ГЛАВА 3. ОЦЕНКА И ОБОСНОВАНИЕ АЛГОРИТМОВ ПРОВЕДЕНИЯ ПРЯМОЙ ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ

Важным компонентом в системе оценки качества является отбор на на­учной основе эффективных технологий лечения и их стандартизация. Не смотря на то, что каждый клинический случай индивидуален и не всегда представляется возможным соблюдение неких заранее заданных параметров, стандартизация и алгоритмизация процесса оказания стоматологических ус­луг является необходимой.

Стандарт, в классическом понимании, представляет собой ожидаемый уровень качества и является определенным методическим пособием для вра­ча вообще, а для врача-стоматолога в частности.

Использование стандарта имеет двоякий смысл:

• для контролирующего субъекта он указывает на то, что должно быть оце­нено и что разрешено к применению (использованию) в данном конкрет­ном клиническом случае;

• для контролируемого объекта - набор лечебно-диагностических меро­приятий, разрешенных к применению и доказавших свою клиническую эффективность.

Необходимость разработки стандартов вызвана:

• растущей стоимостью стоматологической помощи при ограниченных возможностях финансирования;

• обилием разнородной информации о доступных технологиях, что услож­няет процесс принятия клинических решений;

• высокой частотой использования «лишних» услуг без должных показа­ний;

• отсутствием согласия пациента относительно тех или иных методов про­филактики, диагностики и лечения;

• невозможностью контроля над процессом получения результата.

В настоящем исследовании разработка собственно технологических стандартов (протоколов ведения больных) не осуществлялась, так как они

предполагают включение рекомендуемых доз препаратов (материалов), кратность назначения отдельных манипуляций или процедур, возможные исходы и их частота.

Нами на научной основе произведена разработка алгоритмов техники прямой эстетической реставрации, как варианта стандарта. Эстетическая рес­таврация представляет собой восстановление зубов с учетом индивидуаль­ных особенностей пациента для достижения максимального эстетического и функционального эффекта.

Согласно глоссарию, предложенному Ступаковым И.Н. и Самородской И.В. (148) под алгоритмом мы понимали точное предписание, однозначно определяющее последовательность действий, необходимых для получения результата.

Чтобы считаться алгоритмом, предписание должно иметь 3 свойства’.

1) определенность - все действия должны быть определены и понятны;

2) однозначность - при одних и тех же исходных данных алгоритм все­гда должен приводить к одному и тому же результату;

3) массовость — алгоритм должен выполняться при различных исход­ных данных.

Определенность и понятность действий определялась обоснованием каждого этапа работ по выполнению эстетической реставрации зубов. При этом использована общепринятая терминология технологического описания этапов, а также методика построения алгоритмов с помощью диаграммы по­токов или «флоу-чарт».

Понятность обеспечивалась четкой формулировкой каждого конкрет­ного действия врача-стоматолога в ходе выполнения алгоритма. Решение за­

дачи обоснования определенности действий в настоящем исследовании осу­ществлялось при помощи отбора всех методических материалов и техноло­гических регламентов, на основании которых производятся все действия вра­ча-стоматолога при проведении реставрации зубов.

Принцип однозначности, заложенный в алгоритмы, предполагает полу­чение одних и тех же результатов при соблюдении последовательности дей­ствий и исходных требований к этапам работы. Иными словами, если врач- стоматолог соблюдает требования, которые исходно предъявляются к кон­кретному этапу действия в процессе выполнения реставрации, то результат должен быть одинаков в идентичных клинических ситуациях.

Реализация принципа массовости, который использовался в ходе разра­ботки алгоритмов прямой эстетической реставрации, осуществлялась на ос­нове учета возможных дефектов твердых тканей зубов и различных компози­ционных реставрационных материалов.

Наличие и локализация дефекта определяют особенности препарирова­ния кариозной полости, которая в свою очередь влияет на последователь­ность выполнения работ и выбор реставрационного материала. За основы была взята общепринятая классификация кариозных полостей по Блэку (1881):

В алгоритмы также включалось следующее требование: в процессе пре­парирования полости необходимо руководствоваться не только наличием ка­риозного процесса, разрушившего ту или иную часть зуба, иссекать не толь­ко ткани, пораженные даже начальной формой кариеса в стадии мелового пятна, но и те участки, где возможно возникновение вторичного кариеса. При этом обязательным условием является сохранение участков зубов, хорошо противостоящих кариесу, а также механически укрепляющих зуб. К таковым относятся эмалевые валики между бугорками жевательных зубов. На перед­них зубах эмалевые валики располагаются между шейкой зуба и режущим краем передних зубов.

