва сосудов семенного канатика ставится во время операции, особенно если больной опе­рируется в первые часы после травмы. При операции спустя несколько дней кровоточащий сосуд (семенная арте­рия, чаще вены) уже затромбирован. Но такой изолированный вид поврежде­ния изолированно встречается не часто.

Закрытые, или подкожные, пораже­ния яичка и придатка аналогичны от­крытым. Это разрыв белочной оболочки яичка, чаще с выпадением паренхимы. Возможны отрывы части его или полное размозжение. Повреждения придатка сочетаются с травмой придатка нечасто, еще реже они бывают изолированными. Для повреждения яичка и придатка характерно наличие интравагинальной гематомы, которую надо дифференци­ровать от водянки оболочек. Иногда эти гематомы весьма внушительных разме­ров.

Для диагностики повреждений мо­шонки и ее органов имеют значение рентгенологические и ультразвуковые методы исследования. Обзорная рентге­нография мошонки позволяет выявить инородное тело при слепых огнестрель­ных ранениях. При осложнении гангре­ной виден газ в мошонке. Делаются попытки введения кислорода (но не всегда) в интравагинальную гематому. Производится рентгенотомография мошонки. На фоне газа можно увидеть нарушенные контуры. Однако это ис­следование возможно при отсутствии экстравагинальной и поверхностных гематом. Имеется опасность эмболии, так как газ может попасть в зияющие сосуды, поэтому обязательным усло­вием является введение под собствен­ную оболочку именно кислорода, а не воздуха.

Нельзя забывать и о простых мето­дах, таких как диафаноскопия. Она позволяет дифференцировать интра­вагинальную гематому от сочувствен­ной водянки, которая появляется через несколько дней после травмы, особенно при посттравматическом эпидидимите. Пункция оболочек яичка не очень жела­тельна, но иногда может производиться при развернутой операционной.

Ультрасонографией выявляются аку­стические признаки исследования:

прерывистость белочной оболочки, неровность тени яичка, скопление жид­кости рядом с местом разрыва. Г. С. Иг­нашин и В. Н. Андрианов (1983) диф­ференцируют при помощи УЗИ имби­бицию подкожной ткани мошонки (так авторы называют поверхностную гема­тому) от гематоцеле, или интраваги- нальной гематомы, а также отек тканей от гематомы.

Лечение повреждений мо­шонки и ее о р г а н о в. При откры­тых ранениях, огнестрельных и реза­ных, хирургическая тактика одно­значна — показана хирургическая обработка, объем которой колеблется от иссечения краев раны до широкой ревизии со вскрытием оболочек яичка. Это зависит от таких симптомов и приз­наков, как кровотечение из раневого канала и степень гематомы. Если она интравагинальная, расположенная под собственной оболочкой, то следует ожи­дать повреждения яичка или сосудов у его нижнего полюса. При экстраваги- нальной гематоме возможны крово­течения из сосудов семенного канатика, но она маскирует гематому интраваги- нальную. При любой гематоме пока­заны широкая ревизия, удаление крови и кровяных сгустков, остановка крово­течения. Однако следует помнить, что при открытых ранах мошонки возможно опорожнение или предотвращение раз­вития значительной гематомы за счет истечения крови из раневого канала. При этом мошонка мало увеличена, но повреждение яичка или придатка может иметь место. Исключение могут составить колотые раны, нанесенные шилом, гвоздем и другим острым пред­метом, где при отсутствии гематомы можно применить выжидательную так­тику. Имеются суждения о том, что можно подождать с операцией, пока не станет ясным, какой участок повреж­денного яичка будет отторгаться. Однако отсроченные ревизия и дрени­рование увеличивают возможности инфицирования гематом, что отрица­тельно влияет на последующее течение. Даже во время Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. на передовых эта­пах эвакуации оперировались 29,8 % раненых [Семенов В. А., 1955]. Однако у 10 % из них наступило инфицирова­ние гематомы, возникли флегмоны мошонки, а в 3,8 % наблюдений — глу­бокие флегмоны таза. У 14 % раненых развивались травматические орхиты и эпидидимиты.

