Общие принципы реставрации жевательных зубов

К общим принципам реставрации жевательных зубов относятся: сохране­ние и восстановление стабильных контактов в центральной окклюзии; вы­равнивание окклюзионной плоскости с учётом влияния передних и задних детерминант и принципов установки рабочих моделей в артикулятор.

По мнению G. R. Zuckerman, фронтальная направляющая и наклон мыщелкового пути влияют на морфологию окклюзионных поверхностей жевательных зубов и реставраций.

C точки зрения окклюзии реконструкция жевательных зубов, прежде всего, предназначена для восстановления стабильности окклюзии в дис­тальных отделах. Для достижения этой задачи необходимы крутые бугорки и выраженные гребни и фиссуры, обеспечивающие контакты в центральной окклюзии, а также размыкание при протрузионном и боковых движениях нижней челюсти. Способность размыкать жевательные зубы зависит от адекватной крутизны фронтальной направляющей и правильного располо­жения бугорков антагонистов, которые не должны контактировать и созда­вать препятствия при описанных движениях нижней челюсти [168].

При наличии у пациента крутой фронтальной направляющей можно создать крутые бугорки и в то же время сохранить возможность их размы­кания. Чем более пологая фронтальная направляющая, тем большее влия­

ние оказывает мыщелковый путь. При использовании полностью регули­руемого артикулятора, который более точно воспроизводит движения ниж­ней челюсти, можно создать бугорки с учетом направления движений и обеспечить их своевременное размыкание [49].

Стабильные контакты в центральной окклюзии в области жевательных реставраций могут быть получены двумя способами [168]:

а) каждый опорный бугорок оставляет три маленькие контактные точки с антагонистом. Такие точки удерживают бугорок над ямкой и предотвра­щают контакт кончика бугорка. Подобную, наиболее стабильную окклюзи­онную схему называют треногой. Технически создать такие контакты край­не сложно, поэтому их используют при реставрации обоих антагонистов.

б) второй способ заключается в создании контакта между кончиком бу­горка и ямкой. Такой упрощенный подход целесообразно использовать при изготовлении реставраций, контактирующих с естественными зубами.

Одна из целей протезирования жевательных зубов заключается в вы­равнивании окклюзионной плоскости. Это позволяет снизить вероятность возникновения препятствий в области жевательных зубов [248]. Крутая кривая Шпее, зубоальвеолярное выдвижение при отсутствии антагонистов и наклоненные моляры приводят к возникновению препятствий при боко­вых и протрузионном движениях. Указанные особенности необходимо вы­являть в ходе диагностических мероприятий и корректировать перед изго­товлением реставраций. Локализованное зубоальвеолярное выдвижение зу­бов, контактирующих с заниженными реставрациями зубов-антагонистов, необходимо корректировать посредством пришлифовывания до замены реставраций. Такая коррекция не должна приводить к созданию плоского небного бугорка, необходимо снижать его высоту с сохранением исходной формы [252].

Рабочие модели устанавливают в артикулятор иначе, чем диагностиче­ские. Межокклюзионные соотношения регистрируют, исходя из предпола­гаемого вертикального расстояния окклюзии, причем любые непрепариро- ванные зубы должны конактировать в центральной окклюзии. Перед препа­рированием необходимо выполнить избирательное пришлифовывание для создания нового положения центральной окклюзии [162]. Регистрация ме­жокклюзионного соотношения требуется только при отсутствии подходя­щих непрепарированных жевательных зубов для правильной установки мо­делей в артикулятор. Регистрация межокклюзионного соотношения служит в основном ключом для правильной фиксации моделей [49].

Реорганизация окклюзии пациента и создание новой и стабильной цен­тральной окклюзии требуют высокой квалификации и больших навыков, чем использование конформативного подхода при создании реставраций с сохранением имеющейся межокклюзионной высоты.

Основополагающее значение препарирования обусловлено тем, что это мероприятие осуществляется в самом начале процесса изготовления рес­таврации, а также тем, что в большинстве случаев после завершения про­цесса препарирования изменить уже ничего нельзя [22]. Если процесс изго­товления слепка, как и любой другой рабочий этап, после изготовления ра­бочей модели, за исключением фиксации реставрации, при необходимости можно повторить, то восстановить твердые ткани зуба, удаленные в резуль­тате препарирования, абсолютно невозможно [252].

Для создания оптимальной ретенции и резистентности препарирован­ная часть зуба должна быть максимально высокой с минимальным сужени­ем [122]. Кроме того, для обеспечения достаточной и равномерной толщины реставрационного материала и во избежание создания чрезвычайно массив­ных реставраций, поверхность препарированной культи должна отображать

контуры предполагаемой реставрации. Функциональный бугорок должен быть препарирован со скосом на внешней стороне бугорка.

Препарирование без соблюдения указанных выше принципов может вес­ти к возникновению ряда проблем [72,182]. В таком случае для обеспечения достаточной высоты приходится проводить недостаточное препарирование в области центральной фиссуры и по периметру окклюзионной поверхности. В конечном итоге это приводит к недостаточной прочности и неудовлетвори­тельному косметическому результату, а также к созданию чрезмерно выпук­лого щечного и язычного контуров реставрации при недостаточном препари­ровании в указанных участках. В то же время адекватное препарирование приведет к созданию чрезмерно короткой культи с выраженным сужением Р9].

Упростить препарирование и задать необходимую глубину препариро­вания можно с помощью специальных боров известного диаметра [182]. Одна­ко такие боры удобны только при изготовлении реставраций, форма которых очень близка к форме препарируемого зуба.

C точки зрения формирования структуры окклюзионной поверхности, необходимо обращать особое внимание на два фактора: на степень умень­шения диаметра поперечного сечения бугорков от их экватора до верхушки и на величину глубины бугорок-ямка.

Формирование скатов имеет особенное значение с точки зрения обес­печения оптимального бугорково-фиссурного контакта зубов-антагонистов [168].

Под величиной глубины бугорок-ямка понимают расстояние от верхней точки линии или поверхности соединения 2 или 3 бугорков, соответственно, до самой глубокой точки краевой ямки. Достаточная глубина бугорково­фиссурного контакта зубов-антагонистов является основным условием для четкого смыкания челюстей в анатомически верном положении.

Исходя из вышесказанного, можно заключить, что окклюзионной гар­

монии при восстановлении разрушенной коронки жевательных зубов гораз­до легче добиться с использованием современных непрямых техник рестав­рации и высокоинформативных диагностических методов исследования.

1.5.