Разработка алгоритмов предполагала также учет требований, предъяв­ляемых к:

• раскрытию кариозных полостей;

• некротомии;

• формированию кариозной полости и сошлифовыванию эмалевого края зуба;

• профилактическому расширению полостей до иммунных зон;

• созданию стенок и дна полости (направление дня полости);

• способам удержания пломбы.

Разработанные в исследовании алгоритмы также учитывают особенно­сти формирования полостей с учетом класса.

Особое внимание при разработке алгоритмов нами было уделено клини­ческому использованию современных композитных материалов. Изобилие литературных сведений на сей счет не дает четкой картины клинической эф­фективности использования того или иного пломбировочного материала. Достаточно противоречивы сведения о том, что может признаваться рестав­рационным пломбировочным материалом.

Было установлено, что в настоящее время термин «реставрационный пломбировочный материал» предполагает наличие у него эстетических ка­честв.

Исходя из этого, к реставрационным материалам целесообразно отно­сить реставрационные стеклоиномерные цементы (СИЦ) и наполненные по­лимерные пломбировочные материалы (композиты, ормокеры, компомеры).

Современные восстановительные СИЦ для постоянных пломб в зависи­мости от химического состава и механизма отверждения подразделяют на две большие группы:

I. ИСТИННЫЕ.

А. В зависимости от состава порошка и жидкости среди них выделяют:

1. «Классические» двухкомпонентные СИЦ (система «поро- шок/жидкость»),

2. СИЦ замешиваемые на воде (аква-цементы).

Б. В зависимости от наиболее важного, доминирующего свойства истин­ные СИЦ подразделяются на следующие группы:

1. Эстетические.

2. Упроченные (металлокерамические, керметы).

3. Конденсируемые (пакуемые).

II. ГИБРИДНЫЕ.

Эти цементы в зависимости от механизма отверждения подразделяют на:

1. Гибридные двухкомпонентные (СИЦ двойного отверждения).

2. Гибридные двухкомпонентные (СИЦ тройного отверждения).

СИЦ отличаются от композиционных материалов такими положитель­ными качествами, как биосовместимость с тканями зуба, выделение фтора и др., но при этом, уступают композитам по прочностным характеристикам и эстетике.

В настоящее время продолжается процесс модернизации стеклоионо­мерных цементов, что способствовало появлению таких материалов, как:

1. Полимермодифицированные самоотверждаемые СИЦ (GC Fuji 2LC Improved) - с целью улучшения эстетики и решения проблемы водного баланса в состав цемента включены метакрилатные мономеры.

2. Гибридный стеклоиономер на основе технологии соединенных нанона­полнителей (Ketac N100, ЗМ ESPE) - реставрационный наноиономер све­тового отверждения с улучшенной износоустойчивостью, полируемостью и эстетикой.

В соответствии с определением R.W.Philips (1973), под термином «ком­позит» понимают пространственное, трехмерное сочетание или комбина­цию по крайней мере двух химически различных материалов, имеющих чет­кую границу раздела. Причем эта комбинация имеет более высокие показате­ли свойств, чем каждый из компонентов в отдельности.

Согласно международному стандарту (ISO), основными признаками композитов являются:

• наличие полимерной матрицы, как правило, на основе сополимеров акри­ловых и эпоксидных смол;

• наличие более 50% по массе неорганического наполнителя;

• обработка частиц наполнителя специальными поверхностно-активными веществами, благодаря которым он не вступает в химическую связь с по­лимерной матрицей.

На основании данных специально отобранной литературы собственно композиционные материалы для целей разработки алгоритмов классифи­цировали следующим образом:

1. По размеру частиц наполнителя:

• макронаполненные (размер частиц - 8-12 мкм и более);

• мининаполненные (размер частиц -1-5 мкм);

• микронаполненные (размер частиц - 0,04-0,4 мкм);

• макрогибридные (смесь частиц различного размера: 0,04-0,1 и до 8-12 мкм);

• микрогибридные (смесь частиц различного размера: 0,04-0,1 и до 1-5 мкм);

• гибридные тотально выполненные композиты (смесь частиц различного размера: 5-8 мкм; 1-5 мкм; 0,01-0,1 мкм).