В настоящее время при открытых ранениях мошонки всегда показано оперативное лечение: вскрытие оболо­чки яичка, удаление гематомы, гемо­стаз, ревизия яичка и придатка.

При открытых повреждениях яичка и придатка хирургическая тактика по отношению к этим органам должна быть исключительно щадящей, что предлагалось еще Н. И. Пироговым во время Крымской войны 1854—1856 гг. В Отечественной войне 1941 —1945 гг. удаление яичка произведено в 12,4 % ранений его [Семенов В. А., 1955].

Методика оперативных вмешательств при огнестрельных ранениях состоит в следующем. Под общим наркозом (при военных действиях и под местной инфильтрационной анестезией) произ­водится продольный разрез на мошонке со стороны большего поражения, лучше спереди. После рассечения кожи, сое­динительнотканной оболочки опорожня­ется экстравагинальная гематома. При обнаружении кровоточащего сосуда в семенном канатике производится пере­вязка его без широкого захвата. Пере­вязка вен семенного канатика проходит без последствий. Если имеется разрыв семенной артерии, то перевязка может привести к некрозу яичка. Поэтому на современном уровне развития хирургии может возникнуть вопрос о восстанов­лении проходимости семенной артерии микрохирургическим методом. При необходимости перевязывают вены у нижнего полюса яичка. При поврежде­нии яичка удаление его производится только в крайнем случае: при отрыве его от сосудов и обширном размозже­нии. Чаще накладывают кетгутовые швы на поврежденную белочную обо­лочку. Если пролабируют семенные канальцы, то по возможности их не отсекают, а сближают редкими швами края раны яичника. Возможен разрыв придатка яичка, что требует ушивания

или резекции. Рану мошонки ушивают кетгутом с оставлением резиновых вы­пускников в нижнем углу.

Особое место занимают ранения с выпадением яичка в рану мошонки. На операции оболочки яичка вскры­вают, рану на месте ущемления расши­ряют. Яичко погружают в свое обычное ложе в мошонке, если оно несколько повреждено. Это производилось даже во время Великой Отечественной войны, о чем писал М. Е. Суханов (1945). В условиях войны операция проводи­лась не всегда сразу, поэтому автору приходилось констатировать ущемле­ние яичка, вернее — его семенного канатика. При этом успевали уже обра­зоваться рубцы на месте ущемления выпавшего яичка. При загрязнении поверхности яичка его обрабатывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. При поверхностном некрозе яичка этот омертвевший слой иссекается. Яичко после этого может подниматься вверх, погружаться в мошонку. Накладывают редкие кетгу­товые швы на рану мошонки с оставле­нием выпускника в нижнем углу.

При ранении осколком или пулей из ненарезного оружия может возникнуть отрыв мошонки с сохранением яичек, которые висят на семенных канатиках. Хирургическая тактика бывает двоя­кой. Г. С. Гребенщиков и И. П. Шевцов (1970) считали, что при этом следует мобилизовать, сблизить остатки кожи корня мошонки с яичками, которые за счет сокращения m. cremaster подни­маются кверху. Через 2—3 нед яички покрываются грануляциями, начина­ется эпителизация. Целесообразно при этом произвести пересадку эпидермиса по Тиршу. Яички, мошонка оказыва­ются подтянутыми кверху, с втянутым рубцом. Возможна и другая методика. Чтобы надежно сохранить висящие на семенных канатиках яички или яичко, если одно уже потеряно, и избавить больного от обременительных частых перевязок со стерильным изотониче­ским раствором с антибиотиками, можно «вшить» их во внутреннюю поверхность бедер. Для этого делают разрезы кожи бедра, тупо образуют «карманы» под кожей, туда и погру­жают яички. Создается контрапертура ложа, семенной канатик закрывается кожным лоскутом. В последующем спу­стя несколько недель яички переме­щают в создаваемую мошонку вместе с кожным лоскутом бедра.