Нанонаполненные (смесь частиц размером от 0,004 до 3 мкм) — компози­ты, созданные с использованием нанотехналогий:

• истинные нанокомпозиты;

• микрогибридные композиты, модифицированные нанонаполнителем (на- ногибридные).

2. По составу частиц наполнителя:

• однородные (макрофильные, микрофильные);

• неоднородные (микрофильные, гибридные, микрогибридные).

3. По форме частиц наполнителя:

• осколковидные;

• в форме «усов», палочек, стружек;

• шаровидные.

4. По степени наполнения неоргоническим наполнителем:

• сильнонаполненные (более 75% по весу);

• средненаполненные (66-75% по весу)

• слабонаполненные (66% и меньше)

5. По способу отверждения:

• химического отверждения - тип 1;

• теплового отверждения — тип 1а;

• светового отверждения;

• двойного отверждения: световое + химическое и световое + тепловое.

6. По консистенции:

• обычной консистенции;

• низкомодульные (жидкие, текучие, композиты низкой вязкости)

• конденсируемые (пакуемые, постериориты).

7. По назначению:

• для пломбирования жевательных зубов;

• для пломбирования фронтальных зубов;

• универсальные композиты.

8. По пути достижения максимальной эстетики:

• материалы, выпускаемые в широкой цветовой гамме (несколько десятков оттенков, 3-4 степени опаковости/прозрачности);

• материалы, которым придаются уже суммированные оптические свойства натуральных структур зуба — «хамелеоны».

Компомеры (полиацидные композиционные материалы) - полимерные пломбировочные материалы, безводные, однокомпонентные; светоотвер­ждаемые композиты, содержащие кислотные метакриловые мономеры, ар­мированные силинизированными наполнителями на основе кальций-, строн­ций- или барийалюмофторсиликатных стекол, приминаемых в стеклоионо­мерах. Сочетают в себе химию СИЦ и композиционных материалов.

В зависимости от консистенции различают компомеры:

• обычной консистенции;

• пакуемые;

• текучие.

Ормокеры - группа гибридных (органико-неорганических) полимерных пломбировочных материалов, в которых в качестве матрицы используется керамический полисилоксан (силиконавая сеть -Si-O-Si- со встроенными органическими метакрилатными группами), а в качестве наполнителя - ионы фтора, кальция и фасфаты. Используется с однокомпонентным специальным адгезивом на основе ормокера.

В зависимости от консистенции ормокеры разделяют на материалы:

• обычной консистенции;

• пакуемые;

• текучие.

Выполнение определенных технологических операций, медикаментоз­ное сопровождение вмешательств и применение пломбировочных материа­лов при конкретной клинической ситуации представляет собой технологию эстетической реставрации, целью которой является восстановление физиоло­гической, функциональной и эстетической целостности зуба. Важным ком­понентом в системе оценки качеством является отбор на научной основе эф­фективных технологий лечения и их стандартизация.

Не смотря на то, что каждый клинический случай индивидуален и не всегда представляется возможным соблюдение неких заранее заданных па­раметров, стандартизация и алгоритмизация процесса оказания стомато­логических услуг является необходимой.

При этом необходимым явилось провести отбор применяемых техноло­гий реставрации (на основании данных «медицины, основанной на доказа­тельствах» и собственного клинического опыта), дающих максимально вы­раженный клинический эффект.

В ходе проведения настоящего исследования производился отбор науч­ной литературы. При этом решалась задача уменьшения количества всех имеющихся сведений до приемлемого количества без потери важной инфор­мации.

На первом этапе нами разрабатывались критерии сортировки заголовков статей, относящихся к теме поиска. Наиболее важным являлся поиск сле­дующих научных сведений, показывающих эффективность проведения пря­мой эстетической реставрации зубов:

• соответствие конкретного вида композиционного материала клиническо­му случаю;

• опыт применения и клиническая эффективность конкретного композици­онного материала;

• особенности препарирования кариозных полостей во взаимосвязи с видом композиционного материала;

• методы формирования окклюзионных взаимоотношений реставрируемых зубов;

• способы воссоздания цвета зуба прямой реставрацией;

• требования к форме реставрации;

• сроки эксплуатации реставрации зубов.

На втором этапе поиска критерии отбора применялись к списку назва­ний журналов, находящихся в зарубежных электронных базах данных и оте-

чественных реферативных журналах. Отдельно был выбран список научных и научно-практических журналов по специальности «Стоматология».

На третьем этапе поиска производилась идентификация с помощью специфических критериев тех публикаций, которые непосредственно отно­сились к изучаемому вопросу.

Мы использовали 3 критерия отбора публикаций:

• обозначен ли в заголовке статьи конкретный клинический вопрос, изна­чально составляющий предмет поиска?

• представляет ли статья оригинальные исследования или вторичную ин­формацию (точку зрения, цитирование других авторов)?

• основано ли исследование на относительно надежных методах?

На последнем этапе работы просматривались тексты отобранных статей, далее отсеивались те из них, которые не соответствовали окончательным критериям (табл. 2).

Таблица 2 Последовательность идентификации литературных данных для отбора эффектив­ных технологий прямой эстетической реставрации зубов, включаемых в алгоритмы

В табл. 2 представлена последовательность идентификации научных сведений на основании критериев, представленных выше.

Таким образом, по результатам анализа большого количества научных сведений, которые необходимо было получить для обоснования и разработки алгоритмов прямой эстетической реставрации зубов. Из 1893 источников бы­

ло отобрано лишь 126 статей, которые соответствовали требованиям «дока­зательной медицины».

Далее производилась оценка статей на предмет определения достоверно­сти клинических исследований по специальным рекомендациям, предложен­ным Р.Флетчером и соавт.(1998) (приложение).

Разработка алгоритмов является одним из вариантов стандартизации деятельности. Проведя анализ нормативной базы по данному вопросу мето­дом контент-анализа, нами было установлено, что стандартизация опреде­ляется законом РФ «О стандартизации» от 10.06.1993 №1554-1

(ред.27,12,1995 №211-ФЗ) и ГОСТ P 1.0-92, как деятельность по установле­нию норм, правил, характеристик в целях обеспечения:

• безопасности работ и услуг для жизни и здоровья;

• технической и информационной совместимости, а также взаимозаменяе­мости продукции;

• качества предоставляемых услуг в соответствии с уровнем развития нау­ки, техники и технологий;

• единства измерений.

Согласно ISOHEC GUIDE 2:1996 (ИСО/МЭК Руководство 2:1996), дея­тельность по стандартизации должна быть направлена на достижение опти­мальной степени упорядочения в определенной области посредством уста­новления положений для всеобщего и многократного использования в отно­шении реально существующих или потенциальных задач. Это означает, что все процессы (технологии) реставрации зубов должны быть в максимальной степени универсальными, а эффективность их клинического применения должна быть доказана.

Для разработки алгоритмов нами также были проанализированы и ис­пользованы следующие нормативно-правовые акты, регламентирующие дан­ный вид деятельности:

• «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»;

• «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

• «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболева­ния, вызываемого вирусом иммунодефицита человека»;

• «О лекарственных средствах»;

• «О защите прав потребителей»;

• «О стандартизации»;

• «О сертификации продукции и услуг»;

• «Об обеспечении единства измерений»;

• «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Россий­ской Федерации»;

• «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении» (решение коллегий Министерства здравоохранения Российской Федерации, Госу­дарственного комитета Российской Федерации по стандартизации, метро­логии и сертификации, Совета исполнительных директоров территори­альных фондов обязательного медицинского страхования от 03.12.97 г. №143/6-11;

• «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении» (Приказ Минздрава России и Федерального фонда OMC от 19.01. 1998 г.» 12/2);

• «О введении классификатора «простые медицинские услуги» (Приказ Минздрава России от 22.12.98 г. №374);

• «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок апробации и опытного внедрения проектов нормативных документов системы стан­дартизации в здравоохранении» (Приказ Минздрава России от 31.07.2000 г. №300);

• «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок разработки, со­гласования, принятия, внедрения и ведения нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении» (Приказ Минздрава России от 31.07.2000 г. №302);

• «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения» (Приказ Минздрава России от 04.06.2001 г. №181).

Сам по себе стандарт не является обязательным для исполнения, а лишь содержат в себе рекомендуемый (минимально необходимый) объем требований, который должен выполнять каждый врач-стоматолог. Мини­мальным уровнем требований являются технологии, которые могут выпол­няться не только в одной организации, но и в большинстве стоматологиче­ских учреждений. Этим достигается универсальность предлагаемых в иссле­довании методических подходов.