У раненых с травматической ампута­цией мошонки с яичками ответствен­ным является оказание первой меди­цинской помощи. От кровотечения из семенной артерии и вен канатика по­страдавшего может спасти хорошая давящая повязка с плотным ватно­марлевым валиком. Семенные сосуды иногда очень быстро тромбируются. Однако во время экстренной операции необходимо выделить и перевязать семенную артерию и вены канатика. Если они сократились и «ушли» в пахо­вый канал, то необходимо вскрыть его и надежно перевязать сосуды. На рану промежности с остатками кожи мо­шонки накладываются редкие кетгуто­вые швы с оставлением выпускников.

Ушибленно-рваные раны — это свое­образное сочетание закрытой травмы мошонки с поверхностными открытыми повреждениями кожи и подкожного слоя. Оказание хирургической помощи таким пострадавшим складывается из обработки краев раны, иссечения не­жизнеспособных участков кожи и под­кожного слоя, сближения краев раны редкими кетгутовым швами с оставле­нием поверхностных резиновых выпуск­ников-полосок. Наличие поверхностной гематомы не является показанием для вскрытия. При экстра- и интравагина- льных гематомах тактика такая же, как и при закрытых травмах. Если имеется обширное размозжение тканей, то не­обходимо ввести противогангренозную сыворотку, противостолбнячную вводят всегда.

При укушенных ранах мошонки воз­можны и разрывы сосудов семенного канатика, и повреждения яичка и при­датка. Но чаще это поверхностные раны, не требующие оперативного вме­шательства. Если укушенная рана нанесена животными, прежде всего со­баками (енотовидными, лисами и др.), то обязательно вводится антирабиче-

ская вакцина или иммуноглобулин. Однако установить характер укуса уда­ется не всегда, так как больные часто скрывают сексуальную природу нане­сения укушенных ран, дезориентируя врачей «укусами собак» и отказываясь от введения вакцины против бешенства.

Лечение закрытых, или подкожных, травм мошонки с повреждением ее органов и без него. Первая медицин­ская помощь заключается в проведении противошоковых мероприятий, даже при отсутствии явного травматического шока, во введении гемостатических средств при нарастающей гематоме, в наложении поддерживающей Т-образ­ной или суспензорной повязки с холо­дом. Пострадавший должен быть срочно доставлен в дежурный урологи­ческий стационар.

Хирургическое лечение этого вида травмы в целом мало чем отличается от только что описанных выше хирурги­ческих мероприятий при открытых травмах. Но есть и свои особенности.

Прежде всего здесь более четко выражены все 3 вида гематом: поверх­ностная и 2 глубокие: экстра- и интра- вагинальные. При наличии первой (это почти имбибиция подкожного соедини­тельнотканного слоя) можно расцени­вать повреждение мошонки как ушиб ее. Такого больного можно и не опери­ровать, вести консервативно с назначе­нием гемостатиков, антибактериальных средств, с применением физических ме­тодов с 3-го дня после травмы. Если имеет место экстравагинальная гема­тома, которая свидетельствует о травме сосудов семенного канатика и области нижнего полюса яичка, о разрыве бе­лочной оболочки яичка и придатка, то больного надо оперировать, даже если эта гематома весьма умеренных разме­ров. Интравагинальная гематома имеет место и при изолированном поврежде­нии яичка, может быть сравнительно небольшой.

Показания к операции при закрытой травме мошонки должны быть расши­ренными. Даже сравнительно неболь­шая глубокая гематома может приве­сти к сдавлению сосудов и нервов се­менного канатика, к трофическим рас­стройствам и возникновению гипотро­фии яичка. Высокая пластичность тка­ней мошонки, хорошее кровоснабжение приводят к тому, что правильно выпол­ненное оперативное вмешательство не оставляет никаких последствий. У мно­гих больных спустя несколько меся­цев не определяются даже кожные рубцы. Что касается сроков оператив­ного вмешательства, то существует точка зрения о более позднем (спустя несколько дней после травмы) опера­тивном вмешательстве на мошонке, когда в поврежденном яичке появля­ются участки отграничения некротизи­рующейся ткани его. Наша точка зре­ния на этот вопрос заключается в том, что оперировать этих больных надо неотложно. В то же время при запозда­лом обращении больных или временном отказе от операции оперировать их нужно и спустя несколько дней.