При разработке алгоритомов нами использовались следующие принци­пы:

• согласия (консенсу альности) — взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации;

• значимости — социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практическом здра­воохранении;

• актуальности — соответствие современным достижениям стоматологии;

• комплексности - согласование предъявляемых к объектам стандартиза­ции требований между собой;

• проверяемости — обеспечение возможности контроля заданных в норма­тивных документах требований объективным методам.

Следует отметить, что процессы стандартизации преимущественно про­исходят в сфере оказания медицинской помощи населению на базе государ­ственных медицинских учреждений, что о бус ловлено функционированием системы обязательного медицинского страхования.

Коммерческие медицинские организации, к которым, в большинстве своем относятся структуры, оказывающие стоматологические услуги, в своей работе ограничиваются лишь соблюдением требований действующего зако­нодательства в области медицины.

Однако стандартизация занимает особое место при проведении работ по оценке и управлению качеством стоматологического лечения, так как дает возможность разработать и внедрить методики, позволяющие не только ка­чественно, но и количественно определять уровень качества оказываемых услуг. В целях реализации Программы работ по созданию и развитию систе­мы стандартизации в здравоохранении М3 РФ введен в действие отраслевой стандарт «Протоколы ведения больных. Общие требования» (Приказ M РФ от 03.08.1999 №303). Этим приказом регламентирована организация работ по разработке протоколов ведения больных в соответствии с требованиями OCT ПВБ №91500.09.001-1999 на федеральном уровне.

Следует учесть, что по большинству заболеваний и медицинских специ­альностей стандарты (протоколы ведения больных) до настоящего времени не разработаны и не утверждены на федеральном уровне.

Данная проблема не является исключением для стоматологии, особенно в части проведения эстетической реставрации зубов. C каждым годом паци­енты предъявляют к стоматологии все более высокие требования. Особое внимание уделяется косметическим свойствам пломб, поэтому актуальность эстетической реставрации приобретает все большее значение. Разработка ал­горитмов для врачей-стоматологов является решением задачи соблюдения технологии эстетической реставрации разрушенных зубов.

Ниже представлен общий традиционный алгоритм прямой эстетиче­ской реставрации зубов с использованием композиционных материалов, ко­торого придерживается большинство врачей в настоящее время:

1. Подготовка пациента (объяснение необходимости и плана лечения).

2. Подготовка инструментария (кофердама, матриц, клиньев, ретракцион­ных нитей).

3. Подготовка пломбировочного материала.

4. Анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).

5. Гигиеническая обработка зуба (очистка поверхности от налета и отложе­ний).

6. Определение цвета.

7. Изоляция зуба от влаги (наложение коффердама или роббердама).

S. Формирование полости:

8. !.Раскрытие кариозной полости.

8.2 .Некрэктомия.

8.3. Удаление нависающих краев и не имеющей дентинной поддержки эмали, скашивание или сглаживание краев эмали (формирование фальца).

9. Проверка окклюзионных взаимоотношений зубных рядов с помощью ар­тикуляционной бумаги или аппарата «Т-Scan».

10. Выбор техники реставрации.

11. Установка вспомогательных приспособлений (матриц, клиньев, ретрак­ционных нитей и т.д.).

12. Травление тканей зуба, промывка, подсушивание.

13. Внесение адгезивной системы.

14. Послойное внесение реставрационного материала, освещение полимери- зационной лампой, формирование анатомической формы коронки зуба. Соблюдение контуров перехода - шейка, экватор, край коронки зуба; центр коронки зуба, боковые поверхности; воспроизведение мамелон и зон прозрачности, имитация трещин, окрашивание фиссур; для централь­ных зубов - эффект «хамелеона».

15. Проверка прикуса с помощью артикуляционной бумаги.

16. Пришлифовка, полировка.

17. Нанесение постбондинга.

18. Оценка удовлетворенности пациента, рекомендации пациенту.

Однако данный алгоритм не учитывает ряд моментов:

1) различия в материалах,

2) различия в способах нанесения композита,

3) условия, в которых происходит реставрация.

Кроме того, каждая технология требует разработки стандартных реко­мендаций по уходу за восстановленными зубами. Соответственно, практиче­скому здравоохранению должны быть предложены алгоритмы на допущен­ные к применению технологии реставрации и доказавшие свою эффектив­ность.

Алгоритмизация в данном случае решает задачу гарантии соблюдения выбранной врачом технологии проведения эстетической реставрации. В за­висимости от применяемых материалов и способов формирования ретенци­онных элементов в препарированной полости. Это в свою очередь должно способствовать гарантии качественного выполнения работ и достижению максимального эстетического и функционального эффекта.

Ниже (рис. 2-4) приведены варианты разработанных нами алгоритмов прямой эстетической реставрации зубов с учетом локализации кариозной по­лости, техники внесения реставрационного материала и его поколения.

В рамках настоящего научного исследования впервые разработаны, опи­саны по технологии «флоу-чарт» и апробированы алгоритмы прямой эстети­ческой реставрации зубов. Применение алгоритмов позволяет опираться на них как на методические пособия при осуществлении всех технологических операций и оценке качества проведенной реставрации.

Кроме того, в исследовании учитывалась возможность использования альтернативных технологий, не редко приводящих к одинаковому результа­ту. Тем более что выбор той или иной технологии лечения может быть обу­словлен не только индивидуальными особенностями пациента, но и конкрет­ными условиями оказания стоматологической помощи, в частности матери­ально-технической оснащенностью и кадровой обеспеченностью (профес­сиональной компетентностью врача-стоматолога) данной организации.

Рис. 2. Блок-схема «Реставрация боковой группы витальных зубов (I, II класс по Блэку) композиционными материалами светового отверждения»

Рис. 2. Блок-схема «Реставрация боковой группы зубов (I, II класс по Блэку) компо­зиционными материалами светового отверждения (продолжение)

Рис. 2. Блок-схема «Реставрация боковой группы зубов (I, II класс по Блэку) компо­зиционными материалами светового отверждения (продолжение)

По существу разработанные алгоритмы прямой эстетической реставра­ции зубов являются эмпирическими стандартами, основанными на опыте, полученном в «типичных» ситуациях. Как отмечает О.П.Щепин и соавт. (2002), именно данный вид стандартов на современном этапе является наи­более перспективным, так как:

• их разработка осуществляется на фактических данных;

• они устанавливаются для учреждений, не имеющих существенных разли­чий, и, следовательно, могут быть сопоставимыми;

• все установленные средние показатели, в случае невыполнения стандар­тов, могут быть использованы как индикаторы качества медицинской по­мощи и для сопоставления отдельных исполнителей, групп исполнителей.

Рис. 3. Блок-схема «Реставрация зубов (III, IY класс по Блэку) сэндвич - техникой»

Рис. 3. Блок-схема «Реставрация зубов (III, IY класс по Блэку) сэндвич - техникой» (продолжение)

Рис. 3. Блок-схема «Реставрация зубов (III, IY класс по Блэку) сэндвич - техникой» (продолжение)

Рис. 4. Блок-схема «Коррекция формы и цвета зуба. Фронтальная группа зубов. III, IY поколение адгезивных систем»

На основании отбора литературных сведений, метода контент-анализа нормативных документов (приведено выше) в настоящем исследовании оце­нивались и учитывались требования, содержащиеся в ряде нормативных до­

кументов Министерства здравоохранения РФ, относящиеся к проблемам стандартизации в здравоохранении, контролю качества медицинских услуг и к их классификации.

Также при разработке алгоритмов использовался классификатор про­стых и сложных стоматологических услуг. Алгоритм определяет требования к технологии выполнения медицинской, в данном случае стоматологической, услуги.

Как указывалось выше, отбор методов диагностики и лечения конкрет­ного заболевания базировался на принципах «доказательной медицины», при этом источниками информации являлись данные об официально разрешен­ных к применению в России медицинских технологиях, данные литературы. Согласно принятой врачебной практике выбора медицинских технологий среди официально разрешенных технологий выделялись:

• технологии, включенные в реестр Министерства здравоохранения РФ,

• данные учебников и учебных пособий, рекомендованных Учебно­методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому об­разованию вузов России,

• данные диссертационных исследований, утвержденных ВАК России.

Разработанные в исследовании алгоритмы на практике позволяют ре­шать 3 принципиальные задачи:

• установление единых (минимально необходимых) требований к порядку проведения прямой эстетической реставрации зубов;

• экспертиза объема и качества стоматологических услуг, оказываемых па­циенту в медицинской организации в конкретных организационно­технических условиях и на территории;

• использование «эталонных» требований для проведения экспертизы каче­ства прямой эстетической реставрации зубов.