Методика оперативных вмешательств при закрытых повреждениях мошонки мало чем отличается от оперативной техники при ранениях. Продольным разрезом по передней или боковой поверхности мошонки рассекают кожу и подкожную соединительную ткань. Вскрывают оболочки яичка, опорож­няют гематомы. Перевязывают с про­шиванием кровоточащий сосуд. Уши­вают белочную оболочку яичка при разрыве его. При этом по возможности сохраняют выпавшие канальцы, кото­рые погружают в дефект яичка. Можно оставлять даже незначительный остав­шийся фрагмент яичка, казалось, не­жизнеспособный; за счет богатого кровоснабжения возможно сохранение такого фрагмента. Оболочки яичка после опорожнения гематом должны быть вывернуты или частично иссечены. Тщательный гемостаз — необходимое условие операций на мошонке. Опера­ция должна заканчиваться наложе­нием редких кетгутовых швов на рану мошонки с оставлением резиновых выпускников в нижнем углу ее.

В послеоперационном периоде про­водится интенсивная антибактериаль­ная терапия. C 5—6-го дня присоединя­ются (но не надолго) физические ме­тоды лечения.

Рис. 35. Рвано-ушибленная скальпированная рана полового члена. (К стр. 115).

Рис. 38. Открытое повреждение мошонки с вы­вихом левого яичка. (К стр. 123).

Рис. 44. Трансуретральная электропростатаде- номэктомия. (К стр.153).

а — общий вид операции; б — е — этапы ТУР.

Осложнения. Основным ранним осложнением является нагноение гема­томы, флегмона мошонки. Усиливаю­щаяся боль, высокая температура тела, ознобы, напряженность гематомы, отек мошонки, резкая болезненность, мест­ная гипертермия, лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле крови харак­теризуют это осложнение. Образование гнойного свища мошонки после огне­стрельных ранений и реже при закры­тых травмах мошонки указывает на вероятность некроза травмированного яичка. Это имеет место у больных с выпавшим яичком, которое было опера­тивным путем после рассечения сжи­мающего кольца введено в мошонку.

К поздним осложнениям относятся двустороннее рубцовое сужение семя­выносящих протоков или одного из них, но с атрофией яичка с противополож­ной стороны, отсутствие обоих яичек у больных, перенесших травматическую ампутацию мошонки. Основным клини­ческим проявлением у тех и других больных является полное нарушение репродуктивной функции. У больных с отсутствием обоих яичек резко сни­жена или отсутствует способность к копуляции. Нарушение половой функ­ции обусловлено выраженными изме­нениями в эндокринной системе. Рубцо­вые поражения семявыносящих прото­ков приводят к экскреторному или обтурационному бесплодию, устано­вить которое можно при исследовании эякулята. Основным сперматологиче- ским симптомом является аспермия, т. е. отсутствие в эякуляте и сперма- тозоонов, и клеток сперматогенеза. При биопсии яичка при этом выявляется сохраненная паренхима его.

Лечение гнойных осложнений сво­дится к вскрытию инфицированных гематом или флегмон мошонки. При этом имеется возможность при закры­тых травмах при вскрытии экстраваги- нальной гематомы не обнаружить интравагинальную, которая также мо­жет быть инфицирована. Наличие гной­ного свища является показанием к ре­визии яичка, оставленного во время первичной операции. При ревизии можно обнаружить яичко с участком некроза, с налетом фибрина. Даже повторная операция не является абсо­лютным показанием к удалению яичка. Возможны и вторичная резекция яичка, и дренирование.

Лечение больных экскреторным бес­плодием с обтурацией семявыносящих протоков и отсутствием яичек после травматической ампутации описано в главах 16 и 18.